Legrado

revisTa de los esTudianTes de medicina de la universidad indusTrial de sanTander El legrado uterino, indicaciones, beneficios y riesgos del Hôtel Dieu de Paris, introduce la cureta con la forma con la cual se conoce actualmente, para el El legrado o curetaje es la limpieza de la cavidad raspado de la cavidad uterina. C. Ruge y J. Veit en el uterina, mediante la utilización de instrumentos que año 1878 sugieren que el curetage puede ser utilizado permiten eliminar la capa endometrial y/o los tejidos con fines diagnósticos (Figura 2). En 1886 se derivados del trofoblasto, cuando la paciente está o introducen los dilatadores del cuello elaborados en metal. Durante el siglo XX, en el año 1924, Howard instrumentos utilizados son las legras o curetas. El Atwood Kelly inicia la era de legrados en el término cureta viene del francés curer que a su vez consultorio, con sedación o sin ningún tipo de viene del latin curare y significa curar.
anestesia. Emil Novak diseña su cánula o cureta de pequeño calibre y punta aserrada para hacer biopsias en 19351. Ese mismo año, Novak diseña un sistema de aspiración y legrado, mediante la utilización de La utilización de elementos para examinar la vagina un vacuum conectado a tubos aserrados (de mayor y manipular el útero data de épocas muy antiguas. calibre a la cureta de Novak). De esta manera se inicia Durante el Siglo I en las ruinas de Pompeya, pequeña la modalidad de aspiración y legrado de la cavidad ciudad de la provincial de Nápoles, destruida en el endometrial. En 1982, Cornier diseña una cureta año 79 de nuestra era, por la erupción del volcán flexible para conectar a un aspirador llamado vabra. Vesuvio, se hallaron espéculos metálicos, de diseño Ya parar el año 1986 se inicia la histeroscopia diagnóstica, con eventos aislados de biopsia o extirpación de masas polipoideas. En 1723, René Croissant diseña una cucharilla para limpiar heridas de la piel mediante raspado. Recamier TIPOS DE LEGRADO OBSTÉTRICO Y GINECOLÒGICO le daría nueva forma y diferente uso un siglo después. A inicios del siglo XIX el examen de los genitales aún Hay dos tipos de legrado, el obstétrico y el era visto como algo inmoral. Los exámenes eran ginecológico. El que se realiza en la gestante o en la realizados con la paciente en la posición de pies. En puérpera para suspender el embarazo temprano, para 1828, Samuel Lair usa un estilete para explorar el limpiar la cavidad después de un aborto incompleto fondo uterino (Figura1). En 1846 el cirujano y o en los siguientes 42 días post-parto o post-cesárea, ginecólogo francés Joseph Claude Anthélme Recamier para limpiar la cavidad endometrial, es el que se denomina obstétrico. El legrado ginecológico es el *MD ginecobstera. Profesor asociado. Departamento de Ginecología- que se realiza a pacientes que no están embarazadas Obstetricia. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga. o no tienen patología relacionada directamente con Correspondencia: Dr. Alarcón. Departamento de Ginecología- Obstetricia, Bucaramanga. Colombia. e-mail: alarcon@intercable.
Artículo recibido el 25 de enero de 2007 y aceptado para Suele olvidarse la firma de un consentimiento informado para este procedimiento. Sin embrago, se Tabla 1. Indicaciones de cada tipo de legrado
•Retención de restos placentarios (criterios de Noyes) genital que acompaña al ectópico •Extracción de DIU retenido Figura 1. A: Instrumentos para curetage utilizados en la antigua
Roma. B: Espéculo hallado en las ruinas de Pompeya
hace muy notoria su ausencia cuando se presenta una complicación y la paciente o su familia o su abogado, alegan que no conocían los riesgos inherentes al legrado. Por esta razón el consentimiento informado debe contener la firma de la paciente, más Este procedimiento puede ser realizado por un información sobre la utilidad y los riesgos inherentes médico gineco-obstetra, un médico general, un residente supervisado, un médico interno supervisado, y por un estudiante de pregrado supervisado. El ASPECTOS ADMINISTRTIVOS, LEGALES, ÉTICOS Y médico que supervisa a un estudiante debe ser graduado, y debe tener la calidad de docente.
El legrado obstétrico y el ginecológico tienen Aunque parece muy fácil de hacer y exento de diferente código puesto que su valor es diferente. El peligros, el legrado debe hacerse en un recinto obstétrico tiene mayor costo que el ginecológico habilitado para tal fin y reconocido por el (revisar las tarifas de los diferentes regímenes correspondiente Servicio de Salud. Debe recordarse que es una cirugía, con riesgo de espasmo laríngeo, sangrado, perforación, etc. Estos riesgos se manejan mejor en un quirófano, con la ayuda de un anestesiólogo, de una enfermera, y demás personal capacitado.
