Guías para urgencias 2

CAPÍTULO IX
Administración de fármacos en la urgencia Zenaida M. Montañez Puentes, Enf. Especialista en Cardio-Respiratorio Fundación Cardioinfantil, Bogotá. INTRODUCCIÓN
La enfermera es responsable de la correc- • Unificar criterios de actuación y despejar ta administración de los fármacos y de la notificación de sus reacciones adversas. El su- • Crear conciencia del papel decisorio sobre ministro incorrecto de fármacos es uno de los la administración correcta de medicación, errores más comunes en la medicación.
como una actividad individual y de asesoría.
• Proteger al paciente de las consecuencias Esta guía muestra la importancia de poseer de incompatibilidades medicamentosas.
un conocimiento profundo de una de las princi-pales tareas de enfermería en urgencias y enla unidad de cuidado intensivo (UCI): la correc- DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
ta administración de los medicamentos, susinteracciones físicas y químicas, los criterios • Estabilidad: se considera que dos compo- para decidir cuál infusión utilizar y cuándo pa- sarlos por una u otra de las luces de un caté- do, tras realizar determinaciones químicas ter intravenoso, dado que en muchas ocasio- de concentración, ésta se mantiene en un nes la escasez de accesos venosos obliga a valor mayor de 90%, o sea, que la descom- combinaciones peligrosas. Aunque no se insi- núa la necesidad de disponer de tantas líneas • Inestabilidad: reacciones químicas irreversi- intravenosas como del número de fármacos bles que dan lugar a productos degradados que reciba el paciente, sí se deben diferen- que pueden resultar en fracaso terapéutico ciar la naturaleza y el comportamiento de cada y toxicidad; descomposición mayor de 10%.
uno a fin de resolver los problemas diarios que • Reconstituir: adicionar agua bidestilada o plantea la co-administración de la medicación.
un disolvente especial a un medicamentoliofilizado o en polvo.
• Diluir: adicionar líquido a un medicamento OBJETIVOS
en solución con el objeto de disminuir suconcentración.
• Mejorar la calidad científica y técnica de la • Sinergismo: es el incremento en la respues- acción de administrar medicamentos.
ta a un fármaco por la administración si-multánea de otro.
CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR • Antagonismo: cuando se disminuye o anula NORMAS PARA LA ADMINISTRA-
el efecto de un fármaco por la acción de otro.
CIÓN DE FÁRMACOS POR VIA ORAL
• Error de medicación: administración de un medicamento diferente, o en forma inapro- piada respecto a la prescripción médica.
Se refiere a cualquier acontecimiento evi- Dentro de las interacciones farmacológicas las que menos se tienen en cuenta en la práctica los fármacos o poner en peligro al pacien- clínica son las fármaco-alimentarias; esto com- promete, con relativa frecuencia, la actuación Programación de varios antibióticos a la de la enfermera debido a que, generalmente, la prescripción médica especifica si un fárma- co debe ser administrado en presencia de ali- mentos o fuera de las comidas. La decisión de la enfermera en este sentido, puede reper- cutir en la máxima eficacia farmacológica o, Utilización del mismo sistema para la ad- por el contrario, en su disminución. Asimismo, ministración de diversos fármacos.
puede tener implicaciones iatrogénicas.
La administración de medicamentos con las La prevención de los errores de medicación comidas o en un horario cercano, puede afec- se logra mediante las siguientes intervencio- tar la absorción de los fármacos, la farmacoci- nética y la farmacodinamia. La presencia dealimentos, así como su consistencia y compo- • Cinco correctos: nemotecnia utilizada para sición, puede modificar sustancialmente la bio- A continuación se ofrecen algunas pautas so- Fármaco correcto, Dosis diaria correcta, bre el momento y la forma de dar la “pastillita” Hora correcta, Vía correcta y Paciente co- que, aunque parece tan simple, tiene sus pe- culiaridades; conocerlas y practicarlas diferen- cia al profesional idóneo de los empíricos.
