Modelos de terapia familiar sistemica en adiccion a sustancias

MODELOS DE TERAPIA FAMILIAR SISTEMICA EN ADICCION A SUSTANCIAS
A. Un mapa mínimo de la cibernética de primer orden y la cibernética de segundo orden en la terapia familiar Cibernética de Primer Orden: Se nutre de las ciencias exactas principalmente de la física, se plantea como una Teoría de la Comunicación y el Control de los Sistemas Naturales y Artificiales. Pone énfasis en la retroalimentación tanto negativa como positiva y en los procesos de cambio de las familias. La familia la ve: a)como "objeto de estudio el cual se puede intervenir; b) como un sistema auto-regulador y auto-correctivo; c) como un sistema que busca la estabilidad por medio del síntoma para permanecer igual. Al terapeuta lo concibe como promotor del cambio, considerándolo ajeno al sistema familiar; esta postura parte de la idea una realidad objetiva y una verdad capturable. El análisis es a nivel de la forma y función; se buscan los principios de las reglas, de los mitos familiares y los patrones interactivos (conductas). Cibernética de Segundo Nivel: Es un nuevo desarrollo epistemológico que parte de la postura filosófica del Post-estructuralismo, Constructivismo y Construccionismo Social. Esta postura plantea que no existe una realidad u objetividad absolutas, sino múltiples versiones de realidades siempre matizadas por la subjetividad. El sistema familiar se ve como una metáfora construida a partir de las interacciones de sus miembros; cada uno de sus integrantes hace ( y sostiene) una construcción y en conjunto forman una construcción grupal. El análisis que realiza hace incapié en los significados y las creencias, utilizando como herramienta fundamental el lenguaje. El foco se pone en la subjetividad y la construcción de la realidad, así como en los procesos de transformación colectiva de significados, creencias, construcción de género, ética y valores. No se habla de enfermedad o síntoma sino de historias de vida, relaciones significativas, complementariedad y el lenguaje como la principal vía que construye al sujeto psíquico y social. ALGUNOS MODELOS DE LA PRIMERA CIBERNÉTICA El procedimiento consiste en aplicar la teoría estructural como paradigma orientador, aplicando sus técnicas al mismo tiempo que el modelo estratégico especialmente en cuanto a tener un plan específico. Sus paradigmas incluyen los supuestos siguientes: a)presencia de interacciones circulares entre los miembros de la familia y dentro de un contexto; b) ciclo vital de la familia tanto para la evaluación como la estrategia; c) consideran que el síntoma es mantenido y mantiene el sistema . Los elementos prácticos incluyen, entre otros los siguientes: a) un esquema de la familia según jerarquías, límites, alianzas o coaliciones; b) el plan terapéutico se organiza basándose en un modelo de lo "normal" en una familia, dependiendo de la etapa de su evolución, en un contexto cultural y socioeconómico determinado; c)la estrategia se dirige a la "reestructuración" del sistema, estableciendo fronteras, diferenciando miembros excesivamente apegados, incrementando la participación de otros desapegados, etc.; d) utilizan tareas, directivas, intervenciones paradójicas Es un modelo de terapia breve la cual en un periodo de 3 a 6 meses se orienta hacia metas precisas a corto plazo. En él se enfatiza la participación en las sesiones de la familia de origen del adicto, aunque este no viva con aquella, ya que en las familias con adicciones el ciclo evolutivo suele quedar suspendido en la etapa de separación del hogar paterno. En acuerdo con esa estrategia lo primero que debe encararse es la triada compuesta por el adicto y ambos progenitores con el propósito de trabajar la individuación del adicto. En las sesiones iniciales se incluye a todas las personas que viven en casa y luego se decide quienes son indispensables en las subsecuentes. Siempre es interesante considerar que los hermanos suelen ser miembros importantes ya que obstaculizan o apoyan los logros del adicto o padres en el proceso de evolución. Pueden participar también otros sistemas como amigos, parientes importantes, empleadores, autoridades escolares o legales. En el tratamiento se establecen por lo menos tres metas: 1) El abandono del uso de drogas; 2) Uso productivo del tiempo y 3) Que el consumidor de sustancias. consiga una situación estable y autónoma. Como el uso de drogas es la parte más importante en el tratamiento de familias de adictos conviene preguntar en la primera sesión (a lo sumo en la segunda) cuándo empezará la desintoxicación. Es preciso encarar esta situación cuanto antes. Es cierto que el terapeuta debe negociar las metas con la familia, no imponerlas pero no debe perder de vista que el foco de las sesiones es el uso de drogas hasta que se observe mejoría en este aspecto. Es crucial que el terapeuta establezca una alianza con ambos padres en la etapa de inicio, buscando conseguir que adopten una actitud firme ante el adicto. Debe promover que trabajen juntos, como un equipo incluso tomando partido contra el adicto para señalar límites y reglas dentro de la casa. Esta conducta parecería absurda con adictos adultos, pero no hay que perder de vista que en muchos sentidos están infantilizados. Es muy importante que los padres y el resto de la familia se concentren en "reglas domésticas" ante todo reglas relacionadas con la