2000-22 poststationäre nachsorge bei querschnittgelähmten: ausgewählte internistische aspekte (follow-up care of para-/tetraplegics: selected aspects in internal medicine)

Fortbildung
Poststationäre Nachsorge
bei Querschnittgelähmten:
ausgewählte internistische Aspekte
Follow-up care of para-/tetraplegics: dysreflexia, urinary tract infections, kidney selected aspects in internal medicine stones, renal and hepatic insufficiency, gall-stones, constipation and ileus, as well as decu- In-hospital rehabilitation of para-/tetraplegic bitus, osteoporosis and so on. Chronic severe patients is followed by the family doctor’s long- pain and spasm also require optimum therapy, term surveillance supported by annual check- in view of their potential to reduce quality of ups in the rehabilitation clinic. The family doc- tor bears a heavy burden of responsibility. Loss This article provides an overview of several rel- of sensation may cover a wide range of com- evant problems in internal medicine involving plications. Most of these functional disorders diagnosis, therapy and long-tem surveillance of are the consequence of reduced physical activ- ity and a disturbed autonomic nervous system.
Keywords: paraplegia; tetraplegia; spinal cord There is a significantly high incidence of pul- injury; rehabilitation; pulmonary; coronary; monary infection, in particular pneumonia and autonomic dysreflexia; pain; quality of life atelectasis, coronary heart disease, autonomic Zusammenfassung
Harnwegsinfekte, Nierensteine, Nieren- und gelähmten in der Klinik folgt die poststationäre Leberinsuffizienz, Gallensteine, Obstipation lebenslängliche Betreuung durch den Haus- und Ileus, ferner Decubiti, Osteoporose usw.
arzt, in der Regel begleitet durch Kontroll- Daneben sollen auch die invalidisierenden untersuchungen in unserer Poliklinik einmal Schmerzen und die Spastizität optimal thera- piert werden. Sie können die Lebensqualität Die Verantwortung des Hausarztes ist gross. Es und die Arbeitsfähigkeit stark einschränken.
lauern viele Komplikationen, die durch die feh- Diese Arbeit gibt einen Überblick über einige lende Sensibilität larviert sind. Viele dieser relevante internistische Schwerpunkte in Dia- Funktionsstörungen beruhen überwiegend auf gnostik und Therapie bei Querschnittgelähm- der verminderten körperlichen Aktivität und dem gestörten autonomen Nervensystem. Sig- Keywords: Paraplegie; Tetraplegie; Rücken- nifikant gehäuft sind pulmonale Affektionen, markverletzung; Rehabilitation; pulmonal; speziell Pneumonien und Atelektasen, koro- koronar; autonome Dysrefexie; Schmerzen; nare Herzkrankheit, autonome Dysreflexien, Korrespondenz:Dr. med. A. CavigelliSchweizerisches ParaplegikerzentrumUniversitätsklinik BalgristForchstrasse 340CH-8008 Zürich Fortbildung
Rückblick
Noch in den 60er Jahren galt die makabre Re- raplegikerzentren Zürich und Nottwil eröffnet gel, wonach ein Patient an den Folgen einer werden, wobei das Zentrum Zürich wiederum von Rossier aufgebaut wurde mit der Funktion Fraktur am 6. Tag und an einer HWS-7-Frak- einer Universitätsklinik und einem Lehrstuhl tur am 7. Tag verstarb [1]. Die Zielsetzungen für Paraplegiologie. Heute gelingt es, die Men- sind die gleichen geblieben. Die Therapien je- schen am Leben zu erhalten und in einem er- doch haben sich verändert, und die Prognose staunlichen Masse wieder einzugliedern [3].
hat sich stark verbessert [2]. 1964 wurde das Deshalb ist die poststationäre, lebenslange Nachbetreuung heute wesentlich wichtiger ge- durch den selbst querschnittgelähmten Arzt Rossier in Genf gegründet. Wenig später wurde Die Spastizität, die urologischen und die kar- ein zweites Zentrum in Basel eröffnet. Ein wei- diovaskulären Aspekte werden in separaten teres Vierteljahrhundert später konnten die Pa- Mortalität und Lebensqualität
Die Mortalität während den ersten 7 Jahren be- zahl möglicher sozialer Aktivitäten [10]. Auch trug zwischen 1973 und 1980 in den USA 13% C1–C4 Patienten bezeichnen ihre Lebens- [4]. Sie ist seither weiter deutlich gesunken [2].
qualität als gut, etwa 90% leben zuhause [7].
