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SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
SSCM Société Suisse de Codage Médical
SSCM Società Svizzera di Codificazione Medica

Tagung vom 8. Mai 2012
Vielen Dank an eHnv und CHUV für die Suche der Fälle
Vorstellung Fall 1 untere Extremität

Patientin, geboren am 01.01.1952
Hospitalisation 01.-17.03.2012
Hauptdiagnose:
Aktuelle Komorbiditäten:
• Asthma • Nasale PolyposisStadiums III. beidseitig • Aspirin- und NSAR-Intoleranz Komplikation:
• Bronchospasmus nach Einnahme von Minalgine am 02.03.2012 Andere Komorbiditäten:
Arterielle Hypertonie Hypercholesterinämie Schlafapnoe-Syndrom mit Geräteüberwachung Anamnese:
Status n. beidseitiger Ethmoidektomie am 16.01.2009 Status n. oberer gastrointestinaler Blutung bei chronischer erosiver Gastritis im Jahr 2001 Status n. Cholezystektomie im Jahr 2001 Status n. Septumplastik und Meatotomie im Jahr 1999 Status n. Hysterektomie im Jahr 1980 Status n. Varizenbehandlung im Jahr 1977 Adresse

Daniela Hager, Présidente SGMC/SSCM, Haselgasse 87, 3902 Glis
[email protected] / www.sgmc.ch / www.sgmc-sscm.ch
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Status n. Appendektomie Status n. Tonsillektomie Eingriffe:
Am 01.03.2012: Geschlossene Reposition der bimalleolaren Fraktur links und Ruhigstellung in einer Unterschenkel-Fuß-Gipsschiene. Am 10.03.2012: Offene Reposition und bimalleolare Osteosynthese links Anamnese:
Beim Spielen mit ihrem Hund wird die Patienten von hinten vom Tier gerammt. Sie fällt und verdreht sich den linken Fuss. Die Patientin sucht ihren Arzt auf, von dem sie für die weitere Behandlung zu uns überwiesen wird. Beurteilung Therapie und Verlauf
Am 02.03.2012 erleidet die Patienten eine bronchospastische Episode mit Sättigungsabfall rund eine Stunde nach Einnahme von Minalgine. Der Bronchospasmus löst sich vollständig nach Aerosolbehandlung mit Atrovent und Ventolin auf, jedoch zeigt sich zu diesem Zeitpunkt in der arteriellen Blutgasanalyse eine schwere Hypoxämie mit einem PO2 von 70 mm Hg unter FIO2 von 50% und die Patienten bleibt weiterhin O2-abhängig, auch nach Beseitigung des Bronchospasmus. Im Labor stellen wir erhöhte Troponin-Werte von 0,11 mcg/L fest. Das Elektrokardiogramm ist vergleichbar mit dem bei der Aufnahme der Patientin, mit Ausnahme einer leichten Abflachung der T-Welle in III und einem leicht negativen T in aVF. Wir beschließen, eine Lungenembolie per Ventilations/Perfusions-Szintigraphie (Jod-Allergie) auszuschließen. Diese erweist sich als negativ. Aufgrund der positivien Herzenzyme veranlassen wir eine Herzechographie am 03.03.2012. Diese zeigt einen nicht dilatierten Ventrikel links mit guter systolischer Funktion (Auswurffraktion bei 70%) ohne segmentale Dysfunktion. Die Herzkammern zeigen keine Besonderheiten, keine Valvulopathie ist feststellbar. In Anbetracht des kürzlichen Auftretens einer leichten Kurzatmigkeit bei Anstrengung und bei vorbestehender Hypercholesterinämie und arteriellen Hpertonie, vervollständigen wir die Bilanz mit einer Stress-Echokardiographie unter Dobutamin am 07.03.2012. Diese fällt negativ aus, so dass eine Koronarerkrankung ausgeschlossen werden kann. Die Patientin macht klinisch gesehen sehr gute Fortschritte und so können wir sie am 10.03.2012 operieren. Der postoperative Verlauf ist unauffällig und die Patienten kann am 17.03.2012 entlassen werden. SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Behandlung bei Austritt:
• Clexane 40mg subkutane Injektion (s.c.) 1x/Tag während der gesamten Dauer • Nebilet 5mg 1x/Tag • Lisinopril 10mg 1x/Tag • Torem 5mg 1x/Tag • Sortis 20mg 1x/Tag • Seretide 250 Diskus 1x/Tag • Ossopam 800 2x/Tag • Calcimagnon D3 2x/Tag • Dafalgan 1g 4x/Tag • Tramal 100mg retard 2x/Tag • Tramal-Tropfen • Claritine 1x per os bei Bedarf, falls Juckreiz Arbeitsunfähigkeit:
100% vom 28.02. bis 30.04.2012, dann Neubeurteilung Procedere
• Ruhigstellung der unteren linken Extremität in einer Entlastungsschiene für die Dauer von 4 Wochen, dann Gipswechsel und 4 weitere Wochen Gehgips der unteren linken Extremität in den folgenden 4 • Kein Fadenentfernung, da Verwendung von resorbierbaren Fäden • Klinische und Röntgenuntersuchung 4 und 8 Wochen nach der Operationsbericht vom 01.03.2012