conducta ante la droga. Estas reglas y metas deben negociarse durante la sesión con el fin que el terapeuta pueda observar las interacciones durante el proceso de negociación e intervenir para aumentar la probabilidad de alcanzarlas. El terapeuta debe ayudarles a plantear metas alcanzables. La mayoría de estas familias son muy defensivas, por lo que las técnicas de confrontación, útiles en la terapia grupal de adictos, genera una respuesta de contraataque. Considerando esto, Stanton (1), experto en el modelo estructural-estratégico en adicciones ideó medios de combatirla. Utiliza la atribución de "intenciones nobles" aun en conductas no totalmente constructivas de parte de los padres. Esa técnica es un modo eficaz de aliarse con aquellos ya que regularmente son muy sensibles a las acusaciones del adicto y muchas veces se autoculpan de tal conducta. Tiene más efectividad el uso de una atribución noble que abarque subsistemas o todo el sistema familiar pues sitúa el problema en un contexto mayor. Siguiendo un ejemplo del mismo Stanton, si una familia revela que el padre tiene problemas de alcoholismo el terapeuta puede decir al adicto "al usar drogas estas diciendo que no quieres ser mejor que tu padre ni ponerlo en evidencia: Si no fueras adicto, tu padre sería el único de la familia con ese problema . En cierto sentido estas cerca de tu padre porque ambos abusan de drogas. El uso de drogas es un modo de decirle a tu padre que no es mala persona y quieres ser como él, al menos en algo" ( ). Tal atribución serviría estructuralmente para conectar al padre con el hijo. También puede apelarse a la tradición familiar, podría decirse, por ejemplo: "En esta familia ha habido bebedores por generaciones. El abuelo era bebedor, el tío. Es como una tradición de hombres, es parte de serlo. Tú eres leal a esa tradición y usas drogas porque es la moda, antes era solo el alcohol o el tabaco". La atribución noble (llamada connotación positiva en la escuela de Milán) tiende a crear una situación paradójica. Diferencias en el tratamiento de usuarios adolescentes y usuarios adultos. En general los padres y familiares de los adolescentes se resisten menos a participar en un tratamiento familiar que los de adictos adultos. Como el adolescente suele vivir con ellos y los padres suelen sentirse directamente responsables del joven, su participación les parece adecuada. Hay menor probabilidad que el adolescente este muy involucrado en conductas delictivas en comparación con usuarios de mayor edad, en parte porque el uso de drogas es menor fuerte por lo que le implica menos dinero. A pesar que puedan cometer robos es poco probable que vayan a la cárcel y se dediquen a actividades que los pongan en contacto con delincuentes del crimen organizado. Los adictos adultos suelen formar parte de una subcultura de la droga. Por el contrario, la influencia de la subcultura de pares en adolescentes es menos importante que la de sus familias. Aunque el grupo de adolescentes parece ser influyente en cuanto a las tendencias sociales en el abuso de sustancias, el uso compulsivo de sustancias llamadas "duras" depende mucho más de relaciones y patrones familiares. En el adicto adulto interactúan con mucho peso múltiples sistemas interpersonales además del familiar (legal, laboral, bienestar social, médico,etc.) que frecuentemente operan en contra del cambio. El terapeuta en el caso de adultos debe ampliar su cosmovisión incluyendo una gama de sistemas en el tratamiento además de la familia de origen y ampliada. En tanto que la familia del adicto adulto se encuentra en un ciclo vital en que el paciente debería ya haberse independizado social y económicamente del hogar paterno, las familias de jóvenes usuarios se han atascado en los comienzos de la individuación adolescente. Estas familias tienen dificultades para tal transición y uno o varios de sus miembros desarrollan síntomas, la familia está en crisis el problema manifestado, el consumo de sustancias es un intento de resolverlo. Los objetivos terapéuticos de una y otra población por supuesto son diferentes. En el adicto adulto se exagera la sobreinvolucración entre usuario y padres colocando al hijo nuevamente a su cargo aun cuando ya no esté viviendo con ellos. Se comprime a una familia de por sí demasiado junta intentando con ello una respuesta paradojal que facilite la separación que hasta ese momento no han conseguido. En las familias con adolescentes usuarios no se busca la separación física y se trabaja especialmente en que los padres ejerzan mecanismos de control sobre el hijo reforzando límites y jerarquías. Esta modalidad familiar grupal es muy útil para las condiciones mínimas de motivación inicial para el cambio, en un alto número de usuarios de drogas. En nuestra experiencia, es habitual que se presenten a un servicio de salud mental únicamente para cumplir el requerimiento de la familia o de otras instituciones como la policía o la escuela. Teniendo en cuenta las características habituales de esta población adolescente, especialmente su poca tolerancia a la frustración e impulsividad, se plantea un modelo de atención que permita diversas acciones de manera simultánea: informar y confrontar a estos jóvenes y sus familias acerca de los daños y consecuencias físicas que origina el uso o abuso de sustancias, sin que resultara negado o descalificado, como muy frecuentemente sucede