(guide_ald23_schizophr_juin 07)

GUIDE - AFFECTION DE LONGUE DURÉE
SCHIZOPHRÉNIES
Juin 2007
HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / Ce guide médecin est téléchargeable sur 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00 Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en Juin 2007 . HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / Sommaire

Introduction . 4
Bilan initial (diagnostic et évaluation). 5
Prise en charge thérapeutique. 7
Suivi. 13
Annexe 1. Principaux médicaments utilisés en thérapeutique . 15
Annexe 2. Ont participé à l’élaboration de ce guide. 18
Annexe 3. Références. 19


Mise à jour des guides et listes ALD
Les guides médecins élaborés par la Haute Autorité de santé sont Dans l’intervalle, la liste des actes et prestations (LAP) est actualisée au minimum une fois par an et disponible sur le site internet de la HAS HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / 1. Introduction
1.1 Objectif
L’objectif de ce guide médecin est d’expliciter pour les professionnels de la santé la prise en charge optimale et le parcours de soins d’un patient admis en ALD au titre de l’ALD n° 23 « Affe ctions psychiatriques de longue durée ». Ce guide médecin est limité à la prise en charge du patient atteint de trouble schizophrénique. L’incidence annuelle du trouble schizophrénique est de l’ordre de 0,1 pour 1000 habitants. La prévalence est d’environ 1 % dans la population générale. Ce qui représente, compte tenu de la classe d’âge concernée par cette pathologie, environ 400 000 sujets malades en France et 10 000 nouveaux cas par an. Le sexe ratio est égal à 1 ; cependant les premières manifestations du trouble sont observées plus précocement chez l’homme (entre 15 et 25 ans) que chez la femme. Quatre-vingt-dix pour cent (90 %) des patients traités ont entre 15 et 55 ans. L’objectif de ce guide est d’être un outil pragmatique auquel le médecin puisse se référer pour la prise en charge de la pathologie considérée, notamment au moment d’établir le protocole de soins conjointement avec le médecin-conseil et le patient. Le contenu du guide a été discuté et validé par un groupe de travail pluridisciplinaire. Il présente la déclinaison pratique des recommandations pour la pratique clinique (RPC) et/ou des conférences de consensus (CDC) disponibles, secondairement complétée par des avis d’experts lorsque les données sont manquantes. L’avis des experts est en effet indispensable pour certains champs, tels que le suivi des patients, où le rythme de surveillance du patient, par exemple, dépend plus d’un consensus de professionnels que de données comparatives obtenues dans le cadre d’études cliniques. Par ailleurs, les propositions thérapeutiques ont fait l’objet d’une relecture par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Un guide médecin ALD ne peut cependant pas envisager tous les cas spécifiques, toutes les comorbidités, toutes les particularités thérapeutiques, protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne peut pas revendiquer l’exhaustivité des conduites de prise en charge possibles ni se substituer à la responsabilité individuelle du médecin à l’égard de son patient. Ce guide reflète cependant la structure essentielle de prise en charge d’un patient présentant un trouble schizophrénique, et sera mis à jour en fonction de la validation de données nouvelles. HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / 2. Bilan initial (diagnostic et évaluation)
2.1 Objectifs principaux
Établir un diagnostic précoce, avec le concours d’un spécialiste. Identifier les comorbidités somatiques et psychiatriques, les conduites addictives. Évaluer les risques d’autoagressivité, notamment le risque suicidaire, ou éventuellement d’hétéroagressivité. Évaluer les possibilités de soutien de l’entourage. Planifier la prise en charge et les modalités thérapeutiques. Délivrer une information thérapeutique adaptée au patient et à son entourage, 2.2 Professionnels impliqués
La détection de la maladie est du domaine de tout médecin, qui devrait en particulier être alerté par les symptômes constituant la phase prodromique ou les rechercher, notamment à l’adolescence et chez l’adulte jeune. L’évaluation nécessite un recours précoce aux médecins spécialistes : psychiatre, pédopsychiatre (formes infantiles et précoces), neuropsychiatre, neurologue (difficultés diagnostiques). La prise en charge globale nécessite une coopération : entre les différents soignants : psychiatre, pédopsychiatre, médecin traitant, médecin scolaire, médecin du travail, psychothérapeute, avec les différents travailleurs sociaux : assistant de service social, éducateur, aides à domicile, etc. Une équipe pluridisciplinaire est ainsi constituée, coordonnée par un soignant référent. 2.3 Contenu du bilan initial
