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URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
Perguntas e esclarecimentos das situações mais freqüentes e realizadas pelo Dr. Eugene E. Kercher, Dr. Douglas A. Rund e Dr. Jonathan Wasserberber. PSICOSE AGUDA
Fonte: http://www.psiquiatriageral.com.br/index.htm 1. O que é psicose aguda?
A psicose é uma disfunção da capacidade de pensamento e processamento de informações. Há uma incapacidade de ser coerente em perceber, reter, processar, relembrar ou agir sobre informações de uma maneira consensualmente validada. Há uma diminuição da habilidade de mobilizar, deslocar, manter ou dirigir a atenção de acordo com a própria vontade. Uma das características principais do estado psicótico é a falha em quantificar e classificar a prioridade dos estímulos. A capacidade de agir sobre a realidade é imprevisível e diminuída, porque o paciente é incapaz de distinguir os estímulos externos os internos. 2. Defina psicose orgânica e psicose funcional.
A psicose orgânica refere-se a uma condição reversível ou não de disfunção mental, que pode ser identificada como um distúrbio da anatomia, fisiologia ou bioquímica do cérebro. A psicose funcional refere-se a uma condição de disfunção mental, identificada como esquizofrenia, uma doença afetiva maior, ou outros distúrbios mentais com características 3. Quais são os tipos de psicoses?
A classificação das psicoses é encontrada no DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), e é, apropriadamente, dividida nas variedades funcional e orgânica. A maioria das psicoses agudas de causa orgânica resulta de demência, síndromes de retirada e intoxicações. A esquizofrenia e as doenças afetivas são as principais categorias de psicoses agudas funcionais. 4. Como é a apresentação típica de um paciente em estado psicótico no serviço de
urgência?
Os pacientes que estão em um estado psicótico, em geral, agem de modo estranho (por exemplo: maneirismos, postura), vestem-se bizarramente, respondem a alucinações, têm crenças falsas e delirantes e, consistentemente, confundem a realidade dos eventos. Eles são, freqüentemente, impulsivos e em perigo constante de agir, baseados em percepções distorcidas ou idéias delirantes, resultando em lesão ou morte não-intencionais. A consciência de si mesmo e do ambiente é, consistentemente, velada. O paciente é incapaz de discriminar os estímulos que percebe. O pensamento é desorganizado e incoerente, o que se evidencia na fala do paciente. A memória é prejudicada no registro, retenção e recuperação das lembranças. A orientação, especialmente quanto ao tempo, pode estar prejudicada. O comportamento psicomotor pode ser hipo ou hiperativo em relação aos movimentos e à fala. As emoções podem variar de apatia e depressão a medo e raiva. 5. Por que o paciente psicótico vem ao serviço de urgência?
Os pacientes psicóticos são freqüentemente trazidos ao serviço de urgência por familiares ou amigos que já não conseguem controlar o seu comportamento com segurança. Freqüentemente, o paciente psicótico é trazido pela polícia ou paramédicos, porque a condição psicótica em que se encontra é potencialmente perigosa para si mesmo ou para os outros. Alguns pacientes vêm ao hospital em busca de refúgio para seus temores esmagadores. 6. Por que é importante controlar imediatamente o comportamento psicótico?
Os pacientes que se apresentam em um estado psicótico são impulsivos e incapazes de priorizar os estímulos e suas reações a estes. Por causa desta disfunção, devem sempre ser considerados como um perigo para si mesmos, um perigo para os outros e, severamente, 7. Como o potencial para comportamento violento pode ser detectado no paciente
psicótico?
Claramente, a melhor maneira de lidar com o comportamento violento é preveni-lo. A maioria dos médicos de urgência reconhece pacientes que estão obviamente confusos, irracionais, paranóicos ou excitados. O médico de urgência deve desenvolver uma vigilância intuitiva com o objetivo de detectar a possibilidade de violência naqueles pacientes que se apresentam mais racionalmente e têm um quadro psicótico menos florido. Qualquer história ou comentário que sugira violência deve ser levado a sério. O potencial para violência é, em geral, diretamente relacionado ao tom, volume e tipo de voz e à tensão corporal. 8. Existem controladores de comportamento que possam ser utilizados
imediatamente com o paciente psicótico?