cuando un profesional les da tal información. Evidentemente es un tema en el cual, son expertos por lo menos en los efectos. De inicio el trabajo familiar se justifica por la seudoindividuación del joven adicto y su fracaso en el proceso de autonomía. La tarea centrada en la familia podría facilitar la separación evolutiva. La droga cumple admirablemente la función de limitar la individuación, la adicción duplica y refuerza otra dependencia, la familiar y no solo afectiva sino también económica y social. Aunado al hecho anterior, muy frecuentemente para los familiares, la farmacodependencia es solo un vicio, conceptualizando éste como un mal hábito que puede dejarse sin dificultad y si el hijo no lo abandona es por mera mala voluntad o rebeldía. Este es otro tema importante, contextualizar el abuso de drogas en la complejidad individual, familiar y social que tiene. Por otra parte, la mayoría de los padres consideran la adicción del hijo como el único problema que justifica el tratamiento, aunque casi siempre existen otros que no pueden mirar al focalizar todos en el joven usuario. La negación de los conflictos es uno de sus rasgos familiares frecuentes y puede constatarse en la forma misma en que han tratado este. En general cuando acuden a consulta, el uso de sustancias lleva mucho tiempo, en ocasiones años ; el hijo generalmente ha enviado toda una gama de mensajes que los demás no querían o no podían descifrar. Un método que creemos reúne las condiciones ideales para cumplir esos objetivos es la Terapia Familiar Múltiple, la cual es una amalgama de conceptos y técnicas gripales psicoanalíticas y sistémicas familiares. Algunos de los conceptos de grupo que resultan útiles para la comprensión del fenómeno colectivo son la identificación, la transferencia lateral, las reacciones de espejo, entre otros, ya que permiten una representación de roles y funciones correctivas para cada uno de los participantes. En la epistemología y paradigmas de la Teoría Sistémica se considera de manera relevante el enfoque Estructural, el de los asociados de Milán y la Escuela de Roma. El primero porque permite modelar una organización en familias que generalmente han operado de manera confusa o francamente caótica. Es frecuente, por ejemplo que los hijos y especialmente él o la farmacodependiente tengan mucho poder sobre los padres; haya una coalición generacional donde la madre y el hijo adicto se coloquen en contra del padre, etc. En términos muy amplios, encontramos que este enfoque resulta eficaz en familias donde el usuario de drogas recién comienza y la estructura familiar es suficientemente flexible como para aceptar cambios sin demasiada oposición. En el grupo de adictos, aquellos con mucho tiempo de evolución cuya conducta social es caótica y francamente destructiva hacía él y los demás, que comúnmente se encuentran inmersos en interacciones familiares rígidas, en éstos, los aportes de Roma y Milán resultan útiles. Con estas familias no podemos ser directos sino desafiantes y paradojales. Los objetivos específicos de este Grupo de Recepción Multifamiliar son: 1. permitir al joven un espacio donde pueda reflexionar en las causas que lo llevan a usar drogas, motivándolo para buscar caminos menos destructivos y 2. sensibilizar a los familiares, en las diferentes causas del consumo de sustancias, entre ellas la interacción y conducta familiar, así como el entorno social inmediato o lejano, ampliando con ello las posibilidades para dar una respuesta más satisfactoria. Entre las metas clínicas que este grupo tiene son aceptar, contener y sensibilizar, durante cinco sesiones a todos los concurrentes, usuarios de drogas y familiares. En este período se van aclarando los posibles beneficios (o riesgos) de su asistencia, enfatizando este lugar como terapéutico separándolo de cualquier institución de control social. Las personas son recibidas por un miembro del equipo terapéutico, mientras los demás permanecen del otro lado del espejo. La sesión empieza declarando la presencia del resto del equipo atrás de la Cámara de Gesell, y solicitando a algún joven o familiar informar sobre la metodología de trabajo para los recién integrados. El grupo es abierto por lo que casi siempre se encuentran familias en diferente proceso y número de sesión. Luego de proporcionar el encuadre, se continua el trabajo con cada familia, manejando el tiempo para que cada subgrupo familiar tenga oportunidad de ser escuchado. 1) Reunión previa del equipo terapéutico. Esta se lleva a cabo con el propósito de crear hipótesis para cada uno de los casos, las cuales guían el trabajo de la sesión. En el caso de familias nuevas igualmente se crean hipótesis con la información que se ha recabado personalmente o por teléfono. 