vestibulaire migraineRoeland B. van Leeuwen, Tjasse D. Bruintjes en Herman Kingma
Recentelijk zijn de criteria gepubliceerd voor het stellen van de diagnose ‘vestibulaire migraine’. De diagnose is gebaseerd op een voorgeschiedenis van migraine en aanvallen van draaiduizeligheid, die niet gepaard hoeven te gaan met de bekende hoofdpijn. Als een patiënt tijdens een episode van draaiduizeligheid geen hoofdpijn heeft, wordt de relatie met migraine vaak niet gelegd. Bij frequente aanvallen van draaiduizeligheid kan profylactische medicatie worden gegeven, net als bij migraine zonder duizeligheid. ‘Vestibulaire migraine’ (VM) is een term voor aan-
vallen van duizeligheid bij patiënten die bekend
zijn met migraine. Dat de combinatie van duize-
ligheid en migraine frequent voorkomt, is al lang bekend,
maar tot voor kort bestond de diagnose ‘VM’ officieel nog
De vraag of ‘VM’ daadwerkelijk een aparte diagnose is, is
al lang een punt van discussie tussen neurologen, neuro-
otologen en kno-artsen.2 Zowel duizeligheid als migraine
komt immers vaak geïsoleerd voor. De discussie gaat dan
ook voortdurend over de vraag of duizeligheid bij een
patiënt met migraine moet worden toegeschreven aan
het toeval of aan een gezamenlijk pathofysiologisch
Na langdurig en intensief overleg tussen de Bárány Soci-
ety, de internationale vereniging van medisch specialis-
ten en basiswetenschappers betrokken bij vestibulair
onderzoek, en de International Headache Society (IHS),
is er recentelijk een consensusdocument gepubliceerd
met diagnostische criteria voor VM (tabel).3 Met deze
afspraken is er een definitieve erkenning gekomen van de
diagnose ‘VM’. VM zal in een appendix worden opgeno-
men van de 3e editie van de International Classification
Dit consensusdocument is de aanleiding om het ziekte-
beeld VM onder de aandacht te brengen in dit artikel.
Door het stellen van deze ‘nieuwe’ diagnose zullen er
Afd. Neurologie: dr. R.B. van Leeuwen, neuroloog (tevens:
minder patiënten verwezen worden naar de tweede lijn
en kan aanvullend onderzoek beperkt worden. Afd. KNO-heelkunde: dr. Tj.D. Bruintjes, kno-arts (tevens: Selectie van literatuur We zochten in Medline naar
Engelstalige publicaties in de periode 1 januari 1980-1
Maastricht Universitair Medisch Centrum, afd. KNO-heelkunde,
januari 2013 met de termen ‘migraine’, ‘dizziness’, ‘ver-
tigo’ en ‘vestibular’. De volgende combinaties werden
Prof.dr. H. Kingma, klinisch fysicus-vestibuloloog.
gezocht: ‘vestibulair migraine’, ‘migraine vertigo’ en
Contactpersoon: dr. R.B. van Leeuwen ([email protected]).
