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Behandlungsbogen
Arbeiten Sie vorwiegend O im Freien oder O im Büro ?Treiben Sie regelmäßig Sport O ja O nein Welche Sportart ? _______________________________________________________ Welche Hobbys haben Sie außerdem ? ______________________________________ Hormonstatus:
O Sind Sie schwanger ? O Stillen Sie gegenwärtig ?
O Haben Sie Zyklusschwankungen ? O Sind Sie in den Wechseljahren ?
Verwenden Sie Hormonpräparate ?
Wenn ja, welche : O Pille O Stäbchen O Hormontherapie O Ring
Lebensumstände / Ernährungsverhalten
Wie viel Flüssigkeit trinken Sie täglich ( außer Genußmittel ) ? _____________________
Sind Sie Raucher ? O ja O nein Wenn ja, wieviel am Tag ?_____________________
Wo halten Sie sich am Tag auf? O im Freien O innnen O klimatisiert
Fliegen Sie viel ? O ja O nein Wenn ja, circa ____ Flüge pro Jahr
Gesundheitszustand :
Bitte kreuzen Sie an, was auf Sie zutrifft :
O Rosazea O Schuppenflechte O Ekzeme O Nesselsucht ( Urtikaria )
O Neurodermitis O Heuschnupfen O Allergien, wenn ja, welche
_______________________________________________________________________
O Kreislaufprobleme ( Hypotonie ) O Bluthochdruck ( Hypertonie )
O häufig auftretende Migräne / Kopfschmerzen
O Magen / Darmprobleme ( Reizdarm, Völ egefühl, Blähungen, Verstopfung)
O Nahrungsmittelunverträglichkeiten wenn ja, welche ________________
O Schilddrüsen über bzw. unterfunktion
O Hepatitis O HIV O Diabates
O Blutgerinnungsstörungen O Bronchialasthma O Krebs
O Nierenfunktionsstörung O Epilepsie O Krampfadern
Neigen Sie zu Narbenkel oiden ? O ja O nein
Haben Sie ein aktives Implantat ? ( z.B. Insulinpumpe, Herzschrittmacher ?)
O ja O nein
Selbsteinschätzung der Haut :
Reagiert Ihre Haut sensibel auf
O Kosmetika O Temperaturreize O Alkohol O scharfe Speisen
Reagiert Ihre Haut empfindlich auf Sonne ?
Wenn ja, O übersensibel O mit Allergie O mit Pigmentverschiebung
O stets mit Sonnenbrand
Wie beurteilen Sie die Festigkeit Ihrer Gesichtskontur ?
O bin zufrieden O bin unzufrieden, weil _______________________________________
Medikamente / Nahrungsergänzung
Bitte kreuzen Sie an, welche Medikamente bzw. Nahrungsergänzungmittel Sie einnehmen
O homöopathische Mittel O lichtsensibilisierende Medikamente
O Abführmittel O Kortikoide O Antibiotika O Stimmungsaufhel er ( Antidepressiva )
O Nahrungsergänzungpräparate (z.B. hochdosierte Enzympräparate / Aufbaupräparate )
O blutverdünnende Medikamente ( z.B. Coumadin, Marcumar,Aspirin )
O Vitamin A Präparate / Isotretinoin ( in den letzten 8 Mon. )
Medizinische Behandlung und Eingriffe
Welche der folgenden medizinischen Behandlungen haben Sie durchführen lassen ?
O Laser O Chemisches Peeling
O Lifting O Blitzlampentechnologie (IPL,LHE)
O Filler (z.B.Hyaluronsäure ) O Implantate
O Operationen
O Strahlentherapie/Chemotherapie
Wenn ja, wann und welche Region? __________________________________________ Heimpflege
Bitte tragen Sie Ihre Pflegeprodukte ein, die Sie gegenwärtig verwenden :
OReinigung:
O morgens O abends Marke: ______________________ Marke:______________________________________________________ O täglich O häufig O selten O nie Marke : O täglich O häufig O selten O nie Marke: O morgens O abends O häufig O selten O nie Marke: O 14-tägig O wöchentlich O häufiger Marke: O 14-tägig O wöchentlich O häufiger Marke: O ja O nein Wenn ja, wann ? ______________________ O täglich O für besondere Anlässe Marke: O täglich O für besondere Anlässe Marke: Bräunungsmittel / Bräunungsverfahren
Verwenden Sie regelmäßig Selbstbräuner ? O ja O neinWann waren Sie zuletzt in der Sonne oder im Solarium ? _______________________________________________________ Bräunen Sie sich regelmäßig im Solarium ? O ja O nein Wenn ja, wie oft ? ___________________ Kundenerwartung und Behandlungsziel
Mit welchen Erwartungen und Wünschen sind Sie zu uns gekommen ? Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden ?
O Empfehlung durch _______________________________________________
O Internet O Flyer O Zeitung / Zeitschrift
O Branchenbuch O Sonstiges

Source: http://www.heise-internet-service.de/dateien/0005/behandlungsbogen.pdf