2) La sesión en proceso. Durante ella se ponen a prueba las hipótesis planeadas y con la nueva información se confirman o se crean otras. Como parte de la riqueza del enfoque grupal se fomentan intervenciones entre las familias lo que permite un modelaje de aspectos de los que carecen o manejan inadecuadamente otras. La tercera parte del método es La salida y reunión previa a la intervención final. En este período se prepara la devolución que se hace a cada una de las familias participantes. En este tiempo se discute lo observado dando un tiempo aproximado de 20 minutos para esta elaboración. El cuarto paso es la intervención final. Esta fase se estructura en un contexto de Autoridad y Poder, apoyándose para ello en la voz del equipo completo, sin dar lugar a réplica, muy al estilo de Milán en su primer periodo. El paso último, el quinto es la vuelta a reunirse por parte del equipo terapéutico para finalizar el análisis de la sesión. En general, la sesión completa tiene una duración promedio de dos horas y media. Durante el proceso de la sesión terapéutica los instrumentos fundamentales son las técnicas estructurales y el Interrogatorio Circular. A través de aquellas se busca marcar diferencias, que en el sentido de Bateson, introducen información nueva a los sistemas que se encuentran interactuando, con lo cual se estimula el cambio. Se utilizan también otras herramientas proporcionadas por los Asociados de Milán, en sus primeros períodos: la prescripción final, y la contraparadoja. Esta última se usa especialmente con adictos o familiares que se sirven de interacciones donde la descalificación y la paradoja son usadas de manera magistral en su comunicación. La dosificación de cual herramienta utilizar para cada subgrupo familiar, depende del tipo de usuario de droga y la rigidez de la familia. Un ejemplo de esta última situación es el de una madre de 41 años de edad, que lleva a su hija de 15 años por uso de solventes y abandono repentino del hogar. En la primera entrevista rápidamente aparece una relación tiránica de la hija contra la madre a quien somete sin que aquella pueda oponerse. La joven evidentemente no desea acudir a recibir alguna ayuda, negación a la que la madre responde con lágrimas y ruegos. Luego de algunas intervenciones desafiando a la conducta de ambas, la prescripción paradójica final fue pedirle a la jovencita que no asistiera debido a que estaba funcionando como una pequeña de dos años, frágil, débil y berrinchuda y como nosotros no atendemos niños en este grupo, no la podíamos aceptar hasta que alcanzara los 15 años de edad. A la madre se le pidió que por ahora no cambiara para que pudiera seguir dando idéntico cuidado a su "pequeña hija". La respuesta no verbal fue de gran asombro en ambas. De acuerdo a nuestra metodología no aceptamos réplica. Con todo, a la siguiente sesión acudieron ambas; la madre mencionó que no la obligó ni siquiera le recordó su asistencia. . Ya en el trayecto a la clínica, a una respuesta malhumorada de la joven, la madre decidió ignorar el "berrinche", denominación que da ahora a esa conducta de su hija. Por otra parte a la joven que dice haber crecido hasta alcanzar sus 15 años le aclaramos que no debe crecer tan rápido, ya que sería peligroso y le aconsejamos vaya despacio. A este comentario la chica menciona que quizá de la sesión anterior a ésta haya crecido 2 años y una semana. Terminamos insistiendo en que todavía no podía participar en el grupo, pero nos gustaría de cualquier manera que viniera a mencionarnos en que edad iba, aclarando que cuando llegara a sus 15 años podría participar activamente. La chica asiente. Otro caso es de un joven varón de 18 años con conducta impulsiva, reincidente en robo con violencia y adicto a múltiples drogas, el cual acude a instancia de la policía. Al comenzar aclara que viene únicamente para que le demos el sello de asistencia, en un tono de voz y postura corporal por demás retadora. Debido a que tal conducta es habitual desde hace siete años y por su relato deducimos que ha sido totalmente negativista a cualquier intento de motivarlo a cambiar, se planteó un desafío intenso, en su primer entrevista grupal. En ella, casi para terminar, le dijimos que no estábamos seguros de poderle ayudar, ni siquiera podríamos decirle si alguna vez podría dejar de tener esas conductas tan destructivas para sí mismo. En nuestra opinión era una tarea muy difícil para él, por lo que pensábamos que quizá no tendría caso que continuara asistiendo. Al terminar este discurso el propio joven pidió una cita para la siguiente semana. Nuestra respuesta mantuvo la duda, tanto de su asistencia con de su deseo de cambio. El joven contestó a nuestro desafío continuando la asistencia a la clínica, mencionando en una ocasión, con mucho enojo "para demostrarle a ese doctor, que sí tengo posibilidad de dejar las drogas y de cambiar". De hecho realmente hizo algunas modificaciones en su conducta. Este tipo de desafío parece contrario a indicaciones terapéuticas en familias con síntomas de farmacodependencia. Sin embargo, en éste y otros casos lo hemos usado con buenos resultados. Consideramos que es un buen recurso técnico para promover un movimiento, en casos de respuestas negativas extremadamente rígidas. En este paciente en particular nos ayudó a integrar la prescripción la información siguiente: a) el ciclo vital en que este joven se encontraba, la adolescencia; b) su estilo desafiante de responder a una solicitud, especialmente de un adulto investido de autoridad; c) el repetido fracaso de intentos de tratamiento anteriores, donde la demanda venía de un tercero y no del paciente mismo. Como otro ejemplo de una herramienta de la Escuela de Roma, el uso del Objeto Metafórico, tomamos el caso de una joven mujer de 22 años, la cual en varias ocasiones se ha fugado de la casa paterna "sin causa alguna", dice la madre. La misma llegó al grupo de recepción acompañada de su madre, una tía materna y un pequeño gato. Justo a este último lo tomamos para hacer la metáfora luego de