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Iniciação Científica Cesumarmar.-jul. 2002, Vol. 04 n.01, pp. 57 - 61 FISIOTERAPIA APLICADA À GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Cintia Raquel Bim1
Alline Lilian Perego1
Hugo Pires-Jr.2
RESUMO: Este artigo tem por objetivo caracterizar o trabalho realizado pela fisioterapia na área de ginecologia e obstetrícia
e a importância da atuação do profissional nesta especialidade. São abordadas as alterações anatômicas, fisiológicas e
mecânicas pelas quais a gestante passa, patologias induzidas pela gestação, o papel dos exercícios aeróbicos e ginástica
no pré e pós-parto e atuação fisioterápica em cirurgias ginecológicas. Mesmo através de uma bibliografia restrita, concluímos
que o fisioterapeuta que trabalha com gestantes e pacientes ginecológicas proporciona benefícios à mãe e ao bebê,
previne e/ou minimiza complicações e diminui o período de permanência hospitalar, dentre outros. Vimos também que a
fisioterapia nessa especialidade merece ser melhor divulgada junto aos médicos e à população em geral, já que se mostra
benéfica e eficaz.
PALAVRAS-CHAVE: fisioterapia, ginecologia e obstetrícia, gestantes.
PHISYITHERAPY IN GENECOLOGY AND OBSTETRIC
ABSTRACT: Este artigo tem por objetivo caracterizar o trabalho realizado pela fisioterapia na área de ginecologia e
obstetrícia e a importância da atuação do profissional nesta especialidade. São abordadas as alterações anatômicas,
fisiológicas e mecânicas pelas quais a gestante passa, patologias induzidas pela gestação, o papel dos exercícios aeróbicos
e ginástica no pré e pós-parto e atuação fisioterápica em cirurgias ginecológicas. Mesmo através de uma bibliografia restrita,
concluímos quem o fisioterapeuta que trabalha com gestantes e pacientes ginecológicas proporciona benefícios à mãe e ao
bebê, previne e/ou minimiza complicações e diminui o período de permanência hospitalar, dentre outros. Vimos também que
a fisioterapia nessa especialidade merece ser melhor divulgada junto aos médicos e à população em geral, já que se mostra
benéfica e eficaz.
KEY WORDS: fisioterapia, ginecologia e obstetrícia, gestantes.
Introdução
exercícios aeróbicos e ginástica no pré e pós-parto e atuaçãofisioterápica em cirurgias ginecológicas.
Este artigo busca apresentar uma visão geral sobre o Mesmo através de uma bibliografia restrita, pois esta é trabalho do fisioterapeuta na área de ginecologia e uma especialidade fisioterapêutica que ainda está em obstetrícia, objetivando ampliar o conhecimento a respeito expansão, buscamos enfatizar claramente os potenciais do papel do fisioterapeuta nesta área, e das vantagens fisioterápicos para com as gestantes.
oferecidas por ele. São abordados temas como as alterações Para POLDEN & MANTLE (1997), a ginecologia é o anatômicas, fisiológicas e mecânicas pelas quais a gestante estudo das doenças típicas da mulher. É uma especialidade passa, patologias induzidas pela gestação, o papel dos que exige do fisioterapeuta uma mistura de atributos 1 Discentes do Bacharelado de Fisioterapia do Centro Universitário de Maringá - Cesumar. Turma 19992 Docente do bacharelado em Fisioterapia do Centro Universitário de Maringá, responsável pela disciplina Metodologia e Técnica de Pesquisa – MTP e orientador do projeto.
especialmente amadurecida que, quando preciso, permita No sistema pulmonar ocorrem edemas; congestão à paciente revelar com confiança alguns dos detalhes mais tissular e hipersecreção, devido a alterações hormonais; a íntimos e pessoais de sua vida. Além de um bom profundidade da respiração aumenta sem interferir na conhecimento teórico e um alto grau de competência clínica, freqüência; o volume corrente e a ventilação por minuto o fisioterapeuta deve sempre conceder tempo para ouvir, aumentam, mas a capacidade pulmonar total permanece ser facilmente abordável, imperturbável e não ser crítico.