‘migraine dizziness’, en deze werden onderling getoetst
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6310 TABEl Criteria vestibulaire migraine3
Dit jaar (tot en met augustus 2013) zijn met de huidige
criteria 7% van de patiënten gediagnosticeerd met VM
criterium
(1300 nieuwe patiënten met duizeligheid per jaar). definitieve vestibulaire migraine KlinischE KEnmERKEn
minstens 5 perioden van vestibulaire symptomen van matige of ernstige
Bij VM is er sprake van aanvalsgewijze duizeligheid bij
intensiteit, gedurende een periode van 5 minuten tot 72 h
een patiënt die bekend is met migraine volgens de crite-
bekend met migraine in het heden of verleden met of zonder aura volgens
ria van de ICHD (criterium 1B).4 Het kernsymptoom bij
migraine is de recidiverende hoofdpijnaanval van matige
1 of meer migrainekenmerken tijdens op zijn minst 50% van de aanvallen:
tot ernstige intensiteit met vaak begeleidende klachten
hoofdpijn met minstens 2 van de volgende kenmerken: eenzijdig,
als misselijkheid, braken en overgevoeligheid voor licht
kloppend van aard, matig of ernstig van aard, toename bij routinematige
en geluid. De duizeligheid bij VM betreft meestal een
draaiduizeligheid, die spontaan kan optreden of wordt
uitgelokt door hoofdbewegingen of optokinetische sti-
muli (druk verkeer, drukke winkels). De duur van de
duizeligheidsaanvallen is zeer variabel: soms enkele
geen verklaring door andere vestibulaire diagnose of ICHD-diagnose
Belangrijk is dat de migrainekenmerken zoals omschre-
waarschijnlijke vestibulaire migraine
ven bij criterium 1C in de tabel kunnen optreden vóór,
minstens 5 perioden met vestibulaire symptomen van matige of ernstige
tijdens of na de duizeligheid. Ook kunnen verschillende
intensiteit, gedurende een periode van 5 minuten tot 72 h
migrainekenmerken optreden tijdens verschillende dui-
1 van de criteria 1B of 1C positief (migraine in anamnese of
zeligheidsaanvallen. Soms is het interval tussen de laat-
ste aanval van migraine en de eerste duizeligheidsaanval
geen verklaring door andere vestibulaire diagnose of ICHD-diagnose
behorend bij migraine vele jaren.12 Kortom, de relatie met
ICHD = International Classification of Headache Disorders.
migraine ligt niet altijd voor de hand.
Om te vermijden dat alle vormen van duizeligheid bij
patiënten met migraine onder VM worden geschaard,
spreekt het voor zich dat andere vestibulaire syndromen
via ‘OR’. We includeerden zowel originele publicaties als moeten worden uitgesloten. We bespreken dit onder het
Los van de criteria is er nog een aantal relaties tussen
EpiDEmiologiE
migraine en duizeligheid. Patiënten met migraine heb-
De prevalentie van migraine in een open populatie is ben vaak een ‘overgevoelig’ vestibulair systeem. Ze heb-
ongeveer 12% in de leeftijdscategorie 18-65 jaar;5 bij man- ben vaker dan gezonde mensen last van reisziekte of
nen is dit 5% en bij vrouwen 15%. 25% van de patiënten hebben dit als kind gehad; ze houden niet van draaimo-
met migraine heeft een aura. De prevalentie van duize- lens en nog minder van achtbanen.8 Bij patiënten met
ligheid in de gehele populatie is 20-30%, toenemend met migraine komt de ziekte van Ménière en benigne
de leeftijd en vaker voorkomend bij vrouwen; de man- paroxismale positieduizeligheid (BPPD) significant vaker
De incidentie van duizeligheid bij patiënten met migraine Neurologisch onderzoek, bestaande uit een beoordeling
varieert van 25 tot 70%, waarbij alle vormen van duizelig- van de oogbewegingen en van de coördinatie, levert tus-
heid zijn meegenomen.1,7 Duizeligheid vormt een fors sen de aanvallen geen bijzonderheden op. Tijdens de
probleem bij 5-8% van de patiënten met hoofdpijn.8,9 aanvallen is er zowel een perifere (meestal horizontale)
Diverse studies hebben aangetoond dat duizeligheid veel als centrale (verticale en/of rotatoire) nystagmus
vaker voorkomt bij patiënten met migraine dan bij con- beschreven.8
Aanvullend onderzoek is in het algemeen niet geïndi-
Op basis van minder stringente criteria voor VM dan ceerd, tenzij er twijfel is over de diagnose (zie onder het
recent gepubliceerd, wordt verondersteld dat de preva- kopje ‘Differentiaaldiagnose’). Feit is dat bij patiënten
lentie van vestibulaire migraine 1% van de bevolking met migraine, met of zonder duizeligheid, regelmatig een
betreft.10 In gespecialiseerde duizeligheidscentra kan de asymmetrie wordt vastgesteld bij het inspuiten van koud
diagnose bij tot 11% van de patiënten worden gesteld.11 In en warm water in de gehoorgang (calorische prikkeling)
het Apeldoorns Duizeligheidscentrum werd de diagnose van het labyrint.15,16 Dit betekent meestal dat er sprake is
‘VM’ tot 2013 bij ongeveer 4% van de patiënten gesteld. van uitval van het labyrint of van de N. vestibularis.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6310 pAThofysiologiE
‘vertebrobasilaire TIA’ of ‘vertebrobasilair infarct’ moet
De pathofysiologie van migraine staat nog steeds ter dis- overwogen worden als er andere neurologische uitvalver-
cussie en dit geldt vanzelfsprekend ook voor VM. Het schijnselen zijn, zoals dubbelzien, articulatiestoornissen
wijde spectrum van klinische kenmerken bij VM wijst in of coördinatiestoornissen. Ook een bloeding in het cere-
de richting van een heterogene pathofysiologie, vooral bellum of de hersenstam behoort dan tot de mogelijkhe-
omdat tijdens een aanval zowel een perifere (wijzend op den.