Sim. Reconhecendo a chance de violência e danos físicos, o médico de urgência é obrigado a tomar passos definitivos que evitem o confronto. (l) Ambientais - mantenha o ambiente simples e livre de estímulos e minimize as mudanças na equipe. (2) Interpessoais – assuma o papel de advogado do paciente e envolva-o com uma voz calma e segura. 9. Que posição pode ser adotada se o paciente torna-se progressivamente
desorganizado e agitado?
Institua um plano formalizado e previamente ensaiado de contenção física, que só deve ser realizado após as devidas precauções legais e por quem de direito está autorizado para tal. Nestas circunstâncias a um sinal do médico, os guardas de segurança devem aparecer à porta para que o paciente veja e sinta a presença dele. Esta "demonstração de força" indica que qualquer mostra de violência não será tolerada e, freqüentemente, ajuda o paciente a organizar e retomar o controle de seus pensamentos e comportamento. Após a contenção física do paciente, reviste-o cuidadosamente em busca de armas ou objetos agudos. 10. Há outros métodos de controle se o paciente continua em confusão psicótica?
A medicação, freqüentemente, complica em vez de acelerar a avaliação de um paciente em estado psicótico. A principal indicação para tranqüilização é a persistência de um comportamento tão desorganizado e não-cooperativo que impossibilite o prosseguimento da avaliação. Um regime inicial e efetivo é a administração intramuscular de 5 a 10 mg de haloperidol. Se o efeito desejado não for atingido em 30 a 40 minutos, trate com doses repetidas de haloperidol 5 a 10 mg. As doses adicionais podem ser ajustadas com as devidas precauções, até que a sedação seja satisfatória. 11. Como devem ser estabelecidas as prioridades quando o médico de urgência faz
o primeiro contato com o paciente psicótico?
2. Observação (avalie rapidamente o controle dos impulsos e a tendência de acting out 3. Controle e maneje o comportamento psicótico (se necessário). 4. História (recolha de todos que estiveram envolvidos com o paciente). 5. Diferencie entre causas orgânicas e funcionais, através de um exame formal do 6. Exame físico (sinais vitais anormais). 7. Laboratório (exames toxicológicos e metabólicos) e radiologia (TC) se indicada 12. Quais são as fontes de informação sobre pacientes psicóticos que, geralmente,
não fornecem uma história confiável?
Como os pacientes agudamente psicóticos podem estar incapacitados de fornecer uma história adequada, os profissionais de urgência devem explorar todas as possibilidades de obter informação. Isto pode incluir família, amigos, vizinhos, oficiais de justiça e registros 13. Que tipo de informação da história é importante?
1. Início. O comportamento mudou súbita ou gradualmente?
2. Curso longitudinal. Este é o primeiro evento deste tipo?
3. História familiar. Estes sintomas, ou outros distúrbios psiquiátricos aparecem na
4. Doença psiquiátrica prévia, doença cerebral orgânica, medicações e história de
14. Que agentes farmacológicos têm o potencial de causar psicose aguda?
Digitais, corticóides, isoniazida (INH), antabuse, tricíclicos, anticonvulsivos, cimetidina, benzodiazepínicos, anfetaminas e drogas relacionadas, antiarrítmicos, narcóticos, barbitúrícos, metildopa, agentes antiinflamatórios não esteróides, antineoplásicos e drogas recreacionais. 15. Como deve ser adaptado o exame físico para o paciente psicótico?