Im allgemeinen wird die Lebensqualität trotz der Behinderung als gut bezeichnet [5–7], wo- Standes der Medizin ist die eine Sache, die den bei sie im Verlauf des Lebens nicht abnimmt Fortschritt bringt. Die andere ist es, die spezi- [8]. Die Lebensqualität ist nicht signifikant fischen Probleme bei Querschnittgelähmten zuvon der Lähmungshöhe abhängig [9]. Sie ist kennen, prophylaktisch vorzugehen und gege- assoziiert mit dem Ausbildungsniveau, dem Pulmonale Schwerpunkte
Die Gefahr des Auftretens von Störungen re- spasmen, Lungenabszesse, pleurale Affektio- spiratorischer Funktionen spielt besonders in der Frühphase eine entscheidende prognosti- bolien, Tracheitiden, obere Atemwegsinfekte sche Rolle. Besonders die respiratorische In- suffizienz beeinflusst die Mortalität [11].
In der chronischen Phase ist die Inzidenz der Bei Läsionen oberhalb C3 kommt es zum Ver- Atelektasen und Pneumonien sowohl bei Para- lust der Zwerchfellinnervation. Bei einer Lä- plegikern als auch bei Tetraplegikern signifi- sion C3–C5 wird die Zwerchfellinnervation kant erhöht und nimmt im Alter zu [13, 14].
mit Hauptniveau C4 direkt betroffen. Die Pa- Dies kann wahrscheinlich auf die Tendenz der tienten sind ebenfalls beatmet. Zu beachten ist vermehrten Sekretion sowie der verminderten auch der Funktionsausfall der abdominalen Auswurfmöglichkeit zurückgeführt werden und interkostalen Muskulatur, bedingt durch eine reduzierte Verstrebungsfunktion (para-doxe Thorax- und Atemexkursion). Eine ge-schädigte Funktion der Beckenbodenmusku- Lungenfunktionsprüfung
latur mit signifikanter Reduktion der respira-torischen Parameter findet man bereits bei duktion der funktionellen Residualkapazität(FRC), der forcierten Vitalkapazität (FVC), desin- und exspiratorischen Spitzenflusses (PEF, Komplikationen
PIF), des mittleren inspiratorischen Flusses, der Reservekapazität, des Hustenstosses, des In der Frühphase treten gehäuft auf: Adult re- Atemzugvolumens (VT) und eine Erhöhung der spiratory distress syndrome (ARDS), Aspira- tionen, Atelektasen, Bronchitiden, Broncho- Störungen können Hypoxie, Hyperkapnie und Fortbildung
Sekretretention bewirken. Die Lungenfunktion nen die respiratorischen Symptome deutlich re- zeigt daher primär eine Restriktion, häufig zu- duzieren [16]. Wichtig sind auch die konse- quente Mobilisation, intensive Physiotherapie, Atelektasen können beispielsweise bei feh- Muskeltraining und die nicht-invasiven atem- lender Sensibilität asymptomatisch auftreten, unterstützenden Massnahmen [11]. Speziell jedoch in der Lungenfunktion sind sie eher kann die respiratorischen Infektionen und an-dere pulmonale Komplikationen vermindern,wobei der Rückgang der Restriktion in der Pragmatische Therapie
Lungenfunktionsprüfung beobachtet werdenkann [17]. Benzodiazepine werden bei quer- Die gründliche und regelmässige internistische schnittgelähmten Patienten als Antispastika Untersuchung erlaubt das frühzeitige Erfassen eingesetzt, sollten jedoch hinterfragt werden von Komplikationen trotz fehlender Sensibi- [18], auch aus pulmonaler Sicht. Auch andere lität. Die frühzeitige Diagnostik und Therapie Medikamente wie z.B. Morphin sind sehr vor- helfen, die Komplikationen zu vermindern.
sichtig einzusetzen [19]. Bei querschnitt- Ferner sollen alle empfohlenen Impfungen re- gelähmten Patienten muss auch an die neuro- gelmässig durchgeführt werden. Differential- gene Darmfunktionsstörung als relative Kon- diagnostisch muss auch an das Schlafapnoe- traindikation gedacht werden. Eine antibio- tische Therapie erfolgt gemäss Resistenzlage.
obigen Befunden gehäuft anzunehmen ist.