• Manejar vías alternas de administración de Intervalos de administración: es diferente ad- • Ajustar la cantidad del compuesto a ser administrado (adecuar las diluciones según que tres veces al día. Hay medicamentos que pautas individuales de cada paciente).
se deben administrar respetando intervalos re- • Revisar la programación del tratamiento en gulares, por ejemplo, los antiarrítmicos que precisan ejercer su acción en forma sostenida • Antes de administrar el fármaco se debe y que tienen un estrecho margen terapéutico.
preguntar: ¿Qué efecto tiene?, ¿Por cuál La irregularidad en los intervalos de adminis- vía se pude administrar?, ¿Cuáles son las tración puede producir fluctuaciones que lle- posibles reacciones adversas?, ¿Qué otros ven a concentraciones infraterapéuticas o a picos plasmáticos tóxicos (amiodarona, flecai- tagonismo?, ¿Cuál diluyente se debe usar nida, propafenona, quinidina, mexiletina o di- y en qué cantidad? y ¿Qué incompatibili- El control del dolor crónico requiere regulari- Algunas veces no es importante que los me- dad; sin embargo, en ciertos casos es preferi- dicamentos se tomen con o sin alimentos, pero ble administrar dosis más altas antes de acos- sí es que se administren siempre en las mis- tarse y respetar el descanso nocturno.
mas condiciones; en este caso, es mejor ha-cerlo coincidir con una comida y crear hábitos Horarios de administración: el organismo si- que ayuden a mejorar el cumplimiento. Por gue ritmos biológicos que hacen que, en cier- ejemplo, la digoxina tiene un índice terapéuti- tos casos, no sea lo mismo administrar un co bajo y la administración conjunta con ali- mentos puede aumentar o disminuir la biodis-ponibilidad. Otros medicamentos son: propafe- nona, calcitriol, fenobarbital, fluoxetina, mor- • Diuréticos para que su acción no interfiera • Corticoides debido a la mayor secreción Administración en ayunas: significa tomarlo una hora antes o dos horas después de la in- gestión de cualquier alimento. Toda adminis- • Ranitidina en dosis única, para neutralizar tración que no se ajuste a esta definición no • Laxantes, que ejercen su acción en la ma- Administración inmediatamente antes de las • Antidepresivos tricíclicos, neurolépticos y comidas: no significa en ayunas, sino 20-30 minutos antes de la ingestión de alimentos.
• Antihipertensivos para minimizar la hipoten- • Sucralfato, que proporciona protección lo- • Hipolipemiantes, porque coincide con el cal previa a la secreción ácida inducida por • Sulfonilureas, para mejorar la disponibili- Administración con alimentos: hacer coincidirla toma de fármacos por vía oral con la ingesta Administración después de las comidas: 30- de alimentos es una costumbre habitual que 45 minutos después de la ingesta. Por ejem- plo, los antiácidos actúan neutralizando laacidez de la secreción gástrica tras la ingesta.
Ventajas:• Mejora la deglución, la tolerancia gástrica Líquidos: la absorción de los medicamentos sólidos aumenta si se administran con un vo- • En algunos casos mejora la absorción y/o lumen abundante de agua, porque se facilita la deglución y se mejora la solubilidad del fár-maco, minimizando efectos adversos como la toxicidad renal, cálculos (sulfamidas), cistitis • Los intervalos de administración son irre- hemorrágica (ciclofosfamida), esofagitis o in- tolerancia gástrica. Por ejemplo, el ácido acetil • Puede interactuar con los alimentos y dis- salicílico se presenta en comprimidos eferves- centes para obligar a la ingestión de un volu- CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR men suficiente de agua. También, se reco- • Lavado de manos antes del procedimiento.
El líquido debe ser siempre agua. La leche, • Utilizar técnica aséptica en la mezcla de debido a su contenido de calcio, puede dismi- nuir la absorción hasta en 50%, formando • Instaurar un acceso venoso apropiado.
complejos insolubles con numerosas medica- • Preparar jeringas con solución salina nor- ciones (hierro y potasio). Igualmente, no debe ingerirse junto con medicaciones con cubier- • Evitar bolos de inotrópicos en la vía intrave- ta entérica o antiácidos, porque produce un nosa donde se está infundiendo otro medi- aumento del pH gástrico que puede ocasio- nar la disolución prematura de estas formas • El goteo inotrópico debe estar en una vía rar sabores, en algunos casos pueden inter- • Destinar un acceso único para la adminis- ferir la absorción o alterar la estabilidad de los tración de bicarbonato o furosemida.
• Establecer y verificar la dosificación del me- dicamento, mediante el uso de las siguien- El café y el té pueden formar precipitados con los antipsicóticos fenotiazínicos y butirofeno-nas (haloperidol); también, con el hierro. Pue- Cálculo de la velocidad de administración de den potenciar la acción de algunos analgési- cos como el ácido acetilsalicílico y parace-tamol.
ml/h= dosis X peso del paciente X 60 minutos Concentración del medicamento diluido NORMAS PARA LA ADMINISTRACIÓN
Cálculo de la dosis administrada cuando la DE FÁRMACOS EN PERFUSIÓN
INTRAVENOSA (IV) CONTINUA
Dosis= ml/h X concentración del medicamen- E INTERMITENTE
• Para la administración de analgésicos, se debe conocer la percepción del propio pa- ciente, y tener en cuenta el llanto, la ex- IV intermitente: desde 15 minutos hasta va- • En el paciente sedado, vigilar tensión IV continua: 24 horas o más, diluciones en arterial y explicarle los procedimientos que se vayan a realizar. Recuerde: el pacientesedado puede oír, sentir y recordar voces.