Ao realizar um exame físico no paciente psicótico dispense o exame retal e pélvico e deixe para o final outras partes do exame que exijam que o paciente fique sem roupas. Inicie com as partes que podem ser realizadas sem despir o paciente como o exame da cabeça, pescoço e sistema neurológico. Na maioria dos casos, o médico terá construído suficiente rapport com o paciente, com o tempo, para obter a cooperação necessária para um exame mais íntimo. Explique ao paciente exatamente o que você está fazendo, o que você irá fazer e o que ele deve fazer durante o exame. Isto ajuda a fornecer estrutura ao paciente psicótico e evita confusão ou mal-entendidos. Inicialmente, verifique os sinais vitais do 16. A triagem laboratorial é necessária em uma investigação adequada do paciente
psicótico?
A maioria das investigações laboratoriais fornece pouca ajuda durante a avaliação do episódio agudo. Os seguintes exames são recomendados, se é considerada uma etiologia orgânica: hemograma com diferencial, eletrólitos, triagem toxicológica, gasometria arterial ou saturação de oxigênio, Rx de tórax, EQU, testes de função da tireóide, testes de função hepática, ECG, TC (com contraste, se há suspeita de tumor) e punção lombar. 17. Quais são os pontos chave a considerar na distinção entre psicose orgânica e
funcional?
Mnemônica MADFOCS
ORGÂNICA FUNCIONAL
Percebe ocasionalmente Percepções não filtradas Focaliza ocasionalmente Incapaz de focalizar Consciência prejudicada Alerta, acordado 18. Há outras regras na investigação do paciente agudamente psicótico?
2. Psicose aguda e alcoolismo = encefalopatia de Wernicke 3. Cefaléia e psicose = tumor ou hemorragia intracranianos 5. Sudorese e psicose = hipoglicemia ou delirium tremens 6. Sinais autonômicos e psicose = encefalopatia tóxica ou metabólica 19. Quais são as causas potencialmente reversíveis de psicose?
20. Quais são as três questões básicas a responder a respeito do encaminhamento
(destino) do paciente psicótico?
21. Quando deve ser recomendada a hospitalização?
2. O paciente é um perigo para si mesmo e para os outros. 3. O paciente é incapaz de cuidar de si mesmo adequadamente. 4. O paciente não dispõe de sistema de apoio social. 5. Um episódio de psicose funcional não está adequadamente resolvido após a tranqüilização inicial no serviço de urgência. 6. Uma psicose orgânica aguda não é resolvida adequadamente enquanto o paciente DEPRESSÃO
22. Quais são os sintomas da depressão?
O sintoma cardinal da depressão é o humor disfórico. O termo disfórico implica em tristeza, geralmente, incluindo perda de interesse ou prazer na maioria das atividades da vida. Para diagnosticar um episódio maior de depressão, pelo menos quatro dos seguintes sintomas devem estar presentes em quase todos os dias por duas semanas: perda de interesse nas atividades usuais, distúrbios do sono e do apetite, incapacidade de concentração, diminuição da atividade, sentimentos de culpa, falta de energia, idéias recorrentes de suicídio. Uma mnemônica útil para lembrar estas categorias é a seguinte: 23. Por que a depressão é considerada um distúrbio afetivo?
O termo afeto descreve o humor ou "emoção prolongada que colore toda a vida psíquica". O afeto refere-se à percepção subjetiva consciente da emoção, separada de todas as mudanças físicas que a acompanham. Quando estes estados de humor causam prejuízo da função ou dor extrema, um distúrbio do humor (ou afetivo) pode ser diagnosticado. Exemplos de tais distúrbios incluem a depressão maior e a doença bipolar. A doença bipolar manifesta- se, tipicamente, por mudanças de humor da depressão à mania. 24. Qual é a diferença entre depressão primária e secundária?
A depressão maior é classificada como primária, se o complexo de sintomas antecede qualquer outra doença orgânica ou psiquiátrica significativa. É considerada secundária, quando segue e está relacionada a outras doenças orgânicas ou psiquiátricas. 25. Que condições orgânicas podem causar depressão secundária?