Atropin 0,3–0,6 mg s.c./i.m. wird eingesetzt bei Gute Sitzhaltung und Rollstuhl-Anpassung so- Bradykardien durch vagale Reizung, eventuell wie Inhalationen gemäss Lungenfunktion kön- Gastrointestinale Schwerpunkte
Die gastrointestinale Symptomatik unterschei- Diät, verbunden mit sportlichen Aktivitäten, det sich bei Querschnittgelähmten grundle- ansonsten leiden sie an Obstipation. Es droht gend von den Nichtgelähmten [20]. Mit dieser die Gefahr eines Ileus, besonders wenn unge- Störung muss sich der Querschnittgelähmte le- achtet obstipierende Medikamente eingesetzt benslang auseinandersetzen. Das linksseitige werden. Als Komplikationen treten autonome und das rekto-sigmoidale Kolon zeigen eine Dysreflexien (paroxysmale Tachykardie mit deutlich verlangsamte Transitzeit [21], wahr- Bradykardie), Divertikulose, Divertikulitis, scheinlich ist jedoch das ganze Kolon mitbe- Hämorrhoiden, Analfissuren sowie eine ver- troffen [22]. Gelegentlich sind prokinetische Medikamente indiziert [22, 23].
Frühzeitig diagnostiziert und therapiert kanndie Morbidität und die Mortalität vermindert Prophylaxe und Therapie
werden [24]. Trotzdem hat jeder vierte Patientschwerwiegende chronische gastrointestinale Beschwerden [20]. Bei älteren Patienten liegt und Rektumfunktionsstörung kann verbessert die Prozentzahl noch deutlich höher [25]. Dies oder behoben werden durch Laxativa, die eine kann die täglichen Aktivitäten reduzieren [26].
Die Lähmung des sakralen Parasympathikus wirksame Substanzen wie Sorbit, Mannit oder führt zu einer Atonie des Mastdarms und des Laktulose werden z.B. eingesetzt, wenn der Rektums. Bei einer Lähmung oberhalb des Sa- Feigensirup oder reichlich Bewegung nicht aus- reichen. Ebenfalls bewährt hat sich das isoos- Darmfunktion wieder in Gang, die Regelung erfolgt über die spinale Ebene. Die Dehnung (Transipeg®), bei dem gemäss unseren Erfah- des Mastdarms führt zur Relaxation des äus- Blähungen auftreten. Die Dosis richtet sichnach dem klinischen Bild und kann deutlichhöher sein als bei Gehfähigen. Füll- und Quell- Obstipation
stoffe sind ebenfalls möglich, wenn die vorge-gebene Trinkmenge eingehalten werden kann Die meisten Patienten benötigen eine medika- (Katheterismus). Darmirritierende Substanzen mentöse Therapie oder eine entsprechende wie Rizinusöl oder Diphenylmethanderivate Fortbildung
verwenden wir nicht, da sie eher für den kurz- Akutes Abdomen
zeitigen Gebrauch gedacht sind. Daneben müs-sen auch Änderungen wie Bettruhe, neue Me- Als sekundäre Zeichen können auftreten: au- dikamente z.B. Opiate, Codein, Antazida (be- tonome Dysreflexie, Berührungsschmerzen der sonders mit Magnesium und Kalzium), Anti- Schultern, Zunahme der Spastizität, Übelkeit, depressiva, Anticholinergika, Sedativa und eventuell Erbrechen [24], Druckdolenz nur teilweise auch Eisen vorher bedacht werden. bei inkomplett gelähmten Patienten. Das an- Therapeutisch soll die Ursache behoben wer- gespannte und geblähte Abdomen sowie Fie- den, bei einem Subileus nach den üblichen Ab- berschübe zwingen zur notfallmässigen Ab- führmassnahmen Versuch mit 3 ҂ 0,5 mg Pro- klärung. Eine Appendizitis z.B. hat bei 4% ei- nen letalen Ausgang, führt bei 12% zu einer mentösen Auslösung des