La compatibilidad IV puede depender de las • Secuencia de la administración: dejar los concentraciones relativas de las soluciones, el orden, la velocidad y la agitación de la caciones (dos horas entre antibióticos) y • Respetar el tiempo necesario para la per- • El tiempo de posible contaminación de las fusión (30-60 minutos en antibióticos, vita- diluciones en soluciones glucosadas es de mina K y calcio), con el propósito de evitar • Considerar los preparados intravenosos co- • Proteger las venas periféricas de sustan- mo vehículos de infección, especialmente cias irritantes por su tonicidad y osmolari- de candida y Enterobacteria-Klebsiella. La dad; determinar y separar luces ácidas y contaminación microbiana accidental se re- luces básicas, tener en cuenta la solución con la manipulación del sistema intraveno- • Cambio de equipos: depende del material so. En particular, las bacterias Gram negati- y la marca (cada 48 horas en antibióticos, cada 24 horas en la nutrición parenteral y cada 12 en el propofol). El cambio diario de las soluciones y de los sistemas, según el crecimiento de contaminantes fúngicos la duración de cada uno, es una práctica • Administrar las drogas vasoactivas a tra- • Elección del sistema adecuado para cada vés de luces centrales por su poder irritan- te, el bicarbonato en una vía individual de- bido a su poder precipitante y la furosemida • Utilización de filtros para nutrición parente- diluida y por vía periférica, puesto que cris- ral y farmacoterapia, según el tamaño del • Algunos medicamentos por su labilidad an- • Dilución de los medicamentos de acuerdo te ácidos o alcalinos, no pueden mezclar- con el balance hídrico del paciente: a mayor dilución menor posibilidad de interacción.
menos que la solución esté tamponada. De • Vigilar la precipitación: puede ocurrir en tas no deben coincidir en la misma luz intra- • Confirmar en cada turno que las conexio- venosa. Los antibióticos actúan como ba- • Revisar en cada turno la correcta progra- se siguen normas comunes para todos.
• En algunas ocasiones, el total de líquidos • Las diluciones se consideran estables du- rante 24 horas, excepto, insulina, nitrogli- pensando el balance hídrico diario; ante tal cerina y propofol, que son estables duran- situación es preferible disminuir los líqui- te 12 horas. La descomposición del princi- dos que no contienen el agente (“líquidos pio activo provoca pérdida en la acción te- limpios”), y diluir correctamente la antibió- tico terapia; en pacientes con restricción de • Agitar el envase cuando se incorporen fár- líquidos (edema agudo de pulmón) se dilu- macos a fluidos para obtener una solución yen en menor cantidad y se perfunden len- homogénea y evitar el riesgo de sobredo- tamente. Nunca se ha de perder la visión sificación durante la primera parte de la per- del balance hidro-electrolítico del enfermo, fusión. Extraer la misma cantidad de suero a fin de actuar según sus necesidades prio- CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR • No adicionar medicamentos a productos • No adicionar medicamentos al Manitol.
• Digoxina: vigilar concentraciones sanguí- • No mezclar medicamentos con bicarbonato.
neas; no tomar la muestra durante las seishoras siguientes a la perfusión.
INFUSIÓN DE BOLOS DE MEDICAMENTOS • Heparina: control del recuento plaquetario.
• Fenitoína: vigilar concentraciones sanguí- • Desinfectar el punto de conexión antes y • Furosemida: observar hipocalcemia.
• Lavar la vía con SSN antes y después de la administración; previene la interacción del medicamento administrado con la per-fusión de base.
• Utilizar material de baja absorción, como • Diluir en jeringas de 10 o 20 ml; evita picos el vidrio, para la administración de diaze- tóxicos e hiperosmolaridad en la vena.