Operationsindikation:
Bimalleolare Fraktur des OSG li mit Subluxation Durchgeführte Eingriffe:
Geschlossene Reposition und Anbringen einer Unterschenkel-Fuß-Gipsschiene an der linken unteren Extremität SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Technisches Vorgehen
Die Patientin wird in Rückenlage in Vollnarkose behandelt. Position des Beins equin, supiniert und in Varusstellung (nach Quigley). Die BV Kontrolle zeigt eine gute Reposition des Sprunggelenks. Anlegen einer Unterschenkel-Fuß-Gipsschiene. Erneute BV Kontrolle: Sehr zufriedenstellende Reposition des OSGs. Prozedere
• Hochlagerung der linken unteren Gliedmaße in einer Schaumstoffschiene • Strenge Bettruhe, nur Toilettengang erlaubt • offene Reposition und bimalleolare Osteosynthese je nach Hautzustand Operationsbericht vom 10.03.2012
Operationsindikation:
Bimalleolare Fraktur vom Typ Weber B, links Durchgeführte Eingriffe:
Offene Reposition und Osteosynthese beider Malleolen und Ruhigstellung der unteren Extremität links in einer Gipsschiene Technisches Vorgehen
Die Patientin wird in Rückenlage in Vollnarkose behandelt. Zinacef 1,5g bei Narkoseeinleitung. Waschen, Desinfizieren und Patientenabdeckung in üblicher Technik. Bogenschnitt von rund 5 cm am Innenknöchel. Eingehen durchs Unterhautgewebe bis zum Frakturbereich. Letzterer wird vorbereitet, um die Reposition der Fraktur mittels einer Knochenzange vornehmen zu können. Nach zufriedenstellender Reposition fixieren wir diese mit 2 Kirschner-Drähten und kontrollieren dann die Stellung unter BV. Wir ersetzen dann den hinteren Draht durch eine Spongiosaschraube mit Teilgewinde, schneiden dann das Ende des vorderen Drahtes ab, biegen ihn um und versenken ihn. Bei der BV Kontrolle ist die Reposition anatomisch korrekt und die Lage des Materials ist zufriedenstellend. Längsschnitt von rund 10 cm am Aussenknöchel, Eingehen durchs Unterhautgewebe bis zum Knochen. Der Frakturbereich ist vorbereitet. Es zeigt sich eine Trümmerfraktur. Wir beginnen mit der Fixierung eines großen Zwischenfragments mithilfe einer 2,7 mm Anteroposterior-Zugschraube (interfragmentärer Kompressionsschraube). Die Fraktur wird dann auf einer 8-Loch-1/3-Rohr-Platte in posterolateraler Position reponiert. Bei zufriedenstellender Reposition, wird die Platte mit 3 Distalschrauben fixiert. Zufriedenstellende BV Kontrolle. Die Wunde wird SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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gründlich gespült, anschließend wird das Unterhautgewebe in Einzelknopftechnik mit Vicryl genäht, dann wird die Haut in Einzelknopftechnik mit Dermalon 4-0 genäht. Im medialen Bereich gehen wir in gleicher Weise vor. Steriler Verband und Anfertigung einer hinteren-Gipsschiene. Prozedere
• Ruhigstellung der unteren linken Extremität in einer Entlastungsschiene für die Dauer von 4 Wochen, dann Gehgips für weitere 4 Wochen • Reha-Lauftraining mit strikter Entlastung der unteren linken Extremität 4 Wochen lang, dann Belastung je nach Schmerzen im Walking Boot für 4 weitere Wochen • Fäden entfernen nach 21 Tagen • Radiologisch-klinische Kontrolle des behandelnden Arztes 4 Wochen SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Vorstellung Fall 2 untere Extremität

Patient geboren am 01.01.1944
Hospitalisation: 01.03.-06.03.2012
Diagnose:
Anamnese und Komorbiditäten:
Jetziges Leiden:
Patient rutschte auf einer Eisschicht aus, was zu der oben genannten Läsion führte, und somit zur Operationsindikation. Behandlung, Eingriff, Operation:
Am 02.03.2012: Offene Reposition und Osteosynthese des OSGs rechts. Beurteilung Therapie und Verlauf
Die Operation wird vom Patienten sehr gut vertragen und der postoperative Verlauf ist komplikationsfrei und fieberfrei. Die Entwicklung war sowohl hinsichtlich der Fraktur als auch dem Allgemeinzustand günstig. Ab T2 begann das Gehtraining mit Entlastung mittels einer Gipsschiene parallel zur Bewegungstherapie und der Muskelstärkung. Die radiologische Kontrolle nach der Operation ist zufriedenstellend. Am 06.03.2012 konnte der Patient nach Hause entlassen werden. Bei Austritt war die Operationswunde bland und der Patientgut mobil. Procedere:
Fortsetzung des Gehtrainings mit Entlastung mittels einer Gipsschiene für die Dauer von 4 Wochen, im Anschluss daran 4 Wochen mit Gehgips. Nächste vorgesehene radiologisch-klinische Kontrolle in der Poliklinik mit Verbandswechsel und Wechsel der Gipsschiene. Danach Entfernung der Entlastungsschiene und Anlegen eines Gehgipses. Medikamente bei Austritt:
• Clexane 40 mg subkutan 1x/Tag 6 Wochen lang mit wöchentlichen Kontrollen SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Operationsbericht vom 02.03.2012
Indikation:
Weber-C1-Fraktur des Knöchels re Revision des Innenknöchels, Entfernung freier Körper und Naht des Innenbandes in Verbindung mit einer Osteosynthese des Außenknöchels. Technisches Vorgehen
Nach Einseifen, Desinfizieren, Patientenabdeckung und einer Gabe von Zinacef wird ein Innenschnitt vorgenommen, der es uns erlaubt, das Innenband zu sehen und die Rideau-Technik anzuwenden. Das OSG ist subluxiert und es befindet sich ein freier Körper im OSG, dieser wird entfernt. Es liegt eine kleine Läsion der inneren Sprungbeinfläche durch Kontusion vor. Das Fragment stammte wahrscheinlich aus dem ganz hinten gelegenen Bereich der Tibia. Nach interner Revision wird auf extern gewechselt, hier sieht man einen Riss des Ligamentum tibiofibulare anterius, eine bifokale Fraktur der Fibula, sowie eine kleine Läsion am Sprungbein außen, die aber kleiner als die innen liegende ist. Dann wird das Zwischenfragment reponiert und mit einer Zugschraube fixiert. Die restliche Fraktur wird mit einer Platte reponiert. Am Schluss und vor allem aufgrund einer kleinen antero-posterioren Instabilität, wird eine Schraube gesetzt, die durch die Platte geht und in der Tibiametaphyse sitzt. So erhält man einen kongruenten Knöchel, ein Sprunggelenk, das sich ordnungsgemäß bewegen lässt. Das Ligamentum wird genäht. Spülung und dann werden ausschließlich Unterhaut und Haut genäht. SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Vorstellung Fall 3 untere Extremität

Patientin, geboren am 01.01.1944
Hospitalisation: 01.-03.03.2012
Hauptdiagnose:
Krallenzehe, 2. Zehe re.
Komorbidität(en) & Anamnese:
• Status nach vollständiger Arthroplastik des linken Knies aufgrund von • Status nach Appendektomie in der Kindheit • Status nach Hysterektomie im Alter von 20 Jahren • Status nach intertransversalem Transplantat im Lendenbereich L5-S1 beidseitig aufgrund einer Spondylolyse im Jahr 1987 • Metabolisches Syndrom mit Hypertonie, Hypercholesterinämie und mit nicht • Biliäre Zyste des Leberabschnitts IV. und 12 ungeklärten Ursprungs des Leberabschnitts 8, Status nach laparoskopischer Cholezystektomie im Jahr 2008 • Status nach Subluxation des Metatarsus-Phalanx-Gelenks und eine Krallenzehe des 2. Strahls des linken Fußes • Status nach kalzifizierender Tendinitis der linken operierten Schulter • Status nach Hämorrhoiden
Eingriff:
Arthrodese des proximalen Interphalangealgelenks (IPP O2) rechts
Anamnese und Jetziges Leiden:
Es handelt sich um eine 68 Jahre alte Patientin mit einer Krallenzehe des 2. Strahls des rechten Fußes, die wegen dem gleichen Problem bereits vor ungefähr 4 Jahren am linken Fuß operiert wurde. Seit rund 6 Monaten zeigt sie progrediente Schmerzen, die dazu führen, dass Sie keine engen Schuhe mehr tragen kann. Aufnahmestatus:
Kardiovaskulärer Status: ohne Besonderheiten Respiratorischer Status: ohne Besonderheiten SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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BewegungsapparatStatus: 2. Zeh des rechten Fußes in Krallenform mit Schwiele auf dem 2. Glied. Keine Anzeichen einer Entzündung oder Infektion. Bewegung des Zehs möglich, aber schmerzhaft. Beurteilung, Therapie Und Verlauf:
Die Patientin kommt zur Arthodese des IPP des 2. Zehs rechts. Sie wird am 02.03.2012 operiert. Der Verlauf ist komplikationslos und fieberfrei und erlaubt eine Entlassung nach Hause am Folgetag des Eingriffs. Wir empfehlen der Patientin, 6 Wochen mit Belastung unter Verwendung eines Barouk-Schuhs zu laufen. Eine radiologisch-klinische Kontrolle und Fadenentferung 2 Wochen postoperativ ist vorgesehen. Die Patientin wird nochmals nach 6 Wochen für die Entfernung der Klammern und eine radiologische Kontrolle untersucht. Eine letzte Kontrolle ist postoperativ nach 12 Wochen mit Röntgenuntersuchung vorgesehen. Medikamente bei Austritt:
• Dafalgan 1 g 4x/Tag bei Bedarf • Irfen 400 mg 3x/Tag • Tramal 20 Tropfen 4x/Tag bei Bedarf Operationsbericht vom 02.03.2012
Operation:
Technisches Vorgehen:
Die Patientin wird in Rückenlage unter Spinalanästhesie und im Popliteal-Block operiert. Antibiotika-Prophylaxe per Zinacef 1,5 g. Waschen, Desinfizieren und Abdeckung der unteren rechten Extremität. Sterile Aderpresse am OSG. Doppelter Bogenschnitt zentriert auf dem Rücken des IPP O2. Arthrotomie des IPP. Darstellen des Gelenkkopfes P1, der mit der oszillierenden Säge durchtrennt wird und die Basis von P2, die mit der Luer-Zange durchtrennt wird. Tenotomie des langen Zehenstreckers, 2. Zeh, und dorsale MTP2-Kapsulotomie perkutan. Nagelung von P3-P2-P1-M1 2. Zeh durch einen Kirschner-Nagel 1.4. Spülung. Desinfizieren. Hautverschluss. Postoperative Behandlung
Vollbelastung je nach Schmerzen im Darco-Schuh. SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Radiologisch-klinische Kontrolle nach 3 Wochen, dann nochmals nach 6 Wochen, bei Entfernung des Nagels. SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Vorstellung Fall 4 untere Extremität

Patientin, geboren am 01.01.1962
Hospitalisation: 01.-03.03.2012
Einweisungsgrund:
Diagnose:
Anamnese und Komorbidität(en)
Status nach beidseitiger Varizenbehandlung. Euthyreote Struma. Allergischer Schnupfen. Anamnese:
Patientin klagt seit 3 bis 4 Jahren über Schmerzen an beiden Füßen, progredient seit Ende des letzten Jahres. Zurzeit hält die Patientin nicht einmal mehr den Kontakt mit ihren eigenen Bettlaken aus. Ihre Schmerzen sind auf den ersten Strahl beidseitig lokalisiert. Die radiologischen Untersuchungen der Füße von der Seite und im Profil zeigen einen beidseitigen Hallux valgus mit Einklemmung der Gelenkspalten des Mittelfuß-Zehen-Gelenks ohne signifikantes Vorhandensein von Osteophyten oder geodischer Reaktion. Laterale Subluxation dieser beiden Bereiche. Hammerzehen rechts und links. Aufnahmestatus:
Patient in gutem Allgemeinzustand. Fieberfrei. Kardiovaskulärer Status: Regelmäßiger Rhythmus bei 75/Min. Keine auskultierten Herzgeräusche. Kein Ödem der unteren Gliedmaßen. periphere Pulse an allen 4 Gliedmaßen tastbar. Respiratorischer Status: Symmetrisches Atemgeräusch, kein pulmonaler Herd. Gastrointestinaler Status: Unterbauch weich und schmerzlos. Keine Abwehrspannung, normale Darmgeräusche. Urogenitaler Status: Nierenlager weich und indolent. Bewegungsapparat: Normale Achsenstellung der unteren Extremitäten, Absenkung des Fußgewölbes re und li SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Hallux valgus re und liL. Vorhandensein von Schwielen auf dem Kopf des 1. und 5. Mittelfußknochens beidseits , keine neurovaskuläre Störung. Beweglichkeit und Bewegung erhalten in jeder Ebene. Beurteilung, Therapie und Verlauf
Der postoperative Verlauf ist komplikationslos und fieberfrei. Die Einführung einer angemessenen Analgesie per os hat eine Entfernung des Periduralkatheters am 03.03.2012 ermöglicht. Das Gehtraining mit Vollbelastung unter Verwendung eines Barouk-Schuhs wurde begonnen und dauert 6 bis 8 Wochen. Eine Entlassung nach Hause ist nach Kontrolle der Wunde am 03.02.2012 möglich. Bei Austritt ist die Narbe bland und zeigt keine Zeichen einer Infektion. Fadenentfernung erfolgt am 21. Tag postoperativ in unserer Poliklinik. Eine klinische und radiologische Kontrolle findet nach 6 und 12 Wochen statt. Medikamente bei Austritt
• Tramal 20 Tropfen 4x/Tag + 2x/Tag bei Bedarf • Pantozol 40 mg 1x/Tag • Irfen 400 mg 3x/Tag • Clexane 0,4 ml 1x/Tag bis T21 • Condrosulf Operationsbericht vom 02.03.2012
Operation:
Sichelförmige Osteotomie an der Wurzel des 1. Mittelfußknochens beidseitig + Operation nach Akin P1 O1 Technisches Vorgehen:
Die Patientin wird in Rückenlage unter Spinalanästhesie und mit Poplitealkatheter beidseitig operiert. Antibiotika-Prophylaxe per Zinacef 1,5 g. Waschen, Desinfizieren und Abdeckung der beiden unteren Extremitäten. Aufblasbare Blutsperre am Bein. Begonnen wird rechts mit einem dorsalen Hautschnitt im 1. Zwischenzehenraum, um den externen Sesamoidkomplex mittels Skalpell freizulegen und eine horizontale Kapsulotomie vorzunehmen, dann Inzision am Innenrand von MT-P1, der distal bis zum Phalangealgelenk und proximal bis zum 1. Tarsometatarsalgelenk verläuft. Kapsulotomie an der Verbindungsstelle von mittlerem Drittel und unterem Drittel. Freilegung des 1. Mittelfußknochens und der ersten Phalanx. Einsatz des Nagels in SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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die Wurzel von M1 mit anschließender sichelförmiger Osteotomie mittels oszillierender Säge. Manuelle Korrektur dieser Osteotomie, die anschließend mit einem Nagel stabilisiert wird. Einsatz einer kreuzförmigen LCP-Platte mittlerer Größe, die durch vier winkelstabile 2,4 Schrauben fixiert wird. Osteotomie mit medialem Verschluss auf Höhe der Diaphyse des 1. Phalangealgelenks, Stabilisierung mittels einer Memometal-Klammer (Klammer mit warmer Form-Gedächtnismethode). Belastungsversuch zeigt einen harmonischen Vorfuß. Spülen. Schließen der Kapsel und dann der Hautschicht. Desinfizieren. Dann weiter mit der linken Seite, auf der genau der gleiche Eingriff stattfindet, wobei allerdings eine kreuzförmige Platte großer Größe eingesetzt wird. Sterile Verbände. Postoperative Behandlung
• Vollbelastung je nach Schmerzen im Barouk-Schuh postoperativ 6 bis 8 • Verbandwechsel nach 10 Tagen • Fadenentfernung nach drei Wochen • Nächste • Clexane 40 mg subkutan 1x/Tag postoperativ 3 Wochen lang SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Vorstellung Fall 1 obere Extremität

Patientin, geboren am 01.01.1987
Hospitalisation: 01.-06.03.2012
Hauptdiagnose:
Anteriore glenohumerale Instabilität rechts.
Komorbidität(En) & Anamnese:
Asthma. Status nach Entfernung von Polypen. Pollen- und Katzenhaarallergie. Eingriff:
Am 02.03.2012: Vordere Refixation der Kapsel und des Labrums der rechten Schulter bei chronischer anteriorer Instabilität. Jetziges Leiden:
25 Jahre alte Patientin mit Restinstabilität der rechten Schulter aufgrund einer vorderen Luxation mit Bankart-Läsion im Dezember 2005. Sie zeigt zahlreiche spontane selbst reponierbare vordere Schulter Luxationen seit dem Unfall (im Jahr 2005). Aufnahmestatus:
Allgemeinzustand: im Normbereich. Lokalstatus: rechte Schulter: fehlende Schwellung. Palpation indolent. Innenrotation schmerzhaft. Übrige Bewegung ungehindert und indolent. Keine neurovaskuläre Störung an der oberen Extremität rechts. Beurteilung Therapie Und Verlauf:
Der postoperative Verlauf ist komplikationslos. Ruhigstellung der oberen rechten Extremität in einemr orthopädischen Gilet für die Dauer von 5 Wochen, dann Bewegung durch Physiotherapeuten. Blande Narbe bei Austritt: Fadenentfernung am 14. Tag. Postoperative Kontrolle in der 5. und 11. Woche. Arbeitsunfähigkeit zu 100% 3 Wochen lang, dann Neubeurteilung (Patientin möchte eine möglichst kurze Arbeitsunfähigkeit). SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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• Dafalgan 1 g 4x/Tag bei Bedarf • Tramal 20 Tropfen 4x/Tag bei Bedarf • Irfen 400 mg 3x/Tag • Pantozol 40 mg 1x/Tag Operationsbericht vom 02.03.2012
Operation:
Vordere Refixation der Kapsel und des Labrums der rechten Schulter bei chronischer anteriorer Instabilität. Technischer Verlauf:
Arthroskopie der rechten Schulter: Patientin in halbsitzender Position. Einführung des Arthroskops per posteriorem, anterior-superiorem und anteriorem Zugang mit Kanüle. Bizepssehne ohne Läsion, Subscapularis gut sichtbar. Lappen des Ligamentum coracohumerale am Humerus desinseriert und losgelöst im Gelenk. Arthrose im unteren Quadranten. Ablösung des gesamten anterioren Labrums. Manschette ohne Läsion. Über die beiden Zugänge anterior und superior wird der anteriore Rand der Gelenkspfanne mit einer Raspel angefrischt, dann wird die anteriore Kapsel gelöst, um sie nach oben und vorne bewegen zu können. Der Lappen des Ligamentum coracohumerale stört und wird deshalb mit dem Vapr reseziert. Dann wird ein Lupine-Anker bei 5 Uhr am anterior-inferioren Rand der Gelenkpfanne eingebracht. Mithilfe der Mitek-Tülle wird versucht, den Faden des Lupine-Ankers durch das anteriore Labrum zu fädeln. Aber