Distúrbios endocrinológicos que podem causar depressão incluem: hipotireoidismo, diabetes melito e síndrome de Cushing. Distúrbios neurológicos incluem AVCs, hematoma subdural, esclerose múltipla, tumores de cérebro, doença de Parkinson, distúrbios convulsivos e demência. Algumas doenças do tecido conjuntivo, como o lúpus eritematoso sistêmico, são associadas com a depressão. Várias doenças debilitantes e neoplasias, como o carcinoma de pâncreas, causam depressão. Medicamentos com ação depressiva conhecida sobre certos indivíduos incluem os anti-hipertensivos (reserpina, beta-bloqueadores, metildopa), hipnóticos e sedativos (benzodiazepínicos e barbitúricos), corticóides, cimetidina e ranitidina. 26. Qual é a relação entre o álcool e a depressão?
O álcool está associado, de alguma forma, a 25 a 50% de todos os suicídios. O alcolismo é uma doença depressora. Em alguns casos, o paciente deprimido pode estar tentando "autotratar-se" com o álcool. O resultado é, tipicamente, uma piora global da depressão. A retirada do álcool, também, é associada com depressão. 27. Quando suspeitar de depressão em um paciente que apresenta o que parece
ser uma queixa orgânica?
O médico de urgência, que está preparado para focalizar rapidamente uma queixa física específica, como um tornozelo machucado ou uma laceração no dedo, pode ter que fazer uma pausa e considerar a depressão, quando se confronta com um paciente com queixas inespecíficas, tais como: "sinto-me doente", "fraco e tonto" ou apenas "mal-estar". Tais pacientes, obviamente, necessitam de avaliação médica, mas o médico de urgência também deve procurar, rapidamente, sinais de depressão, perguntando sobre os nove sintomas, iniciando pelo sono, apetite e mudanças de peso. A alteração do humor associada com a depressão pode se expressar por fadiga, exaustão e desesperança. Algumas síndromes dolorosas crônicas (dor facial inespecífica, por exemplo) podem se constituir na queixa principal de um paciente com um episódio depressivo maior. O paciente com depressão também pode queixar-se de agitação, nervosismo e ansiedade. A depressão, assim como os distúrbios da ansiedade, devem ser considerados na avaliação destas queixas. 28. As características psicóticas podem ser uma manifestação de depressão?
A depressão é um distúrbio afetivo que pode causar sintomas psicóticos. O paciente gravemente deprimido pode ter delírios humor-congruentes, ou alucinações. O paciente pode relatar que "está apodrecendo por dentro", por exemplo, ou que ouve vozes, dizendo coisas que geram culpa. Quando sintomas psicóticos como estes são detectados (partindo do
princípio de que o paciente não está realmente apodrecendo), a consultoria psiquiátrica e,
provavelmente, a hospitalização são indicadas. 29. Que terapias estão disponíveis para o tratamento da depressão?
Em geral, o termo depressão é tratado com várias combinações das seguintes modalidades: medicações antidepressivas, psicoterapia e eletroconvulsoterapia (ECT). 30. Que medicações antidepressivas são utilizadas?
Os antidepressivos cíclicos, os inibidores da MAO e o lítio são, geralmente, utilizados para tratar a depressão. Os antidepressivos cíclicos podem melhorar o padrão de sono nas primeiras semanas de tratamento, mas os efeitos antidepressivos, tipicamente, não ocorrem até várias semanas de terapia. Certos antidepressivos cíclicos causam efeitos colaterais, como sintomas anticolinérgicos, que podem ser desconfortáveis para o paciente que inicia o tratamento. Os pacientes que recebem inibidores da MAO devem ser aconselhados sobre dieta e interações medicamentosas. Alimentos contendo tiramina, por exemplo, podem precipitar uma grave crise hipertensiva. A terapia com lítio requer monitorização cuidadosa, especialmente nos estágios iniciais, assim como avaliações clínicas (por exemplo, da função renal). 31. Quando o médico da urgência deve iniciar a terapia antidepressiva?