Stuhlganges werden Hemikolektomie rechts, und 23% haben post- am häufigsten rektale Suppositorien (Bisaco- dyl®) verwendet [27]. Daneben kann die ein- stisch das CT als bildgebendes Verfahren be- geübte Abdominalmassage oder die Rektal- vorzugt wird [28]. Gehäuft sind Cholezystitis, massage ebenfalls eine Lösung darstellen, gele- Cholangitis, Pankreatitis (autonomes Nerven- gentlich jedoch ist die manuelle Ausräumung system) [29, 30], Leberfunktionsstörungen notwendig [24]. Besteht nach optimaler Ein- (Medikamente), Harnwegsinfekte und Nieren- stellung durch die obigen Therapiemassnah- funktionsstörungen [31], Nephrolithiasis [13], men eine Inkontinenz, sollte nach Ausschluss Abszedierungen usw. Bildgebende diagnosti- einer pseudomembranösen Kolitis ein Spezia- sche Verfahren müssen bereits bei Verdacht herangezogen werden, ansonsten kann es zusehr schwerwiegenden Komplikationen kom-men. Thromboembolische Komplikationen
Klinisch ist die tiefe Venenthrombose (TVT) Prophylaxe in der Frühphase
meist asymptomatisch, je nach Läsionshöheauch die Lungenembolie. Die TVT bzw. die Initial Kompressionsstrümpfe (Klasse II). Von Lungenembolie stellt auch heute noch beson- grosser Wichtigkeit ist die frühzeitige Mobili- ders initial eine Hauptursache der Mortalität sation. Niedermolekulare Heparine sind in ih- dar [32–34]. Im akuten Stadium beträgt die rer Wirksamkeit als Prophylaxe anerkannt [32, Inzidenz der TVT über 10%, nach 6–12 Mo- 37], auch bei Querschnittgelähmten [33, 35, naten nimmt sie trotz Sistieren der Therapie 38]. Sie vermindern die Inzidenz von Venen- thrombosen, verändern die Mortalität wahr-scheinlich jedoch nicht [13, 32]. Niedermole-kulare Heparine werden auch bei nicht Quer- Diagnostik
schnittgelähmten zur Therapie der TVT ver-wendet [39]. Die Hospitalisationstage bei Nebst der Symptomatik (anfänglich täglich rückenmarkverletzten Patienten haben abge- Beinumfangprotokoll) wird bei Verdacht der nommen, weil sich die Möglichkeiten der pro- Ultraschall und die Bestimmung der D-Dimere phylaktischen Bekämpfung der sekundären eingesetzt [36], so dass nur selten Phlebo- Komplikationen deutlich verbessert haben, auch bei der TVT und der Lungenembolie [40].
Langfristig führen wir bei den Patienten keineThromboseprophylaxe durch [41], sofernkeine positive Anamnese vorliegt. Bei Patien-ten mit zusätzlichen Risikofaktoren ist dieAntikoagulation indiziert. Bei allen übrigenverwenden wir niedermolekulares Heparin. Fortbildung
Druckulzera
Das Auftreten von Druckulzera gehört zu den mindern die Beurteilbarkeit besonders für häufigsten Komplikationen wegen verminder- den Patienten. Bei gesicherter Osteomyelitis ter Sensibilität, fehlender Bewegungsfähigkeit ist eine resistenzgerechte systemische anti- und schlechter Durchblutung [13]. Die typi- schen Lokalisationen der Druckulzera sind: – Differentialdiagnostisch muss auch an den Malleolen, Fersen, Trochanter maior, Sitzbein, Sacrum usw. Auch bei Querschnittgelähmten – Luftundurchlässige Folien bilden eine bewährt sich das Grundprinzip der Nass-The- feuchte Kammer und fördern so das bakte- rapie mit Ringerlösung von Seiler und Stähelin ausgezeichnet [42–45]. Leider liegen keineguten Vergleichsstudien mit Ringerlösung vor.