• Evitar la administración de bolos por luces insulina, nitroglicerina y clorpromazina.
que ya estén recibiendo drogas vasoactivas • Equipos fotorresistentes y proteger la so- o anticoagulantes, a fin de evitar bolos de lución de la luz: nitroglicerina, nitroprusiato • Utilizar el puerto proximal; con ello se evita • Disolver en solución de dextrosa en agua dejar restos distales del principio activo in- destilada: heparina, lidocaína, nitrogliceri- na, nitroprusiato y noradrenalina. La dex- • Inyectar durante 1-2 minutos; el exceso de trosa protege el principio activo del fárma- velocidad puede producir shock, debido a que las concentraciones plasmáticas aumentan • Filtros de 0,2 micras para nutrición hasta alcanzar una concentración tóxica. Tam- bién se evita generar presiones excesivas.
• Filtros de 1,2 micras para mezclas con • Ciertos fármacos nunca deben ser admi- nistrados en bolo. Por ejemplo, soluciones electrolíticas como el cloruro de potasio.
MEDICAMENTOS DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
• Desinfectar el tapón antes y después de la ANTIARRÍTMICOS: la clasificación más am- • Lavar la vía con SSN antes y después de pliamente aceptada se fundamenta en las pro- piedades electrofisiológicas y/o su supuesto • Heparinizar, nuevamente, al finalizar la in- TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIARRÍTMICOS
MECANISMO DE ACCIÓN
FÁRMACOS
Quinidina, procainamida, disopiramida.
Lidocaina, tocainida, mexiletina, difenilhidantoina.
Antagonistas de receptores beta adrenérgicos.
TABLA 2. ANTIARRÍTMICOS
MEDICAMENTO
ACCIÓN / INDICACIÓN
a. PRECAUCIONES
PROCAINAMIDA
medicamentos que prolongan elintervalo QT (por ejemploamiodarona).
con enfermedad renal ocardiaca (dosis máxima 12 mg/kg y dosis de mantenimiento 1-2 mg/min).
LIDOCAINA
(sin epinefrina).
horas. Los efectos tóxicos son:temblor, visión borrosa, cefalea,confusión, disforia, náusea,parestesias y convulsiones.
• Dilución en DAD 5% o SSN.
• Preparación: 375 ml de solu- ción + 125 ml de lidocaina al2%. Concentración: 5 mg/ml CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR TABLA 2. ANTIARRÍTMICOS
MEDICAMENTO
ACCIÓN / INDICACIÓN
a. PRECAUCIONES
(a) PROPANOLOL
• Antagonistas beta adrenérgicos.
METOPROLOL
(b) ESMOLOL
LABETALOL
ATENOLOL
(c) AMIODARONA
TABLA 2. ANTIARRÍTMICOS
MEDICAMENTO
ACCIÓN / INDICACIÓN
a. PRECAUCIONES
ectópica o multifocal con funciónVI preservada.
o aleteo auricular cuando fraca-san otros tratamientos.
(e) ADENOSINA,
invertida antes de la adminis-tración del medicamento.
VERAPAMILO
CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR INOTRÓPICOS: los inotrópicos mejoran la vasoconstrictores (noradrenalina) y otros pue- contractilidad miocárdica y tienen efectos so- vasodilatadores (amrinone, dobutamina), otros TABLA 3. INOTRÓPICOS
MEDICAMENTO
a. ACCIÓN / INDICACIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
BETAMETILDIGOXINA
supraventricular como una alter-nativa al verapamilo. Insuficien-cia cardíaca con fibrilación auri-cular rápida, galope por S3 ycardiomegalia severa. No se usaen los estados agudos dedisfunción sistólica, puesto quesu efecto inotrópico es modesto.
da y la vida media es de 2 a 3minutos, por lo cual, se necesi- TABLA 3. INOTRÓPICOS
MEDICAMENTO
a. ACCIÓN / INDICACIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
• Proteger la mezcla de la luz.
• Administrar por vena central.
Utilizar la vía proximal del ac-ceso venoso central y compro-bar la permeabilidad de la víaendovenosa. Se puede presen-tar inflamación o necrosis en lossitios de infiltración periférica. Siocurre infiltración, se debe con-sultar a cirugía plástica inme-diatamente.
puesto que produce hiperglice-mia, acidosis metabólica yacidosis láctica.
tificar en forma horaria, debidoa que puede presentarseoliguria por disminución en laperfusión renal.
nificativa o arritmias, se debedisminuir o descontinuar la in-fusión.
mcg/kg cada vez) y monitoreohemodinámico hasta lograr sus-pender la administración.
sobredosificación: piel fría, dia-foresis, cianosis, taquipnea yalteraciones del estado mental.
(c) AMRINONA
(d) ATROPINA
CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR TABLA 3. INOTRÓPICOS
MEDICAMENTO
a. ACCIÓN / INDICACIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
adrenalina y vasopresina) enasistolia y actividad eléctrica sin cada 3 a 5 minutos segúnnecesidad hasta una dosistotal de 0,04 mg/kg.