Il s’agit d’établir le diagnostic, de repérer la présence de comorbidités psychologiques et sociaux permettant d’orienter la prise en charge. L’établissement du diagnostic nécessite le plus souvent plusieurs évaluations HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / potentiellement trompeur des manifestations inaugurales. Il est important de tenir compte des informations de l’entourage. L’entretien permet de préciser en particulier les symptômes présents désorganisation de la pensée et du comportement, bizarreries, isolement social, modification de la personnalité), l’influence de traitements antérieurs éventuels, l’existence de comorbidités, de prises médicamenteuses, de conduites addictives, et plus généralement de repérer les facteurs de risque de mauvaise observance. Il comporte une évaluation du risque suicidaire. Il évalue également les possibilités de soutien social et relationnel. Au moment de l’instauration du traitement médicamenteux, on réalisera un bilan qui comporte : des données cliniques : poids, taille, IMC [poids (kg)/taille (m²)], périmètre abdominal, mesure de la pression artérielle, état général et antécédents somatiques ; des examens complémentaires : glycémie, bilan lipidique, hémogramme y compris plaquettes, transaminases, créatinine, ionogramme sanguin, électrocardiogramme, test de grossesse. D’autres examens biologiques (dosage de prolactine, recherche de toxiques), d’imagerie (TDM, IRM), de neurophysiologie (EEG) ainsi que des bilans psychométrique ou cognitif peuvent être envisagés à visée diagnostique, en fonction des données recueillies lors de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Le recueil des éléments nécessaires à l’établissement du diagnostic ne doit pas faire différer la prise en charge thérapeutique. La nécessité d’une hospitalisation doit être évaluée notamment en cas d’auto ou d’hétéroagressivité, de situation de crise, de troubles du comportement majeurs ou de situation d’isolement ou de soutien insuffisant, et en concertation avec le soignant référent. Une information adaptée est systématiquement proposée au patient et à son entourage. HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / 3. Prise en charge thérapeutique
La prise en charge se fait principalement dans le cadre du secteur 1, qui dispose de plusieurs lieux de soins et structures dédiées à ce type de patients. La psychiatrie libérale participe à cette prise en charge. La conduite de la thérapeutique est adaptée pour chaque patient en fonction du contexte clinique biologique et social de celui-ci, par le médecin spécialiste. Elle varie selon la phase d’évolution de la maladie. L’alliance thérapeutique entre le patient, son entourage et l’équipe soignante est fondamentale. 3.1 Objectifs
Aider le patient à prendre conscience de sa pathologie et à accepter son traitement. Préserver les capacités cognitives et les capacités d’adaptation pour contribuer à l’autonomie et à la qualité de vie. Assurer une prise en charge globale du patient et un soutien de l’entourage. Assurer et engager des mesures psycho-éducatives pour le patient et/ou son entourage. 3.2 Professionnels impliqués
Pédopsychiatre (formes infantiles et précoces) Psychothérapeute (en cas de psychothérapie) Assistants sociaux et autres travailleurs sociaux La prise en charge du patient atteint d’un trouble schizophrénique est globale : elle peut associer plusieurs professionnels, coordonnés par un soignant référent. Le patient peut également être pris en charge dans le cadre de réseaux associant ces différents professionnels. 1. Secteur : service public de psychiatrie HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / L’équipe soignante travaille si nécessaire avec les services sociaux, médico-sociaux, éducatifs et judiciaires, les services de médecine scolaire et médecine du travail, ainsi qu’avec des structures telles que les GEM (groupe d’entraide mutuelle), SAVS (service d’aide à la vie sociale), SAMSAH (service d’aide médico-social pour adultes handicapés). 3.3 Relation thérapeutique et aménagement du
mode de vie
► Approche psychothérapique
L’approche psychothérapique est fondée sur une relation de confiance
et nécessite continuité, écoute, disponibilité et empathie. Elle vise à
restaurer les capacités de fonctionnement mental du patient et à rétablir
le contact avec la réalité. Elle favorise les processus de pensée et
d’expression verbale des émotions, en réduisant les réactions de
rupture. Elle constitue souvent une étape initiale et peut être complétée
par une psychothérapie codifiée. Elle se poursuit tout au long du suivi.
► Psycho-éducation
Les mesures psycho-éducatives sont initiées dès les premiers contacts
et renforcées à chaque consultation. Elles comportent la transmission
de connaissances au patient et à sa famille ou son entourage :
informations sur la maladie et les symptômes, information sur
l’évolution des thérapeutiques pharmacologiques et leurs effets
secondaires, information sur les autres interventions, information sur la
stratégie de prévention des rechutes le cas échéant et leur dépistage.
Elles doivent évaluer l’assimilation de ces connaissances. La continuité
des soins doit en constituer l’un des points essentiels.