escuchar a las tres mujeres. Comparamos su conducta huidiza y de fuga con la de los gatos, añadiendo su necesidad de caricias y bienestar para permanecer en casa. Las tres mujeres tomaron de manera muy divertida la semejanza y a pesar del desconcierto de la madre, al final salió abrazando a su hija de los hombros y diciendo, "bueno, me llevo a mi gatito". Esta metodología se ha venido desarrollando por varios años en CIJ y sistetizando sus resultados podemos decir que la mayoría de los usuarios de drogas derivados al grupo de recepción continuaron un tratamiento o bien terminaban las cinco sesiones con una visión un poco diferente, en alguna área. Lo mismo sucedió con los familiares, quienes además se volvían más sensibles a reconocer otro tipo de problemas en la familia, entre ellas el uso de drogas en otros miembros, hecho importante ya que el abuso de alcohol y drogas de uso médico son negadas de manera frecuente en familias adictas. La introducción de esta perspectiva en la terapia familiar sistémica (Elkaim, 1988; Hoffman, 1987; Slusky, 1987) ha llevado a revisar la naturaleza del proceso terapéutico y a plantear la actividad terapéutica como una actividad que transcurre en un diálogo, donde el terapeuta busca insertarse en la visión del mundo aportada por la familia a fin de generar propuestas alternativas. Visto así los problemas humanos son narraciones, historias que las personas se cuentan a sí mismas; tal como Anderson y Goolishian han mencionado, el problema no tiene una realidad objetiva, no es una verdad sino una versión, es un problema lingüístico. Siguiendo esta línea de pensamiento, la terapia adquiere la forma de una conversación colaborativa en donde el objetivo es reescribir la historia o hallar otros significados al mismo relato. Evidentemente este es un cambio paradigmático a la concepción del sistema familiar como análogo a una máquina cibernética el cual busca la estabilidad por medio de circuitos de retroalimentación y se describe al síntoma como parte de un mecanismo homeostático. Con ese modelo mecánico es fácil aplicar a la familia términos como disfunción y mirar al terapeuta como una especie de reparador, de ingeniero social el cual arregla a la familia de acuerdo a un mapa de funcionalidad. La narrativa ha hecho redefinir la meta terapéutica y pasar del comportamiento a los significados. El objetivo ya no es arreglar algo descompuesto o que no está funcionando, sino deconstruir un discurso de limitaciones y sufrimiento. Para comprender la enorme importancia que sobre este proceso de construcción y deconstrucción tiene el lenguaje, diversos teóricos de esta postura mencionan que para entender nuestras vidas y expresarnos a nosotros mismos, la experiencia debe "relatarse" y que es precisamente el hecho de relatar lo que determina el significado que se atribuirá a la experiencia. En el esfuerzo por dar sentido a la vida, las personas se enfrentan con la tarea de organizar la experiencia en secuencias temporales a fin de obtener un relato coherente de sí mismas y del mundo que las rodea. Las vivencias del pasado, del presente y aquellas que prevé para el futuro, deben estar conectadas en una secuencia lineal para que tenga lógica. La coherencia del significado y continuidad de la narración de la experiencia tiene un costo. La estructuración requiere un proceso de selección por el cual se dejan de lado aquellos datos que no encajan con el relato dominante que nosotros y los demás tenemos de nosotros mismos y nuestra historia. Esta selección trae consigo una importante consecuencia, elige, selecciona y desde ahí construye nuestra vida. Gergen y Gergen,1983 (citado por Epston, 1994), emplean la expresión "autonarraciones" para describir este proceso por el cual las personas se cuentan historias a sí mismas y se las cuentan a los demás. Los relatos o narraciones que viven las personas determina su autoconcepto y la interacción con los demás. Este modelo teórico que White y Epston denominan Analogía del Texto es diferente a otro modelo para entender la conducta humana que como analogía proponga una estructura o patología subyacente. Sus técnicas de trabajo también son distintas. La segunda, más apegada a un parámetro biológico, observa ciertas conductas como síntomas o enfermedad a las cuales aplica una metodología apropiada para su "curación". El abordaje familiar sustentado en el paradigma de la narrativa de acuerdo a Ignacio Maldonado (1997), consideraría los cambios siguientes:  abandonar el acento en la homeostasis pasando a considerar a la familia como un sistema social generativo observando los estados de desequilibrio como productivos y normales.  Conceptuar a las familias como sistemas sociales compuestos por sistemas sociales generadores de sentido y organizadores de problemas mediados en y por el lenguaje.  