das Labrum ist sehr tief, sitzt eng am Übergang, ist schwer zu bewegen. Um nicht noch mehr Zeit zu verlieren, wird beschlossen, die Arthroskopie in eine anteriore-inferiore Arthrotomie umzuwandeln. Der anteriore Schnitt wird distal verlängert. Über den delto-pektoralen Zugang gelangt man zur Vorderseite der Schulter. L förmige Desinsertion des Subscapularis 1 cm von der Bicepsrinne entfernt. Öffnung der Kapsel vertikal am anterioren Rand der Gelenkpfanne und Luxation posterior des Humerus. Man stellt fest, dass der eingesetzte Anker im unteren Arthrosebereich der Gelenkpfanne eingesetzt wurde. Die Fäden werden gezogen und zwei neue Lupine-Anker eingesetzt, einer auf 6 Uhr, der andere auf 4 Uhr. Die vordere Kapsel wurde bereits durch Arthroskopie bewegt, deshalb kann man sie leicht ausmachen. Mithilfe der Mitek-Tüllen können dann die Fäden der Lupine-Anker durch die Kapsel geführt werden und sie zum Rand der Gelenkpfanne zurückführen. Nach Entfernung der Wundhaken werden die Fäden auch durch die Kapsel anterior geführt, um sie zur Gelenkpfanne zurückzubringen. Schließlich wird in der neutralen Rotationsposition die Subscapularissehne wieder eingesetzt. Ohne Widerstand kann der Arm dann bei 0° Rotation und 45 ° Abduktion SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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positioniert werden. Subkutane Schicht, Hautklammern. Trockenverband, orthopädisches Gilet. Postoperativer Verlauf:
• Ruhigstellung der Schulter 4 Wochen lang, dann progressive Mobilisation • Entfernung der Klammern nach zwei Wochen SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Patientin, geboren am 01.01.1972
Hospitalisation: 01.-06.03.2012
Diagnose
Anamnese
Patientin stürzt mit dem Skateboard am 12.01.2012 und fällt auf den rechten Ellbogen und die rechte Schulter. Auftreten starker Schmerzen an der rechten Schulter. Die Patientin berichtet von einer eingeschränkten Mobilität ohne wirkliche schmerzhafte Symptomatologie, außer beim Tragen von schweren Lasten. Die verschriebene Physiotherapie verbessert weder die Beweglichkeit noch die Symptomatologie. Die Arthro-MRI zeigt einen kompletten Riss des Supraspinatus. In Anbetracht des Alters der Patientin wird beschlossen, eine Operation durchzuführen. Aufnahmestatus
Ostheo-artikulärer Status: Keine Schmerzen bei der Palpation der rechten Schulter. Eingeschränkte Beweglichkeit bei Abduktion und Außenrotation. Innenrotation erhalten. Test nach Hawkins und Jobe positiv rechts. Operation(en)‐Eingriff(e)
Reparatur der Sehne des Supraspinatusmuskels der rechten Schulter zusammen mit einer Akromioplastik, beide Eingriffe per Arthrotomie. Beurteilung, Therapie und Verlauf
Der postoperative Verlauf ist komplikationslos und fieberfrei. Eine Abduktionsschiene wird bei 90° für die Dauer von 6 Wochen angelegt zusammen mit einer physiotherapeutischen Behandlung. Behandlung bei Austritt
• Tramadol 20 Tropfen 4x/Tag bei Bedarf • Pantozol 40 mg 1 x/Tag • Dafalgan 1 g 4 x/Tag • Novalgin 1 g 3x/Tag bei Bedarf SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Operationsbericht vom 02.03.2012
Indikation
Vollständige Ruptur der Sehne des Supraspinatusmuskels rechts. Eingriff
Reparatur der Sehne des Supraspinatusmuskels der rechten Schulter zusammen mit einer Akromioplastik, beide Eingriffe per Arthrotomie. Technisches Vorgehen
Patientin mit Interskalenusblockade und Sedierung in halbsitzender Position. Antibiotika-Prophylaxe per Zinacef 1,5g. Waschen, Desinfizieren und Abdeckung der oberen rechten Extremität. Antero-externer Zugang von rund 10 cm, zentriert auf den antero-externen Rand des Schulterdachs. Durchschneiden der Unterhaut und Hämostase nach Bedarf. Längsschnitt des Deltamuskels mit dem anterior und medialen Bündel, die vom Schulterdach abgelöst werden. Entfernen der Bursa subacromialis. Freilegung des Zwischenraums zwischen der Rotatorenmanschette und dem Deltamuskel mit der Rugine. Bestimmung des intraartikulären Bereichs der langen Bicepssehne, die intakt ist und gesund aussieht, Dies ist der Grund, weshalb wir hier keinen Eingriff vornehmen. Freilegung der Ruptur der Supraspinatussehne, der durchgehend verläuft. Akromioplastik mit der oszillierenden