► Aménagement du mode de vie
Activer les ressources disponibles pour éviter la désocialisation, l’exclusion, la stigmatisation (logement, revenus, occupation, mesures de protection) en utilisant les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Informer des risques liés à l’usage du cannabis et autres substances psychoactives vis-à-vis des symptômes, des rechutes et particulièrement de la continuité des soins. Inciter à l’arrêt de leur consommation et accompagner le patient dans cette démarche. Fournir des conseils hygiéno-diététiques (lutte contre l’excès de poids, activité physique, marche, quantité de sommeil, réduction ou arrêt du tabagisme) pour lutter contre les effets indésirables des traitements pharmacologiques proposés (notamment syndrome métabolique). HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / Être attentif à la vie sexuelle (troubles de la libido, contraception, prévention des infections sexuellement transmissibles). Les associations de patients, les associations de familles, peuvent contribuer à l’éducation thérapeutique et à l’aménagement du mode de vie. Leur expérience doit aussi être sollicitée en matière d’entraide ou de défense des droits. 3.4 Moyens thérapeutiques
La prise en charge thérapeutique du trouble schizophrénique se réfère au modèle bio-psychosocial. Traitements pharmacologiques (cf. Annexe 1)
Pour des raisons de simplicité, les guides médecins citent généralement les classes thérapeutiques sans détailler l’ensemble des médicaments indiqués dans la pathologie concernée. Cependant, chaque médicament n’est concerné que dans le cadre précis de son autorisation de mise sur le marché (AMM). Si pour des raisons explicites tel n’est pas le cas et plus généralement pour toute prescription d’un produit hors AMM, qui s’effectue sous la seule responsabilité du prescripteur, celui-ci doit en informer spécifiquement le patient. pharmacologique de référence ; leurs effets indésirables doivent être prévenus et recherchés. Le choix de la molécule doit notamment tenir compte du bilan clinique et biologique initial. Les antipsychotiques conventionnels ne devraient être utilisés qu’en deuxième intention pour l’épisode, sauf si notion d’une cure antérieure efficace et bien tolérée. La posologie minimale efficace est recherchée. Une monothérapie est privilégiée, si possible sous forme orale. Une association d’antipsychotiques peut être instaurée après échec de la monothérapie, notamment à l’occasion de la substitution d’un antipsychotique par un autre, ou en cas de résistance ; sa tolérance et sa pertinence doivent être très régulièrement réévaluées. La voie injectable (produit à longue durée d’action) est envisagée pour la prévention des rechutes chez un patient non observant. HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / Les produits à longue durée d’action peuvent être préférés pour certains patients. Les antiparkinsoniens anticholinergiques (utilisés pour corriger les éventuels effets extrapyramidaux en particulier en cas d’utilisation d’antipsychotiques conventionnels) : leur prescription ne doit pas être systématique, d’autant qu’il existe un risque de mésusage. Le propranolol peut être utilisé dans l’akathisie (utilisation hors AMM). Autres psychotropes : les antidépresseurs, les anxiolytiques, les thymorégulateurs : indication en cas de trouble de l’humeur ou trouble anxieux parfois indiqués lors de certaines présentations symptomatiques, comme les troubles du comportement (agressivité, impulsivité), l’anxiété ou l’insomnie. Autres traitements
► Électroconvulsivothérapie (sismothérapie)
La sismothérapie peut être utilisée en cas d’intolérance aux antipsychotiques ou de contre-indication de ceux-ci. Utilisation en association avec les antipsychotiques de première ou seconde génération si : persistance des symptômes psychotiques sévères ; comorbidité dépressive résistante au traitement. ► Interventions psychothérapiques et psychosociales
Interventions cognitives et/ou comportementales
Elles s’adressent au patient en complément des autres moyens thérapeutiques mis en œuvre. Leur mise en place peut débuter dès la phase initiale de la maladie. On distingue d’une part les interventions cognitivo-comportementales à visée de réadaptation (entraînement aux habiletés sociales, remédiation cognitive) et d’autre part les thérapies cognitives indiquées dans les symptômes psychotiques concernent aussi l’acceptation de la maladie par le patient et la préservation de l’intégration et de l’adaptation sociales. Les interventions au long cours sont plus efficaces sur les symptômes psychotiques que les interventions brèves. Les séances, individuelles ou en groupe, ont lieu une à deux fois par mois, pendant plusieurs mois. HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / Autres interventions psychothérapiques