Risikofaktoren erkennen und behandeln Hydrogel (Hydrosorb®) zeigt ebenfalls gute Immobilität bzw. ungenügende Mobilisation, Resultate, es wurden keine Vergleiche mit Rin- gerlösung durchgeführt [55]. Diese und ähn- (Hypalbuminämie, Anämie, Leukopenie usw.), liche Produkte sind geeignet, wenn es dem Pa- Diabetes mellitus, periphere vaskuläre Erkran- tienten nicht möglich ist, eine konsequente kungen [46–48] usw. sind Risikofaktoren, die Druckentlastung durchzuführen, da sie einen optimal therapiert werden müssen. Speziell ge- fährdet sind Patienten mit einer komplettenLähmung [13]. – Ohne Druckentlastung kann ein Dekubitus Nutritive Defizite erkennen und behandeln nicht abheilen. Bei Ulzera an den Malleolen Bei schlecht abheilenden Ulzera müssen auch oder an den Fersen gilt das Schuhverbot. Er- der Eiweiss-, Eisen-, Zink-, Selen-, Vitamin B1-, laubt sind nur Pantoffeln, die eine absolute B6-, B12- und der Vitamin-D-Mangel therapiert Druckentlastung garantieren. Man muss be- denken, dass die Patienten keinerlei Schmer-zen empfinden können. Superweiche Ma- tratzen, Luftmatratzen oder Antidekubitus- – Dekubitus I (Rötung ohne Hautdefekt): Fett- gaze auflegen, z.B. Jalonet® oder Adaptic®.
mit einem guten Kissen (z.B. Roho-Luft-Kis- sen) können notwendig sein. Bei Bettruhe – Dekubitus II (subfaszial): Nassbehandlung hat sich die 30-Grad-Schräglage durchge- (z.B. Laminat®), zweimal täglich Verband- – Geringe Nekrose durch Nass-Therapie ablö- sen, mässige Nekrose zweimal täglich enzy- – Dekubitus III (Muskeln und Sehnen): The- matisch behandeln mit Clostridiopeptidase A (z.B. Iruxol mono®), viel Nekrose chirur- – Dekubitus IV (offen, mit Osteomyelitis): In gisch abtragen. Zwischen den chirurgischen der Regel wird chirurgisch débridiert und Débridements enzymatische Lokaltherapie.
saniert [49]. Systemische antibiotische The- Ebenfalls geeignet sind Präparate mit Kolla- genase, Fibrinolysin, Streptokinase usw.
Wenn die Tupfer austrocknen, sterben die Fi- – Ulzera mit einem weissen Rand deuten auf brozyten ab und werden beim Verbandwechsel eine Ischämie hin. Die Druckentlastung ist wurde, sollten keine zytotoxischen Substanzen – Bei Ulzera, die überwärmt, gerötet und an- geschwollen sind, besteht ein dringender In- Lösungen und keine Desinfektionsmittel wie fektverdacht, welcher nur systemisch thera- Jod, Brom oder Farbstoffe usw. mehr einset- pierbar ist. Farbige Desinfektionsmittel ver- Osteoporose
Risikofaktoren für eine D-Hypovitaminose gretol, Phenytoin und Rifampicin sowie (7.) sind (1.) Bewegungsmangel, (2.) einseitige Ernährung, (3.) ungenügende Sonnenexposi- tion (Inpatients), (4.) Sonnenblocker, (5.) Ma- gel [51], ungenügende Sonnenexposition [50] Fortbildung
fere Werte als an den oberen Extremitäten, kommen bei Querschnittgelähmten häufig vor, auch Leber- und Nierenerkrankungen könnengehäuft sein [31]. Chronisch rückenmarkver-letzte Patienten haben daher eine vermehrte Therapie
Osteopenie sowie eine Zunahme der Frakturender langen Knochen [53]. Der Knochenabbau An erster Stelle steht die körperliche Aktivität beginnt unmittelbar nach dem Unfall. Ent- [51, 57]. Es gilt auch, die Risikofaktoren dem scheidend ist die Zeit seit dem Ereignis, nicht Patienten zu übermitteln bzw. sie zu vermei- das Alter [53]. Pathophysiologisch ist das 25- den. Prophylaktisch setzen wir Calcii carbonas Hydroxyvitamin-D erniedrigt und das Para- in Kombination mit Cholecalciferol ein [50] thormon erhöht. Wahrscheinlich handelt es (z.B. Calcimagon-D3 [enthält 500 mg Kalzium sich um einen sekundären Hyperparathyreoi- und 10 µg, entspricht 400 I.E. Vitamin D3]), dismus [53]. Unter Therapie mit Bisphospho- jedoch nicht routinemässig, daher nur bei nat konnte bei paraplegischen Patienten histo- positiver Anamnese bzw. gemäss Diagnostik.