Säge, dann Begradigung der Innenseite mit dem Fräser. Freilegung der Insertionsstelle des Supraspinatus auf Höhe des Humeruskopfes. Einsatz zweier Healix BR 5,5mm Anker auf Höhe der Insertion des Supraspinatus. Der Supraspinatus wird mit mehreren Stichen befestigt, damit er korrekt an seiner Insertionsstelle befestigt und diese Manschette abgedichtet wird. Reinsertion des anterioren und medialen Bündels des Deltamuskels mittels transossärer Nähte auf Höhe des Schulterdaches. Verschließen der Fascia superficialis des Deltamuskels. Einige subkutane Stiche. Hautklammern. Desinfizierung mittels sterilen Verbandes. Ruhigstellung der oberen rechten Gliedmaße in einem Abduktionskissen für die Dauer von 6 Wochen. • Entfernen der Klammern nach 14 Tagen • Aktiv unterstützte sanfte Mobilisation ab der 6. Woche • Klinische Kontrolle nach 6 Wochen bei der Untersuchung durch den Oberarzt SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Vorstellung Fall 3 obere Extremität

Patient geboren am 01.01.1935
Hospitalisation: 01.-06.03.2012
Hauptdiagnose:
Tendinopathie der Rotatorenmanschette (Infraspinatus und Subscapularis) und der langen Bicepssehne mit Arthropathie akromioklavikulär rechts. Anamnese und Komorbiditäten:
• Status nach subakromialer Infiltration der Schulter rechts am 06.07.2010 • Status nach Reparatur der Rotatorenmanschette der Schulter links • Beidseitige Lähmung der Stimmbänder mit zentraler Ursache mit Status nach Arytenoidektomie rechts im Jahr 1995 und Status nach Bulbärsyndrom im Jahr 1975 unbekannter Ursache • St. n. Appendektomie • Status nach Behandlung eines beidseitigen Leistenbruchs • Arterielle • Dyslipidämie • St. n. akuter Prostatitis • Erektionsstörung Behandlung, Eingriff, Operation 02.03.2012:
Tenotomie der langen Bicepssehne re per Arthroskopie, Akromioplastik und Resektion der distalen Klavikula rechts. Therapie, Beurteilung und Verlauf:
Der postoperative Verlauf ist komplikationslos sowohl lokal gesehen als auch den Allgemeinzustand betreffend mit blanden Wunden, keine sensomotorische Störung der oberen Extremität rechts Die Röntgenaufnahmen der postoperativen Kontrolle sind zufriedenstellend. Die freie Mobilisation der rechten Schulter wird vom Patienten gut toleriert. Procedere:
Entfernen der Fäden bei der Untersuchung durch den behandelnden Arzt postoperativ am Tag 15. Kontrolle in der Poliklinik vorsehen. SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Operationsbericht vom 02.03.2012
Indikation, Diagnose und Art der Operation:
Tendinopathie der langen Bicepssehne rechts Akromioplastik und teilweise Resektion der distalen Klavikula arthroskopisch Technischer Verlauf
Patient in halbaufrechter Rückenlage. Anästhesie kombiniert Interskalenusblockade und Vollnarkose. Antibiotika-Prophylaxe per Zinacef 1,5 g bei Narkoseeinleitung. Insufflation des glenohumeralen Gelenks mit 40 cc NaCl zu 0,9% Zugang zunächst posterior, Einführung des Arthroskops, die intraartikuläre Bilanz weist eine Tendinopathie der langen Bicepssehne mit Läsion vom Typ SLAP I nach. Des Weiteren wird eine Tendinopathie des Supraspinatus im Bereich der Insertionsstelle festgestellt ohne Nachweis einer vollständigen Ruptur. Der Humeruskopf zeigt eine Chrondropathie Grades II. Zunächst per anteriorem Zugang Tenotomie der langen Bicepssehne per VAPR. Eindringen in den subacromialen Raum. Nachweis einer Bursitis subacromialis. Bursektomie subacromial. Am Acromion anterior und lateral Osteophyten. Man kann Zeichen für einen subakromialen Konflikt feststellen mit spiegelbildlichen degenerativen Läsionen auf Höhe des Supraspinatus in seinem vorderen Bereich ohne Anzeichen einer vollständigen Ruptur. Per lateralem Zugang Akromioplastik mittels Fräse, die die Osteophyten auf rund 8 mm abträgt. Partielle Resektion der distalen Klavikula. Kontrolle der Hämostase. Entfernung der Instrumente. Hautnaht in Einzelknopftechnik. SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Vorstellung Fall 4 obere Extremität

Patientin, geboren am 01.01.1945
Hospitalisation: 01 - 10.03.2012
Hauptdiagnose:
Glenohumerale Arthrose rechts bei weitreichender Läsion der Rotatorenmanschette Nebendiagnosen:
Komplikationen:
Komorbiditäten:
Anamnese:
Behandelte Hypothyreose Status nach Akromioplastik Schulter rechts am 12.2009 Status nach Knievollprothese links am 09.2010 Status nach Skoliose-Operation 1956 Status nach teilweiser Gastrektomie 1970 wegen Magengeschwür Status nach Meniskektomie rechts 1974 Status nach Curettage 1971 Status nach Kataraktoperation beidseitig 2007 Status nach Perikarditis 1993 Status nach Behandlung eines Leistenbruchs rechts im Jahr 1973 und Behandlung von Eventration Eingriff vom 02.03.2012:
Vollständige Arthroplastik der Schulter rechts per inverser Aequalis-Schulterprothese und Latissimus-Dorsi-Transfer. Anamnese:
67 Jahre alte Patientin mit Schmerzen an der Schulter rechts seit einigen Jahren (Hinweis auf einen Skiunfall vor rund vierzig Jahren). Akromioplastik und arthroskopische Schultergelenktoilette im März 2010. Teilweise und vorübergehende SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Verbesserung. Zurzeit klagt die Patientin über Schmerzen und funktionelle Einschränkung der Schulter rechts, was ihre täglichen Tätigkeiten beeinträchtigt. Nimmt unregelmäßig eine Tablette Dafalgan. Beurteilung, Therapieund Verlauf:
Der postoperative Verlauf ist komplikationslos und fieberfrei. Die radiologische Kontrolle nach der Operation fällt zufriedenstellend aus. Ab Tag 1 Beginn der Physiotherapie mit aktiven unterstützten Mobilisation mit Abduktion, Elevation und Rotation. Der Verlauf ist günstig hinsichtlich der Beweglichkeit mit einer Elevation sowie einer Abduktion bei 110° bei Austritt. Die Operationsnarbe ist bland. Procedere
Ruhigstellung der oberen rechten Extremität in einem orthopädischen Gilet 6 Wochen lang. • Ambulante Fortsetzung der Physiotherapie • Euthyrox 125 g 1x/Tag • Aspirin Cardio 100 mg 1x/Tag • Blodpress 8 mg 1x/Tag • Estrofem 1 mg 1/2 Tablette/Tag • Omeprazol 20 mg 1x/Tag • Cacimagnon D3 1x/Tag • Dafalgan 1g 1x/Tag • Tramal 20 Tropfen 4x/Tag bei Bedarf Entlassungsart:
Procedere:
Fadenentfernung am 16.03.2012 in der Poliklinik Nächste radiologisch-klinische Kontrolle am 13.04.2012. Operationsbericht vom 02.03.2012
Operationsindikation:
Glenohumerale Arthropathie rechts bei weitreichender Läsion der Rotatorenmanschette SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung
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Technisches Vorgehen:
Vollständige Arthroplastik der Schulter rechts per inverser Aequalis-Schulterprothese und Latissimus-Dorsi-Transfer in halbsitzender Rückenlage der Patientin. Anästhesie kombiniert mit Interskalenusblockade und Vollnarkose. 1,5 g Zinacef. Deltopektoraler Zugang. Supraspinatus, Infraspinatus und Teres minor fehlen. Es bleibt der untere Teil des Suprascapularis. Die lange Bicepssehne ist gerissen. Verschleiß des Humeruskopfes mit zentraler Nekrosezone. Verschleiß im oberen Teil der Gelenkpfanne. Tenotomie des Subscapularis, Luxation des Humeruskopfes, Osteotomie des Kopfes für den Einsatz einer inversen Schulterprothese vom Typ Aequalis Reversed 6,5, Epiphyse 36 mit Retroversionseinstellung bei 10°. In Anbetracht der kleinen Größe der Patientin ist es notwendig, die Metaphyse mit dem Pohl-Bohrkopf vorzubereiten Vorbereitung der Gelenkpfanne und Einsatz der Grundplatte, die mit 4 Schrauben befestigt wird, eine davon in den Sporn. Alle Schrauben sitzen perfekt. Instellungbringen der Gelenkkugel 36. Reposition mit Abstandhalter 6. Gute Stabilität. Desinsertion des Latissimus-Dorsi, der hinter den Humeruskopfes geführt wird. Der Latissimus-Dorsi wird vorbereitet und mit Ethibond 2- angehoben und in posterior-lateraler Position transossär platziert. Zementieren des definitiven Humerusimplantats nach Verschluss der Diaphyse mit einem Stopper 8 mm, der verkleinert wird, um eine Größe von 6,5 mm zu erreichen. Reduktion mit Polyethylen 6 mm, Beugung/Streckung möglich über 90°, Außenrotation Ellbogen am Körper 50°, Innenrotation 70°. Der Befestigungsfaden Latisimus-dorsi wird unter Spannung verknotet. Reinsertion des Subscapularis durch 2 Kreuzstiche mit Polylène 1 mm und 1 Stich mit Ethibond 2. Redon. Verschluss des deltopektoralen Zugangs mittels einer fortlaufenden Vicryl 0-Naht. Subkutaner Verschluss der Haut in 2 Schichten.

Source: http://www.sgmc-sscm.ch/assets/Downloads/1205-SSCM-Faelle.pdf