Psychothérapie d’inspiration psychanalytique, individuelle ou de groupe. ► Interventions familiales
Les entretiens familiaux doivent être proposés de façon systématique aux familles des patients, fratrie comprise, particulièrement en cas de rechute récente ou si le patient est à risque de rechute, ou encore en cas de symptômes psychotiques persistants. Des psychothérapies familiales codifiées peuvent également être proposées. ► Interventions médico-pédagogiques et aide à la réinsertion
professionnelle
Elles permettent chaque fois que possible de préserver une scolarité ou une scolarisation pour les patients les plus jeunes. L’intégration en milieu scolaire ordinaire est une possibilité (moyennant un projet d’accueil individualisé, PAI) à côté d’autres dispositifs intervenant à domicile ou à l’hôpital. Elles visent le maintien en milieu professionnel (coordination avec le médecin du travail) ou l’orientation vers des structures de réadaptation et/ou de travail protégé (établissement et service d’aide par le travail, ESAT, entreprise adaptée, EA). 3.5 Stratégie thérapeutique
Quelles que soient la modalité choisie ou la phase évolutive de la maladie, l’alliance thérapeutique est essentielle. Une information claire et compréhensible est régulièrement délivrée au patient et à son entourage. La prise en charge est personnalisée et requiert autant que faire se peut le consentement du patient ; elle est coordonnée par un soignant référent. ► Modalités
La prise en charge ambulatoire est préférée chaque fois que possible ; l’hospitalisation, si elle est nécessaire, s’effectue dans des unités spécialisées. Elle s’appuie sur l’ensemble du dispositif extrahospitalier du service concerné et des structures disponibles (centre médico-psychologique, CMP, centre d’accueil thérapeutique à temps partiel, CATTP, hôpital de jour, unités de post-cure, hébergements thérapeutiques). HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / L’hospitalisation (au besoin sans consentement) 2 peut résulter de situations à risque pour le patient ou son entourage, de comorbidités psychiatriques ou organiques, ou d’absence de soutien. ► Durée du traitement médicamenteux
La prévention des rechutes nécessite la poursuite d’une chimiothérapie antipsychotique à la posologie adaptée. Après la résolution symptomatique d’un épisode unique, le traitement est maintenu pendant au moins 2 ans. L’arrêt sera alors progressif en maintenant un suivi régulier de l’état clinique du malade en concertation avec le soignant référent. En cas d’épisodes ultérieurs, le traitement est maintenu au moins 5 ans et, le plus souvent, au-delà. ► Symptômes négatifs
On qualifie de symptômes négatifs primaires des manifestations telles que l’apathie, le retrait, la perte de l’élan vital, etc. Il est important de rechercher et de traiter les symptômes négatifs secondaires institutionnalisation et défaut de stimulations). Les symptômes négatifs primaires sont moins accessibles à la thérapeutique. ► Forme résistante
On parle de schizophrénie résistante après deux séquences de traitement antipsychotique à posologie et durée suffisantes (au moins 6 semaines) sans bénéfice thérapeutique. On éliminera d’autres causes de mauvaise réponse : défaut d’observance, conduite addictive, interactions médicamenteuses, pathologie organique. En cas de résistance avérée, l’utilisation de la clozapine est recommandée. ► Situations nécessitant une sédation rapide
Dans ce type de situation, la voie orale, notamment liquide ou orodispersible, en monothérapie doit être privilégiée ; la voie intramusculaire doit être préférée à la voie intraveineuse si l’administration parentérale est nécessaire. L’utilisation de produits, tels que loxapine, cyamémazine, halopéridol, est recommandée en cas de traitement parentéral. Ils peuvent être associés aux benzodiazépines, en respectant les posologies et avec une surveillance des patients. 2. Cf. guide HAS : Hospitalisation sans consentement HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / 4. Suivi

La continuité des soins est un objectif primordial. Le dépistage des
comorbidités somatiques et psychiatriques ainsi que la surveillance et
le traitement des effets indésirables sont essentiels.