inalterada ou é levemente diminuída; ocorre um aumento O fisioterapeuta que trabalha nos campos da obstetrícia, de 15 a 20% no consumo de oxigênio; há hiperventilação ginecologia e urologia deve estar preparado para clientes em decorrência do aumento da demanda de oxigênio na que queiram debater as suas dificuldades sexuais. O gravidez, responsável pela dispnéia observada em exercícios fisioterapeuta deve respeitar o desejo dessas pessoas de leves já nas primeiras 20 semanas de gestação.
confiarem ou não nele, ouvir sem senso crítico e, se incapaz Quanto ao sistema cardiovascular, o volume sangüíneo de ajudar diretamente, deve conhecer fontes de aumenta progressivamente 35 a 50% ao longo da gestação, aconselhamento psicosocial na área.
e retornam ao normal cerca de 6 a 8 semanas após o parto.
Na área de ginecologia e obstetrícia o papel do A estimulação hormonal elevará o volume plasmático fisioterapeuta é o de ajudar a mulher a ajustar-se às provocando a chamada “anemia fisiológica”, que não é uma mudanças físicas do começo ao fim da gravidez e do anemia verdadeira. A pressão venosa nos membros puerpério de modo que o estresse possa ser minimizado.
inferiores aumenta quando se fica em pé, como resultado Ele avaliará e tratará de quaisquer problemas, por exemplo, no aumento do tamanho do útero e aumento na esqueléticos e musculares, como dor nas costas. Ele é um distensibilidade venosa. O tamanho do coração aumenta, e professor experiente de relaxamento afetivo, respiração o coração é elevado devido ao movimento do diafragma.
atenta e posicionamento, e ainda, ajuda a preparar a mulher Distúrbios no ritmo cardíaco são comuns no período para o parto. No período pós-parto ele dará conselhos sobre gestacional. A pressão arterial sofre quedas ao longo da a atividade física, ensinará exercícios pós-parto e, quando gestação, mas tende a voltar ao normal 6 semanas após o necessário, dará tratamento especializado.
O fisioterapeuta tem muito a oferecer nesse campo, Destacam-se ainda as alterações no sistema particularmente em termos de adaptação, enfrentamento musculoesquelético, alterações essas de fundamental do estresse, tratamento sensato das costas e o estímulo da importância para o fisioterapeuta. Os músculos abdominais são alongados até o ponto de seu limite elástico no final da A função do fisioterapeuta obstetra é não apenas tratar gravidez. A influência hormonal nos ligamentos é profunda, quando for preciso, mas também ser membro da equipe produzindo uma diminuição sistêmica na forca de tensão obstétrica que procura entender o problema, que tem todas ligamentar e um aumento na mobilidade das estruturas as informações relativas às causas e tratamento de dor nas suportadas pelos ligamentos. Ocorre hipermobilidade costas, e leva a equipe a visar antes de tudo à prevenção e, articular como resultado da frouxidão ligamentar e essa pode quando essa falha, a conter e diminuir o problema.
predispor a paciente à lesão articular e ligamentar, Uma vez diagnosticada e estabelecida a gravidez, a especialmente nas articulações que sustentam peso na fisioterapia deve idealmente ser uma continuação e um coluna, pelve e membros inferiores. Os músculos do reforço do tratamento pré-conceptivo e do desenvolvimento.
assoalho pélvico precisam suportar o peso do útero; o Quando uma introdução precoce de intervenção assoalho pélvico desce até 2,5 cm. O assoalho pélvico pode fisioterápica não for possível, esta deve ser adaptada para a ser distendido, rompido, ou ambos, durante o processo do fase gestacional em que a mulher se encontra.
Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez
Mudanças mecânicas na gravidez
Segundo KISNER & COLBY (1998), alterações As mudanças mecânicas ocorridas nas gestantes significativas ocorrem no organismo das gestantes e atingem O centro de gravidade desvia-se para cima e para frente No sistema urinário, os ureteres penetram na bexiga em devido ao alargamento do útero e das mamas, o que requer um ângulo perpendicular devido ao alargamento uterino.
compensações posturais para equilíbrio e estabilidade. A Isso pode resultar em refluxo de urina para fora da bexiga e mulher geralmente caminhará com uma base de suporte de volta para o ureter, havendo assim uma maior mais larga e algumas atividades como andar, abaixar-se, probabilidade de desenvolvimento de infecções no trato subir escadas, levantar e alcançar objetos se tornarão mais Iniciação Científica Cesumar - mar.-jul. 2002, Vol. 04 n.01, pp. 57 - 61 Os ombros ficam arredondados com proteção escapular da função abdominal. Os sintomas de dor lombar e rotação interna dos membros superiores devido ao geralmente pioram com a fadiga muscular e amenizam com crescimento das mamas e posicionamento para cuidado repouso ou mudança de posição. Mulheres com bom preparo físico comumente têm menos dor lombar durante a A lordose cervical aumenta na coluna cervical superior, e desenvolve-se um posicionamento anteriorizado da cabeça A dor lombar sacro-ilíaca possui incidência considerável para compensar o alinhamento do ombro. A lordose lombar em grávidas, e é causada pela frouxidão ligamentar aumenta para compensar a mudança no centro de gravidade acoplada com alterações posturais. A dor geralmente e os joelhos se hiperestendem, provavelmente devido à localiza-se na pelve posterior e é descrita como uma dor cortante profundamente nas nádegas distal e lateralmente O peso transfere-se para os calcanhares para trazer o a 5ª vértebra lombar/ 1ª vértebra sacral. A dor pode irradiar- centro de gravidade para uma posição mais posterior. As se para a coxa posterior ou joelho, mas não para o pé.
alterações na postura geralmente não se corrigem A dor lombar pós-natal é uma queixa muito freqüente no espontaneamente após o nascimento, e a postura de grávida puerpério e não está limitada às mulheres que sentiram dor pode ser mantida como uma postura adquirida. O ato de nas costas durante a gravidez. Ela pode ser coccígea, lombar, carregar o bebê no colo pode também perpetuar a má sacroilíaca, torácica e, às vezes, cervical em sua origem, e pode interferir gravemente na qualidade de vida da nova De acordo com OTTO (1984), no aparelho locomotor mãe, nessa época tão importante. Os analgésicos e repouso um dos pontos mais importantes a ser trabalhado durante a não influirão nos fatores causadores – e toda mulher que se gestação é a estática. Uma boa postura evita problemas no queixa de dor nas costas pós-natal tem o direito de receber aparelho locomotor e órgãos internos. Uma atitude um exame completo e, quando indicado, um tratamento defeituosa causa relaxamento ao nível das articulações ativo de um fisioterapeuta, que esteja a par de sua situação vertebrais e seus ligamentos, cujas conseqüências podem tão especial, na visão de POLDEN & MANTLE (1997).
Dentro das disfunções do assoalho pélvico incluem-se O processo da gestação provoca uma diminuição da frouxidão dos músculos e tecidos moles, rupturas do rigidez do aparelho ligamentar, uma menor tonicidade assoalho e hipertonicidade (aumento na tensão muscular muscular, o que vai exigir um esforço maior da musculatura ou retratação facial do assoalho pélvico significativa o e como acrescentar a compensação da coluna para trás, suficiente para prejudicar as funções sexuais e eliminações causada pelo peso do ventre, o que pode forçar a mulher desavisada a tomar uma atitude errada de estática.