O lítio e os inibidores da MAO não devem ser prescritos, a não ser para repor medicamentos anteriormente prescritos pelo psiquiatra. Os antidepressivos cíclicos podem levar de 3 a 4 semanas para apresentar efeitos e necessitam de supervisão constante, já que a dose pode necessitar de aumentos, durante a fase inicial da terapia. Na maioria dos casos, portanto, estes agentes não devem ser prescritos pelo médico do serviço de urgência. Uma exceção pode existir quando, após consultoria direta, o médico do serviço de urgência e o psiquiatra concordam em iniciar o tratamento com um estoque de medicação para 2 a 4 dias e imediato seguimento psiquiátrico. 32. Quais são as complicações da depressão?
A principal e mais séria complicação da depressão é o suicídio. Estima-se que 15% dos pacientes com depressão primária venham a, eventualmente, cometer suicídio. 33. Que pacientes devem ser hospitalizados por depressão?
Na maioria dos casos, pacientes deprimidos que expressam a intenção de cometer suicídio requerem consultoria psiquiátrica e internação. A ideação suicida persistente e um plano factível e letal são aspectos perigosos dos pensamentos do paciente. Precauções contra o suicídio devem ser instituídas enquanto o paciente está no serviço de urgência. Pacientes deprimidos que apresentam sinais e sintomas de psicose necessitam de avaliação psiquiátrica, internação e, geralmente, tratamento com agentes antipsicóticos. SUICÍDIO
34. Qual é a abordagem adequada de um paciente que tentou cometer suicídio?
O manejo médico de qualquer condição com risco de vida precede a avaliação psiquiátrica. É importante, no entanto, que enquanto o tratamento seja realizado, a equipe do serviço de urgência mantenha uma abordagem não crítica, sem julgar o paciente. Punição e ridicularização não são terapêuticas, nem se constituem em condutas adequadas para profissionais médicos. Quase todos os pacientes que tentam o suicídio estão, no mínimo, um pouco ambivalentes sobre o desejo de viver ou morrer. O tratamento rude ou distante a estes pacientes, especialmente por profissionais da saúde, que são símbolos de autoridade médica, piora a já baixa auto-estima e torna mais difícil o tratamento psiquiátrico subseqüente. 35. Quais são precauções contra o suicídio?
Como alguns pacientes podem repetir a tentativa de suicídio, enquanto estão no serviço de urgência, são necessárias precauções para evitá-la. Estas precauções incluem: revistar o paciente e recolher armas, comprimidos e outras causas potenciais de autolesão; manter o paciente sob observação cuidadosa; recolher quaisquer objetos potencialmente perigosos da área próxima ao paciente (agulhas, lâminas, vidro); não deixar o paciente ir a qualquer lugar (por exemplo: o banheiro) desacompanhado. Quando a observação constante pela equipe não é possível, pode ser necessária a contenção física para proteger o paciente suicida de causar a si mesmo novo dano. 36. Os "acidentes" podem ser tentativas de suicídio?
É importante lembrar que as vítimas de trauma podem ter tentado suicídio. Acidentes com uma única vítima, como um carro em alta velocidade colidir com uma estrutura de concreto, um pedestre atingido por um veículo em alta velocidade ou uma queda, são exemplos clássicos de tentativas de suicídio que se apresentam como trauma. O manejo médico deve ser seguido de uma avaliação da intenção suicida, incluindo discussão com familiares e, talvez, consultoria psiquiátrica. 37. Que distúrbios psiquiátricos estão associados com a tentativa de suicídio?
Além da depressão maior, os distúrbios associados mais comuns presentes em pacientes com incidência mais alta de suicídio são: esquizofrenia, doença do pânico, distúrbios de ajustamento, 38. Como é avaliado o risco de nova tentativa de suicídio?
Os seguintes elementos são parte de uma avaliação de urgência dos riscos de suicídio: idade, sexo, estado civil, apoio social, doença orgânica, tentativas prévias, história familiar de suicídio, risco da tentativa vs. probabilidade de salvamento, ganho secundário, natureza de qualquer doença psiquiátrica, abuso de álcool ou drogas e atitude, afeto e planos futuros do paciente que tentou o suicídio. 39. Como a idade se relaciona com o risco de suicídio?