Tubo endotraqueal: 2-3 mgdiluidos en 10 ml de SSN.
(e) DOPAMINA
lo de los receptores alfa 1 yadrenérgicos).
co, edema pulmonar con hipo-tensión y estados de bajo gastocardiaco.
NORADRENALINA
DAD % + 1 ampolla de noradre-nalina. Concentración: 40 mcg/ml DOBUTAMINA,
TABLA 3. INOTRÓPICOS
MEDICAMENTO
a. ACCIÓN / INDICACIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
ISOPROTERENOL
toxicación (excepto intoxica-ción por bloqueadores betaadrenérgicos).
TABLA 4. TROMBOLÍTICOS
MEDICAMENTO
a. ACCIÓN / INDICACIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
ESTREPTOKINASA
infrecuentes y, por lo general,no severas (incidencia 3,6%) intracoronaria para lisar eltrombo intracoronario en infartoagudo del miocardio.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Disfunción aguda de prótesis proximal y oclusión arterialembólica.
CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR TABLA 4. TROMBOLÍTICOS
MEDICAMENTO
a. ACCIÓN / INDICACIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
ACTIVADOR TISULAR
DEL PLASMINÓGENO
• Las mismas que para la estrepto-
tes 60 minutos (no exce-der de 35 mg).
Infusión en 3 horas: 60 mgen la primera hora (boloinicial de 6-10 mg) y conti-nuar la administración de20 mg/h durante las doshoras siguientes.
Accidente isquémico agudo0,9 m,g/kg (máximo 90mg); 10% de la dosis totalen bolo IV en un 1 minutoy la dosis restante (90%) enlos siguientes 60 minutos.
TABLA 5. VASODILATADORES
MEDICAMENTO
a. ACCIÓN / INDICACIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
NITROPRUSIATO DE
hipotensión, shock y arritmiascardiacas.
Vigilar cifras de tensión arterial.
TABLA 5. VASODILATADORES
MEDICAMENTO
a. ACCIÓN / INDICACIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
10% en el paciente normoten-so, 30% en el paciente hiper-tenso y evitar descenso pordebajo de 90 mm Hg.
bradicardia o taquicardia seve-ra e infarto del VD.
• Vigilar cifras de tensión arterial.
• Vigilar presencia de cefalea, e de vidrio y usar equipo de infu-sión opaco.
TABLA 6. ELECTROLITOS
MEDICAMENTO
a. ACCIÓN / INDICACIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
CLORURO DE CALCIO
BICARBONATO DE
de calcio IV para prevenirhipotensión.
sangre arterial si es posible,para orientar el tratamiento.
CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR TABLA 6. ELECTROLITOS
MEDICAMENTO
a. ACCIÓN / INDICACIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
tricíclicos, difenhidramina, co-caína).
Paro cardiaco (por hipo-
DE MAGNESIO
Torsades de Pointes (sin
IAM: 1-2 g IV diluidos en
50-100 ml de DAD 5% du-
rante 5 a 60 minutos, se-
guidos de 0,5-1,0 g/h du-
rante 24 horas.
TABLA 7. ANTICOAGULANTES Y ANTIPLAQUETARIOS
MEDICAMENTO
a. ACCIÓN / INDICACIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
HEPARINAL
activa, cirugía intracraneal,intramedular u ocular reciente,hipertensión arterial severa, he-morragia gastrointestinal.
IV 25 mg en 10 minutos (1 mgde protamina por cada 100 UIde heparina).
TABLA 7. ANTICOAGULANTES Y ANTIPLAQUETARIOS
MEDICAMENTO
a. ACCIÓN / INDICACIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
HEPARINAS DE BAJO
PESO MOLECULAR
DALTEPARINA
ENOXAPARINA
NADROPARINA
(Fraxiparina®)
ASPIRINA
pecialmente en pacientes candi-datos para reperfusión.
LECTURAS RECOMENDADAS
Parra M. Planes de enfermería para pacientes enpostoperatorio de cirugía cardiaca. Facultad de Hazinski MF, Cummins R, Field JM. Handbook of Enfermería, Universidad Nacional de Colombia.
emergency cardiovascular care. American Heart Pineda M, Matiz H. Uso de beta bloqueadores en Canobio M. Trastornos Cardiovasculares. Edicio- el infarto agudo del miocardio. En: Enfermedad nes Doyma y Times Mirror. Barcelona, 1993.
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Source: http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Cardiovascular-Respiratorio/Administracion_de_farmacos_en_la_urgencia_cardiovascular.pdf