betrokkenheid van het evenwichtsorgaan) als een cen- BPPD De positioneringsduizeligheid die kan voorkomen
trale nystagmus (wijzend op cerebrale invloed) kan wor- bij migraine moet worden onderscheiden van BPPD. Bij
VM blijft de duizeligheid vaak langdurig aanhouden bij
Een aantal mogelijke pathofysiologische mechanismen verandering van de stand van het hoofd, terwijl de duize-
wordt overwogen. Een daarvan is ‘cortical spreading ligheid bij BPPD meestal seconden duurt. Verder wordt
depression’, waarbij een golf van depolarisatie gevolgd de meest voorkomende BPPD van het posterieure kanaal
door hyperpolarisatie over de cortex trekt. Dit fenomeen gekenmerkt door de typische torsionele upbeat-nystag-
is verantwoordelijk voor het migraine-aura en mogelijk mus tijdens de kiepproef, die bij VM niet voorkomt.
De duur van de duizeligheid kan bij langer durende dui- BEhAnDEling
zeligheid synchroon lopen met de duur van de hoofdpijn, Adviezen over de behandeling van VM berusten op
vaak enkele uren; bij VM hoeft het symptoom hoofdpijn observationele en retrospectieve studies.20,21 Door het
zelf niet op te treden. Bij dit mechanisme is sprake van gebruik van verschillende inclusiecriteria voor VM bij
een stimulatie van het trigeminovasculaire systeem, deze studies zijn de resultaten moeilijk te vergelijken en
waarbij vasodilatatie optreedt en inflammatoire neuro- op waarde te schatten. Het beleid in het algemeen is om
zo veel mogelijk dezelfde adviezen en uitleg te geven als
Tot slot spelen bij VM waarschijnlijk meerdere neuro- bij migraine.
transmitters een rol zoals serotonine, noradrenaline en Uitleg en adviezen In de eerste plaats dient men een
dopamine, die zowel perifeer als centraal hun effect kun- uitleg te geven over de duizeligheidsaanvallen en de
nen hebben. Het unilateraal vrijkomen van deze trans- mogelijke relatie met migraine. Vooral de angst voor de
mitters zou kunnen verklaren waarom er aan 1 zijde ziekte van Ménière, met name vanwege het progressieve
perifere vestibulaire uitval kan ontstaan.17
gehoorverlies dat daarbij optreedt, kan worden weggeno-
Voor uitgebreide overwegingen over de pathofysiologie men. Een niet-medicamenteus beleid betreft adviezen
bij VM verwijzen wij naar 2 overzichtsartikelen.8,18
over het belang van een regelmatige slaap en het vermij-
DiffEREnTiAAlDiAgnosE Aanvalsmedicatie Het medicamenteus beleid bij VM Ziekte van Ménière Bij aanvallen van hevige draaiduize- betreft aanvalsmedicatie en profylactische medicatie. Er
ligheid van enkele uren moet men altijd de ziekte van is slechts 1 studie verricht naar de behandeling van de
Ménière overwegen. Bij deze diagnose dient er sprake te vertigoaanvallen bij VM die bovendien niet conclusief
zijn van een trias van symptomen: aanvallen van draai- was.22 De behandeling moet er vooral op gericht zijn om
duizeligheid, perceptief gehoorverlies en oorsuizen, misselijkheid en braken te onderdrukken met anti-eme-
soms ook een vol gevoel in het aangedane oor. De oor- tica zoals domperidon- en metoclopramidesuppositoria.