Indivíduos mais velhos, especialmente acima dos 45 anos, têm, estatisticamente mais probabilidade de completar o suicídio do que pacientes mais jovens. Estes pacientes podem estar vivenciando a perda de um cônjuge, solidão, doença orgânica e dificuldades financeiras, assim como depressão. No entanto, um aumento preocupante do suicídio em pessoas mais jovens tem surgido, nos últimos 20 anos. O suicídio é, atualmente, a terceira principal causa de morte em crianças de 5 a 14.anos e a segunda em adolescentes e adultos jovens de 14 a 24 anos. 40. Qual é a influência do sexo do paciente?
As taxas de suicídio efetivo em homens são maiores do que em mulheres, enquanto as taxas de tentativas de suicídio são maiores em mulheres. 41. Qual é a relação entre estado civil e risco de suicídio efetivo?
Pacientes solteiros, divorciados, separados ou viúvos têm uma taxa maior de suicídio 42. E sobre outras fontes de apoio social?
Desemprego, solidão, perda do lar e isolamento relativo aumentam o risco de suicídio. Igreja, família, ou apoio da comunidade ajudam a mitigar o risco de suicídio. 43. Há relação entre doença orgânica e risco de suicídio?
Os pacientes com uma doença orgânica, especialmente as que causam dor ou são incuráveis, podem buscar uma saída através do suicídio. 44. Uma história de tentativas prévias de suicídio significa um risco aumentado?
Exceto se as tentativas prévias foram pouco sérias e consideradas manipulativas, uma história prévia de tentativas de suicídio é, positivamente, um fator de risco, especialmente se a cada tentativa há uma escalada da severidade. 45. Qual é a relação entre história familiar e risco de suicídio?
Pacientes com história familiar de suicídio, alcoolismo ou depressão têm um risco maior de suicídio do que os pacientes sem esta história. Uma história familiar de suicídio em parentes de primeiro grau (como pais ou irmãos) deve causar particular preocupação. 46. Como o risco da tentativa e a probabilidade de salvamento afetam a avaliação
do suicídio?
Em geral, uma tentativa menos arriscada prediz mais confiavelmente o risco subseqüente do que uma tentativa menos séria. Uma tentativa executada de maneira tal que o atendimento seja provável está associada com um risco menor de outra tentativa bem sucedida. 47. O que é ganho secundário no contexto da tentativa de suicídio?
Algumas vezes, a tentativa de suicídio parece ter outro objetivo que não a morte. Este objetivo, denominado de ganho secundário, pode ser um aumento da atenção dos familiares, amigos ou outras pessoas importantes para o paciente, por exemplo. Em tentativas sem outro ganho esperado, além da morte, o potencial para uma nova tentativa, desta vez fatal, é grande. No entanto, com o aumento dos suicídios efetivos em jovens, deve-se ter cuidado ao atribuir às tentativas de suicídio apenas o desejo de atenção ou ganho secundário, até que uma avaliação razoavelmente completa seja realizada. 48. Qual é o valor da avaliação da atitude e do afeto do paciente suicida?
O paciente que parece exausto, perdido, sem esperanças ou solitário representa um risco alto. O paciente que tenta o suicídio por raiva ou desejo de vingança tem um prognóstico muito melhor do que aquele que parece quieto, triste, fatigado ou apático. 49. Por que é importante perguntar sobre planos específicos?
Nunca hesite em perguntar ao paciente sobre qualquer plano a respeito de suicídio. O paciente que continua a expressar ideação suicida, após uma tentativa, está em risco de tentar novamente. O risco é maior se o plano é detalhado, violento ou factível. 50. O que é a escala SAD PERSONS?