A frouxidão articular predispõe todas as estruturas A gestante deve evitar o aumento da lordose com uma articulares a lesões durante a gravidez e período pós-parto boa compensação de carga, puxando para frente.
imediato. A qualidade tênsil do suporte ligamentar ficadiminuída, e desse modo, podem ocorrer lesões em Patologias induzidas pela gestação
mulheres que não tenham sido orientadas com respeito àproteção articular.
Algumas patologias podem ser causadas pela gestação Em resumo, os problemas potenciais que uma gestante e as principais serão mencionadas a seguir.
pode vir a apresentar são: (a) o desenvolvimento de má A diástase dos retos, ou a separação dos músculos retos postura; (b) sobrecarga nos membros superiores causada abdominais na linha Alba, com separação maior que 2cm é pelas alterações físicas da gravidez e requerimentos considerada significativa e merece atenção do musculares da assistência ao bebê; (c) mudança na imagem corporal; (d) circulação alterada, veias varicoses, Possivelmente ocorre como resultado de efeitos edema de membros inferiores; (e) sobrecarga ou trauma no hormonais sobre o tecido conectivo e as alterações assoalho pélvico; (f) estiramento e trauma dos músculos biomecânicas da gravidez. Esta condição pode produzir abdominais, e diástase dos retos; (g) diminuição na queixas musculoesqueléticas e em casos mais graves, resistência cardiovascular devido à falta de conhecimento progredir para herniação das vísceras abdominais através sobre formas adequadas e seguras de exercícios; (h) falta de conhecimento das alterações físicas na gravidez e parto, As dores lombares e pélvicas podem ser divididas em possivelmente aumentando a possibilidade de lombalgia postural, dor lombar sacro ilíaca e dor lombar comportamentos que induzem lesões; (i) habilidades inadequadas de relaxamento, necessárias para o trabalho A lombalgia postural se dá devido a alterações posturais de parto e expulsão; (10) mecânica corporal incorreta; (11) da gestação, aumento da frouxidão ligamentar e diminuição desenvolvimento de patologias musculoesqueléticas; (12) Iniciação Científica Cesumar - mar.-jul. 2002, Vol. 04 n.01, pp. 57 - 61 falta de preparo físico necessário para o trabalho de parto e incompetente, ou seja, dilatação precose da cérvix antes expulsão, (13) progressão insegura nos exercícios pós- que a gestação tenha sido completada; sangramento vaginal de qualquer intensidade; placenta prévia, ou seja, placentalocalizada no útero em uma posição onde pode se soltar Exercícios aeróbicos e ginásticas durante a gestação
antes que o bebe tenha nascido; ruptura das membranas, e puerpério
ou seja, perda de líquido amniótico antes do início de trabalhode parto; parto prematuro, trabalho de parto iniciando antes O exercício aeróbico praticado por gestantes tem diversas de 37º semana de gestação; doença cardíaca materna; repercussões benéficas sobre o organismo.
diabetes ou hipertensão materna; retardo no crescimento Fluxo sangüíneo: O exercício aeróbico não reduz o fluxo sangüíneo para o cérebro e o coração. Mas, contudo, Cabe ainda considerar a gravidez de alto risco.
provoca uma redistribuição no fluxo sangüíneo, que é Considera-se uma gravidez de alto risco aquela que é diminuído nos órgãos internos e possivelmente no útero e complicada por doenças ou problemas que colocam em aumenta nos músculos que estão em trabalho.
risco de enfermidade ou de morte a mãe ou o feto. As Freqüência respiratória: A respiração materna parece condições podem ser preexistentes, induzidas pela gravidez adaptar-se ao exercício leve, mas não aumenta ou ser uma reação fisiológica anormal durante a gravidez. A proporcionalmente com o exercício moderado e intenso essas pacientes a atuação fisioterápica também pode ser quando comparada com o estado não gestacional. A mulher aplicada, desde que com maiores cuidados e algumas grávida atinge uma capacidade máxima de exercício em um nível de trabalho mais baixo que uma mulher não grávida Toda gestante necessita de exercícios que adaptem seu devido ao aumento da necessidade de oxigênio do exercício.