symptomen kunnen tijdens een duizeligheidsaanval Profylactische medicatie Voor de preventie van aanval-
meer of minder ernstig zijn dan tussen de aanvallen door. len bij VM zijn observationele studies verricht met ver-
Voor een definitieve diagnose moet het gehoorverlies schillende medicamenten waarbij in het algemeen een
audiometrisch geobjectiveerd zijn.19 De ziekte van Méni- reductie van de duizeligheid, zowel wat frequentie als
ère komt zowel uni- als bilateraal voor.
intensiteit betreft, werd verkregen van 50-70%; het ging
Neuritis vestibularis Tevens zal bij een patiënt met een hierbij om bètablokkers als propranolol en metoprolol,
langdurende aanval van draaiduizeligheid de diagnose en tricyclische antidepressiva als nortriptyline.8,23 Ook
‘neuritis vestibularis’ moeten worden overwogen. Patiën- zijn er studies beschreven naar behandeling met de anti-
ten met een neuritis hebben vaak zeer intense vertigo en epileptica lamotrigine en topiramaat.24,25 Het werkings-
een horizontale nystagmus. Het herstel is een langdurig mechanisme van de anti-epileptica bij VM is niet duide-
lijk. De keuze voor het type profylacticum hangt vooral
Labyrintitis Een labyrintitis geeft eenzelfde klinisch samen met het bijwerkingenprofiel. Met name topira-
beeld als een neuritis, maar er is ook gehoorverlies aan de maat wordt frequent ingezet bij vrouwen, omdat het ook
zijde waar het evenwichtsorgaan is aangedaan. Vertebrobasilaire ischemie of bloeding De diagnose Uit het bovenstaande wordt duidelijk dat goed opgezette
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6310
▼ lEERpunTEn ▼ conclusiE • Bij vestibulaire migraine (VM) heeft een patiënt die bekend is met migraine ook aanvallen van duizeligheid.
Het vaststellen van de definitieve criteria voor het stellen
• Recent is de diagnose ‘VM’ officieel erkend en zijn de
van de diagnose ‘vestibulaire migraine’ heeft belangrijke
diagnostische criteria gepubliceerd.
consequenties. In de eerste plaats krijgt een groep pati-
• Patiënten met migraine hebben vaak een overgevoelig
enten bij wie voorheen geen duidelijke diagnose werd
vestibulair systeem: ze zijn snel wagenziek en geen
gesteld nu wel een diagnose met behandeladvies. Ten
liefhebbers van achtbanen.
tweede kunnen patiënten worden gerustgesteld bij wie
• Bij VM kan een lange periode bestaan tussen de laatste
onterecht de ziekte van Ménière is gediagnosticeerd.
migraineaanval en de eerste, vaak geïsoleerde,
Erkenning van de diagnose ‘VM’ betekent dat aan dit
duizeligheidsaanval.
ziektebeeld veel bekendheid moet worden gegeven,
• Vraag bij patiënten met aanvallen van draaiduizeligheid
vooral bij huisartsen, neurologen en kno-artsen. Moge-
of ze ook migraine hebben.
lijk zullen er minder verwijzingen plaatsvinden naar de
• Overweeg profylactische medicatie bij VM met frequente
tweede lijn. Ook voor verder onderzoek naar medicatie
aanvallen van duizeligheid.
bij aanvallen en als profylaxe zijn eensgezinde criteria
voor de inclusie van VM-patiënten van groot belang.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
prospectieve trials noodzakelijk zijn naar zowel de aan-
valsbehandeling als de preventieve medicatie. Nu er Aanvaard op 4 december 2013
consensus is over de criteria van VM kunnen deze stu-
dies voortvarend ter hand genomen worden.