Em 1983, Patterson et al. usaram características conhecidas como de alto risco para desenvolver a escala mnemônica SAD PERSONS (pessoas tristes). A escala foi planejada para ser utilizada por não psiquiatras na avaliação da necessidade de hospitalização de pacientes suicidas. Hockberger e Rothstein modificaram a escala para facilitar seu uso no serviço de urgência. Um escore de 5, ou menos, indica que, provavelmente, o paciente pode receber alta com segurança; um escore de 9, ou mais, indica a provável necessidade de internação psiquiátrica; e escores de 6, ou mais, necessitam de avaliação psiquiátrica. Escala SAD PERSONS Modificada
MNEMÔNICA SCORE
CARACTERÍSTICA
A Age (idade)
D Depressão ou desesperança
Excesso no uso de álcool ou drogas Estigmas de adição crônica ou uso 1 R Racionalidade, perda da
O Organização ou seriedade da Planejamento bem feito ou método
N Não há apoio social
Escore= Uma resposta positiva à presença de depressão ou desesperança, perda de processos racionais de pensamento, um plano
organizado e sério para tentar o suicídio, e resposta afirmativa ou ambivalente sobre a intenção futura de cometer suicídio recebem
dois pontos cada. As outras respostas positivas recebem um ponto. De HOCKBERGER, R.5., ROTHSTEIN, R.J.: Assessment of suicide
potential by non-psychiatrists using lhe . SAD PERSONS score. J Emerg med 99:6, 1988, com permissão.
51. De um modo geral, que pacientes suicidas devem ser hospitalizados?
As indicações absolutas para a hospitalização, após tentativas de suicídio (se necessário, contra a vontade do paciente), usualmente, incluem os seguintes: psicose; uma tentativa planejada, violenta e quase letal; e persistência da ideação suicida. As indicações relativas incluem: idade acima de 45 anos; alta taxa risco/salvamento; doença orgânica grave; alcoolismo; drogadição; paciente que mora sozinho e tem pouco suporte social; desesperança, desespero ou exaustão; e planos definidos para uma nova tentativa. MANEJO DO PACIENTE VIOLENTO
52. A Violência é um problema no serviço de urgência?
Sim. Atos violentos, resultando em morte, ocorreram em 7% dos principais hospitais 53. O que os hospitais podem fazer para diminuir o risco de violência?
1. Todas as portas desnecessárias devem ser trancadas, e o acesso ao hospital, 2. Detectores de metal são utilizados para rastrear pacientes e visitantes que portam 3. A vigilância contínua em circuito fechado de televisão ajuda a garantir a segurança nas áreas de estacionamento e arredores do hospital. 4. Vários métodos de chamar a polícia ou a segurança devem estar disponíveis ao pessoal do serviço de urgência, sem ter que passar pela telefonista. 5. Os policiais ou agentes de segurança encarregados devem ser adequadamente 54. O que pode ser feito para prevenir um episódio de violência?
1. Esteja alerta em relação a sinais precoces de violência iminente, tais como agitação, linguagem abusiva e desafio à autoridade. 2. Retire todas as roupas de vítimas de trauma importante, assim que possível, retirando quaisquer armas que elas possam estar carregando. 3. Não deixe instrumentos que possam ser utilizados como armas perto de pacientes 55. O que o médico pode fazer para controlar uma situação de violência?
1. Não ignore o comportamento agressivo, com a esperança de que ele vá passar. Avalie tais pacientes imediatamente. O paciente que se sente ignorado é o que mais provavelmente quererá chamar a atenção. Seja profissional e respeitoso. Posicione-se perto de uma saída, ficando a mais de um comprimento de braço do paciente 2. Se o paciente aparentar perda de controle, mova-se para mais longe. Se as duas únicas opções são lesão ao pessoal de saúde, ou deixar o paciente fugir, deixe o 3. Não seja um herói ao tentar desarmar alguém - isto é trabalho para a polícia. Se o paciente mostra uma arma, solicite que ele a coloque no chão e, então, deixe a sala de exame com ele. Não deve ser feita nenhuma tentativa de recuperar a arma com o paciente presente. 4. Se a violência é iminente, chame o pessoal da segurança e imponha, imediatamente controles externos. Quando se decidir pela utilização da contenção: Use força sobrepujante. Isto significa abordar o paciente violento com, pelo menos, cinco pessoas, preferencialmente, mas não necessariamente policiais ou pessoal de segurança, cada um com uma tarefa previamente designada.