Ningún médico debe realizar legrados con fines abortivos pues viola el artículo 122 de la ley 599 (Nuevo Código Penal Colombiano). DILATACIÓN DEL CUELLO ANTES DEL LEGRADO O La dilatación del cuello puede ocurrir de manera Figura 2. Caricatura “El legrado” por M.A.Alarcón N.
espontánea como parte de los eventos que acompañan •Dilapan-S®: Es un bastoncillo de polímero hidrófilo, de origen sintético, utilizado para dilatar y madurar el cérvix.
•Tienda de hidrogel (A-rod®): Esta sustancia sintética, con forma tubular tiene las mismas características hidrofílicas de la Laminaria y del Lamicel. Absorbe la humedad del canal cervical, dilata el cérvix hasta 6 mm en 5 horas y permite la evacuación del contenido de la cavidad uterina6. Figura 3. Causas frecuentes de sangrado uterino: hiperplasia
•Dilatadores de Hegar: Son elementos metálicos endometrial y aborto incompleto.
utilizados para forzar la apertura del canal cervical antes de introducir las curetas. el aborto, o puede realizarse mediante maniobras bioquímicas o físicas. •Prostaglandinas: La prostaglandina F2-alfa y •Con curetas o legras. Se da detalle de esta técnica •Ablación endometrial con asas de electrocirugía. •Misoprostol (Cytotec® o Sulprostone®): es un Requiere la realización de histeroscopio y antagonista H2 de histamina en la mucosa gástrica. dilatación de la cavidad con un líquido que no Además es un análogo sintético de la prostaglandina conduzca la electricidad (por ej. sorbitol, glicina, E-1 (por esto es un prostanoide). Dilata el cuello y manitol, etc). El asa utiliza los mismos principios aumenta la frecuencia e intensidad de las •Ablación endometrial con roller ball. •Ablación endometrial con therma choice: consiste en •Laminaria4: Las variedades de esta alga marina de la colocación de un balón en la cavidad endometrial, mayor utilidad para dilatar el cuello son la Laminaria que se hincha hasta ponerse en estrecho contacto digitata y la Laminaria japónica. Pertenecen a la con el endometrio. Luego se calienta hasta una familia de las laminariáceas, que tienen la propiedad temperatura que destruye el endometrio; se desinfla de absorber agua de manera relativamente rápida (4 a 8 horas, con una media de 4,6 horas), lo cual aumenta •Ablación hidrotermal: Es una técnica en investigación, su volumen seis veces. Esta característica se aprovecha que consiste en la infusión de un líquido caliente para dilatar el canal cervical de manera paulatina al en la cavidad endometrial, que hace un proceso aplicar los talos desecados para que absorban los similar a la cocción de la capa endometrial. líquidos del cuello y la vagina, aumenten el calibre •La aspiración manual endouterina es una variante del conducto cervical hasta 0,5 cm y permitan evacuar de este procedimiento que utiliza un instrumento el contenido de la cavidad endometrial. El uso de la de plástico o de metal que ejecuta aspiración y laminaria puede producir infección por arrastre de curetaje al mismo tiempo con una presión negativa bacterias desde la vagina hasta la cavidad endometrial, por falta de esterilización de esta planta o por desplazamiento de la misma hasta la cavidad EL PROCEDIMIENTO PASO A PADO EN EL LEGRADO CON CURETA Una vez que se ha hecho una historia clínica completa y •Esponja de polivinil acetal (Lamicel®): El lamicel es se deja clara la necesidad del legrado, se lleva la paciente al un polímero osmótico sintético, con forma de cilindro procedimiento bajo anestesia general, con ayuno mínimo adaptable al canal cervical, impregnado con sulfato de 8 horas (de acuerdo a la urgencia se puede realizar con de magnesio (sal de Epson), que tiene propiedades higroscópicas similares a la laminaria, respecto a su capacidad de absorber agua del cuello para dilatarlo . 1. Se hace un tacto bimanual para evaluar el tamaño uterino El lamicel aumenta su volumen y dilata el canal y su posición en la pelvis(anteversoflexión, neutro o en cervical hasta 4cm en un lapso de 4 a 10 horas5.
Aún para ginecólogos expertos, hay legrados muy difícles, sin embargo, el médico general debe aprender a reconocerlos cuando la anatomía del cuello o del útero está alterada, cuando el útero está infectado y la paciente tiene alto riesgo de perforación, cuando el cuello no está preparado para un legrado.