Considerar la multiversión o pluralidad de ideas acerca del mundo abandonando las  Considerar a la familia como un entidad compuesta de personas con significados compartidos. La narrativa es siempre grupal. Utilizando una metáfora de White diríamos que con este enfoque realizamos una terapia de mérito literario, en la cual se conversa especialmente sobre las premisas que regulan las ideas y las conductas. I. UNA MODALIDAD: TERAPIA BREVE CENTRADA EN LA SOLUCIÓN Este modelo se integra considerando aportes de Milton H. Erickson; escuelas de terapia breve (O’Hanlon, Weiner-Davis, Shazer, Watzlawick, Jackson) y los postmodernistas de la narrativa como White, Goolishian, Harlene Anderson y Tomm Andersen. Los aportes de Erickson a la hipnosis, a la terapia breve y a la terapia familiar son numerosos. De él se toman especialmente dos de sus intervenciones: la utilización de recursos y la pseudoorientación temporal. Erickson sostenía que era fundamental que los terapeutas capitalizaran todo lo que los pacientes llevaban a terapia: lenguaje, creencias, sentido del humor, conductas no verbales, utilizándolos para la construcción de tareas terapéuticas. Para conseguir la distorsión del sentido del tiempo, inducía un trance consciente y durante el trasladaba al paciente a un momento del futuro en que se habría resuelto con éxito el problema que lo aquejaba en el presente. El enfoque de terapia breve de Shazer, muy influido por las concepciones teóricas de Gregory Bateson, agrega la idea de que ningún problema sucede todo el tiempo, hay excepciones a la regla, lo que White y Epson llaman acontecimientos extraordinarios. Frecuentemente los pacientes mencionan comportamientos que ya tienen o pueden tener generando excepciones al problema. La otra fuente teórico técnica de la terapia centrada en la solución aplicada en adolescentes adictos, es el modelo de terapia breve desarrollado por el Instituto de Investigaciones Mentales de Palo Alto. De este se toman las prescripciones paradójicas, el reencuadre, la evitación del cambio, la predicción entre otras. Algunos de los supuestos básicos con los cuales opera esta propuesta de terapia familiar breve centrada en la solución son los siguientes: 1. el cambio es inevitable; 2. sólo se necesita de un pequeño cambio; 3. todas las personas cuentan con los recursos necesarios para hacerlo; 4. los problemas son intentos fallidos de resolver las dificultades; 5. no se necesita saber mucho sobre el problema para resolverlo; 6. hay muchas maneras de considerar una situación, ninguna es menos correcta que la En relación a la primera aseveración, "el cambio es inevitable", consideramos que la idea de permanencia es una mera ilusión, todo está en continuo cambio y movimiento. Si el terapeuta está convencido de ello tal expectativa influirá en su conducta y en el resultado del tratamiento. En este contexto resulta más útil pensar cuándo ocurrirá el cambio en vez de preguntarse si éste se producirá. Para estimular el cambio una estrategia es fomentar conversaciones que traten sobre la solución y no tanto el problema. Las preguntas sobre logros aislados incitan a los miembros de la familia a discernir acciones que contradicen la descripción saturada de problemas de la vida de la familia. Enfrascarnos en narraciones sobre conflictos pasados o presentes produce poco cambio y a veces empeora la situación. Snyder y White (1982) demostraron que los sujetos depresivos por lo general se deprimían mayormente cuando se les incitaba a que comprendieran su depresión y hablaran sobre acontecimientos penosos del pasado. Además de lo anterior, necesitamos escuchar y observar cuidadosamente para hallar pistas que ayuden a identificar las pautas peculiares de cooperación en cada familia; una vez descubiertas, el terapeuta debe adecuar las tareas e intervenciones a ese modo específico y no al revés. Técnicas para estimular la cooperación son el uso de la connotación positiva, la normalización de conductas, la desdramatización, el uso del humor, la explicitación de las diferencias en la construcción del género, la contextualización cultural o el ciclo vital y sus necesarias crisis. El segundo supuesto, "sólo se necesita un pequeño cambio" se basa en el concepto sistémico que cualquier cambio en una parte del sistema repercute y produce modificaciones en el resto de los componentes. Esta noción teórica se encontró experimentalmente en dos estudios realizados por NIDA con jóvenes usuarios de drogas y sus familias. Aplicando el método de terapia familiar breve llegaron a las conclusiones siguientes: 1. es posible cambiar el sistema familiar entero a través del cambio de uno sólo de sus miembros, y 2. no es necesario incorporar a todos los miembros de la familia para conseguir cambios en la conducta adictiva del adolescente (Szapocznik, Kurtines, Foote, Pérez-Vidal y Hervis, 1983, 1986). Del tercer supuesto, "los pacientes cuentan con la fuerza y los recursos necesarios para cambiar", consideramos que cualquier logro que hayan tenido en el pasado servirá de modelo para obtenerlos en el presente y el futuro. Hay mayor probabilidad que un paciente coopere en un modelo basado en sus éxitos que en sus errores o en conductas denominadas por otros como enfermas. El modelo de la enfermedad es el lenguaje de los manuales estadísticos de los trastornos mentales los cuales clasifican a las personas focalizando sólo la psicopatología excluyendo los recursos. Como menciona Foucault, fuimos entrenados para pensar, conceptuar, explicar y operar en base a dos tipos de medicina: la de Especies Patológicas y la de los Espacios Sociales. A la fecha la primera es la más extendida y utilizada. En el caso de adolescentes con adicción a sustancias resulta muy útil colocarlos en la situación de expertos en drogas formulando preguntas cómo "¿que me aconsejarías que hiciera para ayudar a otros jóvenes como tú?, ¿qué debería preguntarles? ¿qué me aconsejarías que no hiciera? ¿cómo has hecho para