chemisch eine Abnahme der Osteoklasten [54] Wahrscheinlich spielen aber auch Zink, Ma- gnesium, Kalium, Ballaststoffe und Vitamin Ceine Rolle. Östrogene: Übliche Kontraindi-kationen bzw. keine speziellen Kontraindika- Diagnostik
tionen bei rückenmarkverletzten Patienten.
Östrogen-Modulatoren scheinen für postme- nopausale Frauen eine gute Alternative zu sein, niedrigt), des Parathormons (erhöht) und des jedoch liegen noch keine Arbeiten bei Quer- ionisierten Kalziums (erniedrigt) im Serum schnittgelähmten vor. Bisphosphonate könn- [50]. Bei Querschnittgelähmten, die bereits ten sich bei Querschnittgelähmten günstig viele Medikamente einnehmen müssen und die auswirken. Der sehr umständliche Einnahme- jung sind, sollte die Diagnose gesichert sein. Im modus ist bei bereits körperlich Behinderten kaum zumutbar, wenn sie z.B. einer Arbeit prolin ausgeschieden [51, 53]. Die Knochen- nachgehen. Die Spastizität vermindert die densitometrie (bone mineral density, RMD) zeigt an den unteren Extremitäten deutlich tie- Funktionseinschränkung durch Schmerzen
Bei Querschnittgelähmten kommen die neuro- durch die brennende, schneidende oder elek- genen Schmerzen sehr häufig vor und müssen exakt von den somatischen Schmerzen abge- – Der Grundschmerz ist konstant. Nicht wel- grenzt werden, da sich die Therapien deutlich lenförmig. Aufgepfropft sind schmerzhafte – Schmerzverlaufsblätter (z.B. Krebsliga) sind – Der neurogene Schmerz ist typischerweise eine absolute Notwendigkeit für die Über- sicht. Eine erfolgreiche Therapie gelingt sel- pästhesie, Hyperästhesie, Dysästhesie, Hy- – Häufig ist eine Kombination von trizykli- – Der Patient mit neurogenem Schmerz spricht nur geringfügig auf Analgetika an. Die Ver- – Wie bekannt ist, hat die Depression einen Suchtgefahr und der relativen Kontraindika- Einfluss auf die Schmerzen [58]. Da sie je- tion bei neurogener Darmfunktionsstörung doch gelegentlich laviert ist, verwenden wir diagnostisch hilfreiche Fragebögen (z.B. die – Neurogene Schmerzen sind unterhalb oder – Der neurogene Schmerz ist charakterisiert Fortbildung
– Siehe auch Schmerztherapie gem. Krebsliga. gelähmten, wobei gemäss unserer Erfahrung– Beachtung der Nebenwirkungen, insbeson- dere der Obstipation bei neurogener Darm- Medikamenten gehört, abgesehen von einigen Non-Respondern. Gabapentin wirkt deutlich antidepressiv besonders in höheren Dosierun- gen (bis 1800 mg tgl.) [61]. Es kann zusätzlich – Siehe auch Schmerztherapie gemäss Krebs- dosisabhängig die Spastizität bei Querschnitt- liga. Die nachstehenden Medikamente müs- gelähmten reduzieren [64]. Eingesetzt werden 600, 900, 1200 und 1800 mg pro Tag ohne Pla- – Antikonvulsiva: Gabapentin [52, 60, 61] teau-Effekt [65]. Die Verträglichkeit scheint (Neurontin®) 3–4 ҂ 300 mg p.o. tgl., bei sehr gut zu sein [65], bzw. eine Überdosis zeigt Verträglichkeit auch deutlich höher [60].
nur geringe Nebenwirkungen [66]. Neurogene Valproat (Depakine®) 3–4 ҂ 300 mg p.o. tgl.