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6310
> KijK ooK op www.nTvg.nl/KlinischEpRAKTijK liTERATuuR
Kayan A, Hood JD. Neuro-otological manifestations of migraine. Brain.
13 Radtke A, Lempert T, Gresty MA, et al. Migraine and Ménière’s disease:
is there a link? Neurology. 2002;59:1700-4.
2 Phillips J, Longridge N, Mallinson A, Robinson G. Migraine and vertigo: a
14 Ishiyama A, Jacobson KM, Baloh RW. Migraine and benign positional
marriage of convenience? Headache. 2010;50:1362-5.
vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109:377-80.
Lempert T, Olesen J, Furman J, et al. Vestibular migraine: diagnostic
15 Cutrer FM, Baloh RW. Migraine-associated dizziness. Headache.
criteria. J Vestib Res. 2012;22:167-72.
4 The International Classification of Headache Disorders. 2nd edition.
16 Teggi R, Colombo B, Bernasconi L, et al. Migrainous vertigo: results of
Headache Classification subcommittee of the International Headache
caloric testing and stabilometric findings. Headache. 2009;49:435-44.
Society. Cephalalgia. 2004;24:1-160.
17 Lempert T, Neuhauser H, Daroff RB. Vertigo as a symptom of migraine.
Hirtz D, Thurman DJ, Gwinn-Hardy K, et al. How common are the
‘common’ neurologic disorders? Neurology. 2007;68:326-37.
18 Furman JM, Marcus DA, Balaban CD. Vestibulair migraine: clinical
6 Neuhauser HK, van Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of
aspects and pathophysiology. Lancet Neurol. 2013;12:706-15.
vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population.
19 Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and
evaluation of therapy in Menière’s Disease. Otolaryngol Head Neck Surg.
7 Kuritzky A, Ziegler DK, Hassanein R. Vertigo, motion sickness and
20 Reploeg MD, Goebel JA. Migraine-associated dizziness: patients
8 Strupp M, Versino M, Brandt T. Vestibular migraine. Handb Clin Neurol.
characteristics and management options. Otol Neurotol. 2002;23:364-71.
21 Fotuhi M, Glaun B, Quan S, Sofare T. Vestibular migraine: a critical
9 Müri RM, Meienberg O. Vertigo and migraine. Schweiz Med
review of treatment trials. J Neurol. 2009;256:711-6.
22 Neuhauser H, Radtke A, von Brevern M, Lemperrt T. Zolmitriptan for
10 Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, et al. Migrainous vertigo:
treatment of migranous vertigo. A pilot randomized placebo-controlled
prevalence and impact op quality of life. Neurology. 2006;67:1028-33.
11 Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. The interrelations of
23 Mikulec AA, Faraji F, Kinsella LJ. Evaluation of the efficacy of caffeine
migraine, vertigo and migrainous vertigo. Neurology. 2001;56:436-41.
cessation, nortriptyline and topirimate therapy in vestibular migraine and
12 Park JH, Viirre E. Vestibulair migraine may be an important cause of
complex dizziness of unknown etiology. Am J Otolaryngol. 2012;33:121-7.
dizziness/vertigo in perimenopausal period. Med Hypotheses. 2010;75:409-14.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6310
24 Bisdorff AR. Treatment of migraine related vertigo with lamotrigine. An
25 Carmona S, Settecase N. Use of topiramate (topamax) in a subgroup of
observational study. Bull Soc Sci Med Grand Duche Luxemb.
migraine-vertigo patients with auditory symptoms. Ann N Y Acad Sci.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6310
CHAPTER 30 PHARMACEUTICAL PRODUCTS (a) Foods or beverages (such as dietetic, diabetic or fortified foods, food supplements, tonic beverages and mineral waters) other than nutritional preparations for intravenous administration (Section IV); (b) Preparations, such as tablets, chewing gum or patches (transdermal systems), intended to assist smokers to stop smoking (heading 2106 or 3824);