Agarre as roupas e grandes articulações. Contenha pelo menos dois e, em geral, todos os quatro membros. Se possível, contenha o paciente em decúbito lateral para evitar vômitos e aspiração.
Evite pressão sobre a garganta e tórax. Mantenha as mãos longe da boca Ao usar contenção física, a mínima força necessária é a máxima que a prática ética permite. O objetivo é conter e não machucar. O paciente contido deve ser reavaliado com freqüência, pois pode deteriorar ou Assim que possível, após a contenção mecânica do paciente, obtenha um acesso venoso e glicemia. Se o paciente estiver hipoglicêmico, administre soro glicosado a 50%. 56. O que eu faço depois que o paciente estiver mecanicamente contido?
Se o paciente continua a lutar e a exibir comportamento violento, a sedação está indicada. A literatura e a experiência clínica apóiam o uso de haloperidol, embora esta droga não seja aprovada pelo FDA para a administração intravenosa. O haloperidol, 5 a 10 mg IM, pode ser administrado inicialmente, seguido de 5 a l0 mg a cada 30 minutos. Nos idosos, deve-se iniciar com uma dose bem menor (1 a 2 mg) de haloperidol. O lorazepam (4 mg lM ou IV), ou outro benzodiazepínico, também pode ser utilizado, mas não é tão efetivo, O diazepam, l0 a 20 mg IV, pode ser administrado com monitorização cardiorrespiratória contínua. Lembre-se de que os benzodiazepínicos podem causar hipotensão e depressão 57. Quais são as contra-indicações do haloperidol?
Os benzodiazepínicos podem ser utilizados em pacientes com febre, mas é melhor evitar o haloperidol em pacientes combativos intoxicados com PCP ou cocaína e que estejam febris. Os benzodíazepínícos, como o lorazepam ou o diazepam, são preferíveis no cocainômano agitado, pois reduzem a produção de catecolaminas pelo SNC. 58. Como é controlado o paciente muito agitado que sofreu traumatismo
cranioencefálico?
Em um paciente agressivo com traumatismo cranioencefálico agudo, a abordagem é controlar o paciente para poder realizar uma entubação atraumática e posterior ventilação. Uma maneira efetiva de controlar as vias aéreas é a entubação rápida com benzodiazepínico intravenoso, lidocaína intravenosa e um agente bloqueador neuromuscular. Se o manejo ativo das vias aéreas não é necessário, o paciente agressivo com traumatismo cranioencefálico deve ser contido, obtido um acesso intravenoso, e sedado com haloperidol, droperidol ou diazepam. A hipoglicemia deve ser sempre considerada como possível etiologia do comportamento combativo. Um Dextrostix deve ser feito ou glicose administrada precocemente. A paralisia só deve ser utilizada por uma pessoa altamente treinada no uso de bloqueadores neuromusculares e entubação endotraqueal. Em mãos inábeis, estes agentes são extremamente perigosos. 59. Por que o paciente ficou violento?
Após o controle do paciente, determine o problema subjacente. A ênfase deve ser em avaliar se o paciente apresenta uma ou mais das seguintes características: 60. Que registros são necessários após a contenção física ou química?
A documentação clara no prontuário médico deve incluir a justificativa para a aplicação de contenção e administração de medicações. Quando aplicável, formulários legais devem ser preenchidos. A observação subseqüente do paciente contido deve ser registrada. 61. A equipe do serviço de urgência necessita de tratamento?
O efeito de violência séria e imprevisível sobre os funcionários do serviço de urgência pode ser devastador. O trauma físico e psicológico é apenas parte dos efeitos em longo prazo. Estes episódios podem afetar o futuro desempenho profissional. Um programa amplo e padronizado, após os incidentes críticos, com um modelo de neutralização do estresse, deve ser estabelecido para fornecer apoio psicológico imediato e em longo prazo.

Source: http://www.suicidionunca.com.br/variedade/files/28_urgencias_psikuiatricas.pdf