no meterte en más problemas? Estas preguntas ponen de manifiesto recursos del paciente, dando oportunidad de dejar en manos del mismo la conducción de su tratamiento. El cuarto supuesto, "los problemas son intentos fallidos de resolver los conflictos", parte de una de las ideas centrales de Palo Alto, la cual postula que la solución intentada por el paciente constituye el problema. Los miembros de la familia se estancan en una determinada visión del conflicto y se enganchan en pautas repetitivas de interacción, moviéndose en circuitos sin salida. Cuánto más limitada sea la visión de la familia respecto de la situación problemática, más difícil resulta introducir nueva información en el sistema. En casos de adicción a sustancias, las familias no advierten las excepciones o pautas donde no está incluido el uso de drogas debido a que no se adecuan a la "historia dominante" que han elaborado de sus vidas; en su versión, el joven es un adicto y en consecuencia todo lo que dice o hace es tamizado a través de ese tema. Les es difícil mirarlo como una persona que presenta esa conducta únicamente en determinadas circunstancias y en determinados momentos. Con estos pacientes, el terapeuta debe estar alerta a no hacer "más de lo mismo". El hecho que se sienta empantanado puede indicar que las preguntas y tareas que asigna son parecidas a las que los padres hicieron ineficazmente en el pasado como por ejemplo señalar que deje las drogas o hablar sobre los daños que estas le causan. Nuestra tarea consiste en negociar soluciones accesibles y objetivos realistas. Einstein creía que era imposible resolver un problema empleado el mismo tipo de pensamiento que lo había originado ; las soluciones exigen un tipo de pensamiento y de acción distinto. Varios estudios con pacientes adictos a drogas han mostrado que cuando se les permite plantear los objetivos y el tipo de tratamiento que desean recibir se sienten más motivados y logran mejores resultados terapéuticos (Kissen, Platz y Su, 1971; Parker, Winstead y Willi, 1979) El quinto supuesto, "no es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo", parte de la idea de que hay mucho más que el problema en la vida de cualquier persona. Hay horas, días e incluso semanas en los cuales ni el paciente ni su familia son fastidiados por aquel. El terapeuta debe investigar cuidadosamente lo que sucede en esos periodos. Cuando se revisan esas excepciones o pautas de conducta no problemáticas, también es importante indagar por las cosas positivas o útiles que están haciendo y diciendo entre sí. Por ejemplo puede preguntarse a un adolescente: estas horas (o días) que no has consumido drogas ¿qué te ha dicho de tí mismo el lograrlo? ¿qué te dice de ti el hecho de que no has necesitado usar drogas? ¿quien ha sabido de este logro que has tenido? Si la respuesta es nadie, es necesario que haya testigos y difundirlo con el fin de comenzar a crear y mantener una nueva imagen del joven ante sí mismo y los demás. Una vez que se identifican las secuencias de conducta excepcional y eventos positivos, otra tarea consiste en amplificar este material subrayando las diferencias y trasladarlas al futuro mediante preguntas de presuposición. Pensar en avances a futuro los va creando en el presente. Esta es otra idea muy útil que nos legó Milton Erickson. De manera semejante a Erickson, Shazer y sus colegas utilizaron el futuro para coconstruir soluciones hipotéticas creando su pregunta terapéutica más famosa " la pregunta del milagro", la cual se hace de la siguiente manera: supongamos que una noche, mientras duerme, se produce un milagro y su problema se resuelve, ¿cómo se daría cuenta? ¿qué sería diferente? De manera semejante a Erickson, Shazer y sus colegas utilizaron el futuro para coconstruir soluciones hipotéticas creando su pregunta terapéutica más famosa " la pregunta del milagro", la cual se hace de la siguiente manera: supongamos que una noche, mientras duerme, se produce un milagro y su problema se resuelve, ¿cómo se daría cuenta? ¿qué sería diferente? El sexto supuesto "existen muchas maneras de enfocar una situación, ninguna es más correcta que la otra", se basa en la afirmación que para cada acontecimiento en el mundo existen por lo menos dos o más explicaciones. No hay tal cosa como una descripción última de la realidad; nada es más peligroso que una idea cuando es la única que se tiene. Esto es válido para esta misma propuesta, la terapia familiar con un enfoque de solución de problemas no es La Respuesta para todos los casos de consumo de drogas, es sólo una alternativa más. En ciertas familias rígidas no me ha resultado eficaz, con algunas de ellas los métodos de Milán y Roma los he encontrado más adecuados por la urgencia de parar una conducta destructiva o violenta. Las dos escuelas citadas quedan incluidas genéricamente dentro de lo que se ha denominado Primera Cibernética y en terapia familiar Terapias de Primer Orden. Con el fin de ilustrar otro de los instrumentos que pueden incluirse en este enfoque y son frecuentemente utilizados en terapia familiar narrativa, a continuación transcribo una carta que en el tratamiento de una joven madre consumidora de heroína utilizó Michel White (30). Las cartas elaboradas tanto por pacientes como por terapeutas son medios para conseguir múltiples objetivos. Esta mujer había sido adicta durante 9 años y ahora deseaba recuperar su