organismo às modificações causadas pela gravidez. A Nível do hematócrito: Seu nível durante a gestação é
ginástica trabalhará as transformações estéticas, a reduzido, mas aumenta 10% nos primeiros cinco minutos hiperdistenção dos músculos abdominais, os transtornos de exercício vigoroso; isso continua por 4 semanas pós- metabólicos e evitará dores lombares e dorsais e outros parto. Como resultado a reserva cardíaca diminuída durante males que a falta de exercícios pode causar.
A ginástica deve ser executada só depois do terceiro ou Necessidades energéticas: A hiperglicemia ocorre mais quarto mês de gestação e pode prolongar-se até à hora do prontamente durante a gestação, desse modo é importante parto, desde que a gestante se sinta bem, de acordo com a ingestão adequada de carboidratos pela mulher grávida O desenvolvimento da criança durante a gestação Temperatura central: Durante a gestação a temperatura aumenta o volume e o peso do ventre materno, produzindo a central de mulheres fisicamente preparadas diminui durante mudança da estética do corpo. A ginástica proporciona uma melhor adaptação às diferentes posturas e movimentos do Contrações uterinas: Os níveis de norepinefrina e corpo, trabalha a elasticidade dos músculos e das epinefrina aumentam com o exercício.
articulações, provocando ainda uma melhor coordenação A norepinefrina aumenta força e freqüência das nervosa reflexa. A ginástica auxilia na solução de distúrbios contrações uterinas. Isso pode ser um problema para a durante a gravidez, assim como num processo de parto mais mulher com risco de desenvolver parto prematuro.
Resposta da mulher saudável: Exercícios, incluindo
No período pós-parto, o exercício pode ser indicado logo apoio de peso pode ser feito no meio e no final da gravidez, após o parto uma vez que a mulher se sinta capaz de realizá- sem risco de parto prematuro ou rompimento prematuro lo. Todos os exercícios pré-natais podem ser feitos com segurança no período pós-parto. Alguns exercícios devem Resposta fetal ao exercício aeróbico materno: Nenhuma ser iniciados o mais cedo possível, em especial os exercícios pesquisa humana conclusiva provou uma resposta fetal para fortalecimento do assoalho pélvico após os partos prejudicial ao exercício materno leve, moderado ou até vaginais, porque eles podem aumentar a circulação e mesmo vigoroso que antigamente era temido. É necessária auxiliar a cicatrização. Exercícios de correção de diástase uma redução de 50% ou mais no fluxo sangüíneo uterino dos retos devem iniciar aproximadamente três dias após o antes que o bem estar do feto seja afetado; nenhum estudo parto e continuar até que se obtenha uma correção de dois documentou tais reduções na mulher grávida em exercício, Exercícios aeróbicos e de fortalecimento devem ser Dentro das contra-indicações absolutas para os realizados logo que a mulher se sentir capaz, e podem ser exercícios, o fisioterapeuta deve estar atento à ceres reiniciados em um programa progressivo. Sugere-se um Iniciação Científica Cesumar - mar.-jul. 2002, Vol. 04 n.01, pp. 57 - 61 exame físico antes do início de exercícios vigorosos.