Schmerzen zeigen (bei Diabetikern) die nach- stehende Reihenfolge des Ansprechens: (1.) tri- zepin), Carbamazepin [52] (Tegretol®) 3–4 zyklische Antidepressiva, (2.) Dextromethor- ҂ 200 mg p.o. tgl. Bei allen Antikonvulsiva phan, (3.) Carbamazepin, (4.) Tramadol, (5.)ist auch eine antidepressive Wirkung be- Gabapentin, (6.) selektive Serotonin-reuptake- Inhibitoren, (7.) Mexiletin [52]. Mexiletin [52] – Trizyklische Antidepressiva [52, 62, 63]: wurde früher auch gelegentlich recht erfolg- Clomipramin (Anafranil®) 3–4 ҂ 25 mg p.o.
reich als Therapie bei neurogenen Schmerzen tgl. (eher aktivierend), Amitriptylin (Saro- eingesetzt. Es ist jedoch auf dem schweizeri- ten®) 3 ҂ 50 mg p.o. tgl. (eher sedierend). Sie schen Markt nicht mehr erhältlich. Im wei- teren werden auch intrathekal Clonidin und auch einer Chronifizierung der sekundären Schmerzen und der Spastizität eingesetzt [67, – Neuroleptika: Hochpotent: Haloperidol (Haldol®) 3 ҂ 1 mg p.o. tgl. Niederpotent: Als nicht medikamentöse Therapie muss be- sonders die transkutane elektrische Nervensti- abends p.o. tgl., Pipamperon (Dipiperon®) mulation (TENS) erwähnt werden, die in Ein-3 ҂ 40 mg p.o. tgl.
zelfällen ebenfalls eine Erleichterung bringen – Dextromethorphan [52] (Pretuval®), 2–4 ҂ kann [69, 70]. Es sollte aber unbedingt ver- mieden werden, die Stimulationselektroden in Trizyklische Antidepressiva und Antikonvul- allodynischen Hautarealen zu befestigen, was siva zeigen wahrscheinlich die beste Wirkung die Schmerzen erheblich verschlimmern kann.
gegen neurogene Schmerzen bei Querschnitt- Reintegration und Selbständigkeit
Wie eingangs erwähnt ist die Lebensqualität durch die Pflege). Die physische Aktivität mag assoziiert mit dem Ausbildungsniveau, dem bei Behinderten eine entscheidende Rolle spie- len, speziell bei Tetraplegikern, bezogen auf die zahl möglicher sozialer Aktivitäten [10]. Dies- Lebensqualität [71]. Der Bartel-Index (100- bezüglich bemühen sich die Berufsberatung, Punkte-Skala) kann durch das Training bei Te- der Sozialdienst, die Ergotherapie sowie der traplegikern von 13,8 auf 46,1 und bei Para- Arzt von Anfang an. Die Berufsberatung, die plegikern von 37,7 auf 74,4 Punkte im Durch- Ergotherapie und der Sozialdienst beginnen schnitt angehoben werden. Die Studie bezieht möglichst bald nach dem Unfall mit dem Auf- sich auf 711 rückenmarkgeschädigte Patien- bau und der Realisierung einer neuen berufli- ten [72]. Im Rahmen der Physiotherapie wird chen Perspektive. Diverse Computersteuersy- versucht, dem Verletzten die Voraussetzungen steme können den Patienten unterstützen. Für für eine grösstmögliche Selbständigkeit und Querschnittgelähmte sind sie hervorragende körperliche Aktivität anzubieten bzw. anzu- Kommunikations-, Lern- und Arbeitsmittel.