papel de "madre" de su hijo de 12 años, lo que había provocado intensos conflictos entre ambos ya que éste no cesaba de mantener el papel de "padre" de su madre. White pidió a la mujer escribiera una carta de despedida para su hijo la cual fue leída durante la sesión. La misma decía: Te escribo esta carta para agradecer tus servicios durante los últimos 8 años de tu vida. Servicios que incluían cuidarme cuando estaba enferma, cuidarnos a mí y a tu hermana. Ahora que lo pienso, nunca te quejaste a pesar de que todo lo que yo hacía era egoísta. Te convertiste en la madre, el padre, el ama de casa, el cocinero y la mujer de la limpieza, siempre que yo fallaba. Sacrificaste tu infancia para hacer que nuestras vidas fueran más fáciles de vivir. Fuiste fuerte cuando yo era débil, aprendiste a arreglártelas con la tristeza y el dolor a una edad en la que lo único que yo aprendí fue a sofocarlos y enterrarlos. Tus servicios fueron más que perfectos sobre todo por la forma en que me aconsejaste todos esos años sin llegar a ser exigente. Haciéndome enfrentarme conmigo misma me hiciste ver y aceptar lo que estaba haciendo con nuestras vidas. Me cuidaste cuando estaba enferma y me diste ánimos cuando me hundía. Nunca abandonaste tu lugar, cuando perdía el rumbo, me mostrabas el camino. Ahora que estoy bien, sólo tengo una manera de agradecerte todo lo que has hecho y es ser para ti lo que tú fuiste para mí. Gracias por ser mi consejero y por favor alégrate por quedar al fin relevado de todas tus obligaciones, superadas con la más alta calificación." Hasta aquí la carta. Para finalizar quisiera subrayar algunas ideas para el trabajo específico con los jóvenes consumidores de sustancias: 1. evitar el uso de designaciones que al rigidizar su imagen no solo obstaculizan el cambio sino que lo estigmatizan, asignaciones del tipo: "drogadicto", "rebelde", "difícil"; 2. además de la atención familiar, dedicarle algunas sesiones exclusivamente a él para evaluar sus necesidades y expectativas en relación a este tratamiento y conocer lo que le ha gustado y desagradado en otros; 3. ser flexible para la utilización de múltiples técnicas; el adolescente es alguien que requiere capacidad de inventiva y creatividad de parte del terapeuta; 4. evitar adoptar una posición de experto, es más eficaz trabajar como coautores consultivos ayudándolos a reescribir historias más satisfactorias. 1. Anderson, H., & Goolishian, H.A.: Human systems as linguistic systems: Preliminary and evolving ideas about the implications for clinical theory. Family Process 27:371-393, 1988 2. Anderson, H., & Goolishian, H.A.: Human systems as linguistic systems: Preliminary and evolving ideas about the implications for clinical theory. Family Process 27:371-393, 1988 3. Andolfi, M.: Detrás de la Mascara Familiar. Ed. Amorrortu, 1992 4. Anton, R., Hogan, I., y otros.: Multiple Family Therapy and Naltrexone in the treatment of opiate dependence. Drug and Alcohol Dependence, 8 (1981) 157-168 5. Bateson, G.: Pasos hacia una Ecología de la Mente. Ed. Carlos Lohle, Cal., 1952 6. Castaneda, C.: Una Realidad Aparte. Ed. Fondo de Cultura Económica, 1988 7. Cunningham, J. y Matthews, K.: Impact of Multiple Family Therapy Approach on a Parallel Latency Age Parent Group. Int. J. Group Psychoter. 32: 91-102, 1982 8. El Dhammapada. El camino de la verdad. Versión de Alberto Blanco. Arbol Editorial. 9. El Dhammapada. El camino de la verdad. Versión de Alberto Blanco. Arbol Editorial. 10. Epston, D.: Obras escogidas. Ed Gedisa. Barcelona, 1994 11. Gergen, K.: The social constructionist movement in modern psychology. American 12. Gergen, K.: The social constructionist movement in modern psychology. American 13. Gergen, M. & Gergen, K.: Historical social psychology. Hillsdale: Lawrence Erlbaum 14. Gergen, M. & Gergen, K.: Historical social psychology. Hillsdale: Lawrence Erlbaum 15. Hardcastle, D.R.: A Multiple Family Counseling Program: Procedures and Results. 16. Hoffman, L.: Constructing Realities: An art of lenses. Family Process 29: 1-13, 1990 17. Kaufman, E., y Kaufman, P.: Family Therapy of Drug and Alcohol Abuse, New York, 18. Kornblit, A.: Nuevos Paradigmas en Ciencias Humanas. Acta Psiquiat. Psicol. Amér. 19. Laqueur, H.P.: Group and Family Therapy. Ed. Wolberg & Aronson, New York, 1980 20. Laqueur, H.P.: Multiple Family Therapy. en Family Therapy: Theory and Practice. Ed. 21. Laqueur, H.P.: Progress in Group and Family Therapy, New York, Brunner/ Mazel, 22. Maldonado, I., Althaus, E.: Grupo Multifamiliar: Una alternativa en el tratamiento de pacientes con diabetes infanto-juvenil. Documento inédito, 1995 23. Maldonado, I.: Evaluación critica de la corriente narrativa y conceptos interrelacionados en terapia familiar. Psicología Iberoamericana (1997) Vol. 5. No. 3: 13-21 24. Minuchin, S. y Fishman, H.: Técnicas de Terapia Familiar. Ed. Paidós, 1985 25. Minuchin, S.: La Recuperación de la Familia. Ed. Paidós, 1994 26. O'shea, M., y Phelps, R.: Multiple Family Therapy: Current Status and Critical 27. Selekman, M .: Abrir caminos para el cambio. Ed. Gedisa. Barcelona, 1996 28. Selvini, P., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G.: : Paradoja y Contraparadoja. Ed. 29. Watzlawick, P.: La realidad inventada. Ed. Herder, 1985 30. White, M., Epston, D.: Medios narrativos para fines terapéuticos. Ed. Paidós.

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