En todos los casos anteriores debe pensarse en postergar el procedimiento o en remitir la paciente a un centro médico donde se disponga de los recursos humanos y técnicos adecuados para el caso. Figura 4. : Evaluación del tamaño y posición del útero, antes de iniciar
el legrado
Las complicaciones más probables son la perforación 2. Se coloca el espéculo y se identifica el cuello. Se limpia la y la infección post-legrado. La perforación uterina vagina con yodopovidona utilizando una pinza de puede ocurrir durante las maniobras abortivas o durante la realización del legrado. La lesión del útero 3. Se pinza el cuello con la pinza de Pozzi. Existen varias puede estar acompañada de perforación del recto y por formas de hacerlo: en el labio anterior, en el labio posterior, introduciendo una rama de la pinza dentro del canal cervical, o con ambas ramas por La infección post-legrado o endometritis se fuera del canal. No existe una forma “correcta”. asocia a la presencia de tejido placentario Cada médico se acostumbra a una forma de pinzar remanente o a la utilización de elementos no el cuello. Quien escribe esta guía prefiere tomar el estériles durante el procedimiento (Figura 6).
labio posterior con una rama dentro del canal cervical, pues facilita la visibilidad, la tracción del útero hasta la posición neutra y la introducción de las curetas. (Figura 5). Si al limpiar la vagina se Las perforaciones pequeñas suelen cerrar encuentran partes fetales, deben recogerse para espontáneamente. Utilice antibióticos, oxitocina y estudio histopatológico (Figura 5).
4. Se dilata el cuello con dilatadores de Hegar (si aún el cuello está cerrado al momento del legrado). Es preferible inducir la dilatación con una prostaglandina o con un prostanoide (como el misoprostol). La dilatación con elementos metálicos debe ser la excepción y no la norma. En todos los casos en los cuales sea posible, debe dilatarse el cuello con medios farmacológicos pues la instrumentación produce riesgo de perforación uterina y de incontinencia cervical para futuros embarazos. Cuando se trata de un embarazo mayor de 8 semanas, debe esperarse hasta que expulse el feto para realizar el procedimiento. 5. Se introduce la cureta de manera cuidadosa y se empieza el legrado, haciendo énfasis en las caras anterior y posterior de la cavidad endometrial (Figura 5).
Figura 5: Pinzamiento del cuello, dilatación e introducción de las
•Dolor pélvico de origen psicógeno, asociado al Remita la paciente a un centro de III nivel, con un buen resumen de historia clínica. Suele requerirse e l a p o y o d e e s p e c i a l i s t a s e n e n d o c r i n o l o g í a , laparoscopia, cirugía avanzada, imágenes diagnósticas complejas, etc.
CÓMO ASIGNAR LA INCAPACIDAD LABORAL POST- El legrado no complicado es un procedimiento que permite regresar rápido al trabajo. La incapacidad laboral debe fluctuar entre tres y diez días. Cuando el Figura 6. Perforación uterina por maniobras abortivas o durante el
médico expide una incapacidad está firmando un legrado. En la figura A se aprecia doble perforación. En la fig B hay
cheque. Debe pensar quien paga el cheque, pues suele salida de la placenta por la lesión.
ser analizado por auditores, directores médicos, contadores, etc. Este documento le permite una observe la evolución sin aplicar analgésicos. Si la recuperación adecuada a la paciente, pero debe paciente hace signos de peritonitis debe ser llevada recordar que genera costos para el empleador. El a laparotomía para sutura del útero y evaluación tiempo de incapacidad debe guardar equilibrio entre los intereses de la paciente y de la empresa que le da trabajo. No debe ocultarse el problema ni hacerlo alarmante. Escribir las complicaciones en la historia clínica con lenguaje muy técnico (por si es leída por la paciente o 1. Nineteenth century curette. Leonardo RA: History of gynecology, sus familiares). Demostrar su interés por la mejoría de la Plate XXV, New York, 1944, Theo. Gaus’ & Sons, Inc.
paciente. Buscar asesoría de colegas de mayor 2. Riddle, John M. .Contraception and Abortion from the Ancient experiencia. La amabilidad suele ser un antídoto contra World to the Renaissance.Harvard University Press; Reprint 3. Textos de Ginecología general: de Novak, de Botero, de personalmente con la paciente ni con la familia, 4. Nuevo código penal y de procedimiento penal: ley 589 de Julio hacerlo a través del seguro de riesgo profesional.
5. Aesculap (o similares). Catálogo de instrumentos quirúrgicos.
6. Atlante G. The clinical importance of gynecological curettage. Clin Ostet Ginecol. 1959 Aug;61:278-80.
Son probables algunas complicaciones tardías 7. Hui SK, Lee L, Ong C, Yu V, Ho LC. Intrauterine lignocaine as an anaesthetic during endometrial sampling: a randomised double-blind controlled trial. BJOG. 2006 Jan;113(1):53-7.
8. Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound •Dolor pélvico por perforación pequeña inadvertida.
replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of •Amenorrea por lesión de la capa basal del endometrio postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial •Trastorno de la fertilidad por la misma causa cancer.Am J Obstet Gynecol 2003 Feb;188(2):401-8.
9. Debby A, Malinger G, Harow E, Golan A, Glezerman M. •Lesión del cuello por desgarro durante el legrado.
Transvaginal ultrasound after first-trimester uterine evacuation •Incompetencia ístmico-cervical y aborto habitual reduces the incidence of retained products of conception. por dilatación forzada durante el legrado.
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Source: http://www.medicasuis.org/anteriores/volumen20.2/doc11.pdf