Sie werden frühzeitig in der Rehabilitation ein- Konkret können der Rollstuhlsport, das Hand- fahrrad, Schwimmbäder, Hippotherapie usw.
Die Selbständigkeit zu fördern [14], gehört zu eingesetzt werden, während im Spital auch das den primären Zielen (durch Ergotherapie, Phy- Laufband [73] und der Gehroboter (Lokomat) siotherapie, initial auch durch Aktivierung und sowie das Motomed (Spezialfahrrad) zum Ein- Fortbildung
Tabelle 1
Die gestörten Funktionen erhalten oder verbessern.
Die Patienten möglichst sozial und beruflich reintegrieren durch den interdisziplinären Einsatz aller Teams.
Komplikationen vermeiden bzw. so früh als möglich behandeln.
Die zur Verfügung stehenden Wiederherstellungsbehandlungen optimal einsetzen.
Die Hausärzte durch Weiterbildungen unterstützen.
Lebenslängliche Nachbetreuung der Patienten im Sinne einer Unterstützung des Hausarztes.
Die Forschung zugunsten der Patienten vorantreiben.
satz kommen, ferner Tischtennis, Tanzen, Bo- sind die Hauptursachen für die Komplikatio- genschiessen, Leichtathletik und Mannschafts- nen bei querschnittgelähmten Patienten, dazu sport. Diese Sportarten können helfen, ge- sundheitsbeeinträchtigenden Bewegungsman- Die akuten Leiden bei neurogenen Funktions- störungen der inneren Organe sind sehr häu- Dazu gehört das Erlernen einer sicheren Sitz- fig. Bei Querschnittgelähmten muss diesbezüg- balance, Selbsttransfer vom Rollstuhl ins Bett lich eine optimale Prophylaxe durchgeführt und umgekehrt, die Beherrschung des Roll- werden. Die nur sehr schwer erkennbaren Sym- stuhls inkl. das selbständige Überwinden von ptome müssen frühzeitig wahrgenommen wer- den, auch mit der Unterstützung von minde- Der Verletzte lernt, die gelähmten Gliedmassen stens jährlichen Laborkontrollen und weiteren selbständig täglich durchzubewegen, insbeson- diagnostischen Massnahmen, besonders bei äl- dere auch, um Kontrakturen zu vermeiden und teren Patienten und bei Patienten mit stark ein- die Spastizität zu verhindern. All dies muss geschränkter körperlicher Aktivität [13].
nach der Entlassung langfristig fortgesetzt wer- Die chronischen Leiden sind bei Querschnitt- gelähmten ebenfalls gehäuft. Auch hier ist Selbständigkeit durch Versorgung mit Hilfs- mitteln wie z.B. Rollstuhl und Duschrollstuhl, Patienten und die Ausschöpfung der Thera- Toilettenaufsatz, Spezialmatratzen, Stehpult piemöglichkeiten von grosser Wichtigkeit.
usw., durch PC-Training und Haushaltarbei- Chronische Leiden führen zu Arbeitsausfällen ten, sie unterstützen und planen beim Woh- und hohen Spitalkosten, eventuell auch zu Ar- nungsumbau und helfen bei den Vorbereitun- beitslosigkeit. Die Lebensqualität wird ver- gen bezüglich Versorgung mit einem angepass- ten Fahrzeug. Diese Dienstleistungen sind mit Deshalb ist die lebenslange Nachbetreuung der Hospitalisation nicht abgeschlossen. Je eine grosse Aufgabe, speziell für die Hausärzte nach Verlauf sind Reparaturen, Anpassungen und die Poliklinik. Die konsequente Therapie und Neuanschaffungen notwendig (Tab. 1).
zeigt aber Erfolge bei den Querschnittgelähm-ten. Viele Komplikationen können tatsächlichfrühzeitig erkannt oder optimal therapiert wer- Schlussfolgerung
den. Die Lebenserwartung der Patienten iststeigend [32]. Drei Viertel aller Patienten be- Die verminderte körperliche Aktivität und zeichnen ihre Lebensqualität sogar als gut [5].
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Source: http://www.smw.ch/docs/pdf/2000_22/2000-22-335.pdf