corporal correta, preparar os membros superiores para as A ginástica no período pós-parto tem como finalidades: demandas de cuidados ao bebê, promover uma maior estimular a respiração, o metabolismo e a circulação; evitar percepção corporal e uma imagem corporal positiva, o surgimento de ferrete e trombose; auxiliar o processo de preparar membros inferiores para as demandas do aumento retração do útero; fortalecer os músculos que entraram em no peso a ser suportado e compromissos circulatórios, hipertensão durante a gestação e prevenção do prolapso melhorar a percepção corporal e uma imagem corporal positiva, melhorar a percepção e controle da musculatura Ginástica para gestantes submetidas à cesariana é leve do assoalho pélvico, manter a função abdominal e prevenir antes da retirada dos pontos, sendo então intensificada ou corrigir a patologia da diástase dos retos, promover ou progressivamente. A reabilitação da paciente com parto por manter um preparo cardiovascular seguro, prover cesariana é essencialmente a mesma que para a paciente informações sobre as mudanças que ocorrem na gravidez com um parto vaginal. Contudo, uma secção cesariana é e no parto, melhorar a capacidade de relaxamento, evitar uma cirurgia abdominal de porte com todos os riscos e problemas. Acompanhando a gravidez prepara a paciente complicações de tais cirurgias. A paciente com secção fisicamente para o trabalho de parto, expulsão e atividades cesariana irá também necessitar reabilitação pós-cirúrgica após o parto, e orienta exercícios progressivos e seguros para o pós-parto. Essas metas visam preparar a mulherdurante o período tão especial em sua vida com prazer e Fisioterapia e Ginecologia
Concluímos que se faz necessário um maior O fisioterapeuta, além de atuar em obstetrícia, tem esclarecimento e divulgação do trabalho realizado pelo participação na área ginecológica, no preparo pré-operatório fisioterapeuta junto à pacientes obstétricas e ginecológicas e recuperação no pós-operatório de cirurgias ginecológicas.
direcionados à comunidade médica e à população em Para POLDEN e MANTLE (1997), uma avaliação geral, visto que esse trabalho promove benefícios à mãe e completa de Fisioterapia é essencial tanto quanto possível ao bebê, previne complicações e diminui o tempo de antes da cirurgia, porque o tratamento instituído antes da internação e recuperação da gestante.
cirurgia irá ser lucrativo para certas mulheres, como porexemplo, aquelas com tórax em mau estado de saúde, má Referências
postura, dor nas costas, base pélvica fraca ou debilidadegeral.
ARTAL, Raul, Robert. Exercícios na gravidez. São Paulo: É atualmente eficiente proporcionar pelo menos uma avaliação e tratamento preparatório antes da operação. Os GUNTER, Hermam, KOHLRAUSCH, Wolfgang e TEIRUCH- fisioterapeutas devem se assegurar de que os cirurgiões e a LEUBE, Hebe. Ginástica médica em ginecologia e equipe de enfermagem estejam plenamente cientes de tudo obstetrícia. São Paulo: Manole, 1980.
que um fisioterapeuta é capaz de fazer para contribuir no KISNER, Carolyn e COLBY, Lynn. Exercícios terapêuticos. 3ª tratamento da paciente e, somente então, serão atendidos os maiores interesses da paciente. Alguns de nossos colegas LUKAS, Karl H. Facilitação psicológica do parto. 3º ed. São ainda vêem o papel do fisioterapeuta como limitado a lidar com problemas na hora que aparecem, e deixam de OTTO, Edna. Como ter um bebê mantendo-se em forma.
considerar a promoção da saúde, a abordagem da “pessoa integral” tanto antes, como depois da cirurgia.
POLDEN, Margareth e MANTLE, Jill. Fisioterapia em Esta intervenção visa prevenir complicações como risco ginecologia e obstetrícia. 2ª ed. São Paulo: Macule, de pneumonia; dor e desconforto pós-cirúrgico, risco de complicações vasculares; desenvolvimento de adesões nolocal da incisão; má postura; disfunção do assoalho pélvico;fraqueza abdominal.
Conclusão
De acordo com os autores estudados pode-se concluir que o fisioterapeuta, em seu trabalho com gestantes, temcomo metas gerais promover uma melhor postura antes eapós a gestação, aumentar a percepção da mecânica Iniciação Científica Cesumar - mar.-jul. 2002, Vol. 04 n.01, pp. 57 - 61

Source: http://www.fisioaquatica.com.br/images/stories/Fisioterapia_aplicada_e_gineco_e_obstetricia.pdf