4.1 Objectifs
Prévenir et détecter précocement une aggravation, une rechute. Surveiller l’efficacité, la tolérance et l’observance des stratégies thérapeutiques. Réévaluer périodiquement le projet thérapeutique et ses objectifs. Poursuivre les mesures psycho-éducatives pour le patient et/ou son entourage. Dépister les comorbidités somatiques et psychiatriques et inciter à leur prise en charge. 4.2 Professionnels impliqués
Le suivi est habituellement du domaine du médecin spécialiste psychiatre (pédopsychiatre, neuropsychiatre) le plus souvent en liaison avec le dispositif sectoriel (équipe hospitalière ou extrahospitalière) assurant la prise en charge, le médecin traitant et les autres partenaires (cf. paragraphe 2.2). Le recours à d’autres avis spécialisés peut être nécessaire (chirurgien-dentiste, gynécologue, endocrinologue, cardiologue, neurologue, ophtalmologiste), en particulier pour le suivi des effets indésirables. Une coordination assurée par un soignant référent est nécessaire avec les autres professionnels et les travailleurs sociaux de proximité concernés. 4.3 Rythme des consultations
La fréquence et la durée optimales des consultations ne peuvent pas être établies a priori, mais dépendent pour chaque patient de son histoire personnelle, de son traitement, de l’évolution de la maladie. Cependant, la surveillance des effets indésirables nécessite une planification adaptée à la thérapeutique mise en œuvre. HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / 4.4 Examens complémentaires
Glycémie (trimestrielle la première année, puis semestrielle). Bilan lipidique : CT, HDL-C, LDL-C, TG (surveillance annuelle ou trimestrielle selon le traitement). Ionogramme sanguin (surveillance annuelle). Dosage des transaminases (surveillance annuelle). Dosage de la créatinine (surveillance annuelle). ECG selon le traitement et les données du bilan initial. Hémogramme (surveillance annuelle). L’usage de la clozapine nécessite une surveillance hématologique particulière. Dosage sanguin du traitement antipsychotique en cas de réponse clinique inadaptée, âges extrêmes, suspicion de mauvaise observance ou aide à sa surveillance, polymédication, analyse des effets indésirables. HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / Annexe 1. Principaux médicaments
utilisés en thérapeutique
Tableau 1. Neuroleptiques ou antipsychotiques atypiques ou de
deuxième génération
DCI (produits)
Indications
- Traitement des psychoses, en particulier chroniques caractérisés par des symptômes positifs et/ou des symptômes négatifs, y compris lorsque les symptômes négatifs sont prédominants traitement et patients schizophrènes qui présentent - La résistance au traitement est définie comme l’absence d’amélioration clinique satisfaisante malgré l’utilisation d’au moins deux antipsychotiques différents, y compris un agent antipsychotique atypique, prescrits à une posologie adéquate pendant une durée suffisante - Traitement de la schizophrénie chez les traitement ; l’olanzapine a démontré son efficacité à maintenir cette amélioration - Traitement des psychoses, en particulier des traitement au long cours, la rispéridone a démontré son efficacité HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / Tableau 2. Neuroleptiques ou antipsychotiques de première génération
ou conventionnels
DCI (produits)
Indications
- États psychotiques aigus et chroniques - États psychotiques aigus et chroniques - États psychotiques aigus et chroniques - États psychotiques aigus et chroniques - États psychotiques aigus et chroniques - États psychotiques aigus et chroniques - Traitement de courte durée des états d’agitation et d’agressivité au cours des états - États psychotiques aigus et chroniques - États psychotiques aigus et chroniques - États psychotiques aigus et chroniques - Syndromes paranoïdes schizophréniques - État d’agitation psychomotrice au cours des HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / Tableau 3. Neuroleptiques ou antipsychotiques à longue durée d’action
DCI (produits)
Indications
Traitement des syndromes psychotiques aigus psychotiques chroniques (relais de la voie Psychose schizophrénique paranoïde avec Tableau 4. Antiparkinsoniens anticholinergiques
DCI (produits)
Indications
HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / Annexe 2. Ont participé à l’élaboration
de ce guide
Ce travail a été coordonné par le Dr Julien CARRICABURU, chef de projet dans le service Affections de longue durée et accords conventionnels, et réalisé avec les participants suivants : Dr Isabelle AUBIN, médecin généraliste, Vincennes Dr Alain BARDOUX, médecin généraliste, Maubeuge Dr Sébastien DUCOURANT, médecin-conseil RSI, Saint Denis Dr Vassilis KAPSAMBELIS, psychiatre, Paris Pr François PETITJEAN, psychiatre, Paris Dr Mathilde RISSE, médecin-conseil Cnamts, Paris M. Alain Patrice VAN AMERONGEN, UNAFAM, Paris Pr Jean-Marie VANELLE, psychiatre, Nantes HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / Annexe 3. Références
Goldberg R et al. The schizophrenia Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la Buchanan RW, Casey DE, Davis JM et al. Physical health monitoring of Psychiatrists clinical practice guidelines related disorders. Aust N Z J Psychiatry Fédération française de psychiatrie. Schizophrénies débutantes : diagnostic et Conférence de consensus des 23 et 24 janvier 2003. Paris : FFP ; 2003. Haute Autorité de santé. Modalités de prise de décision concernant l’indication en urgence d’une hospitalisation sans consentement présentant des troubles mentaux. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2005. Hautecouverture S, Rouillon F. Épidémiologie des troubles schizophréniques. Presse Med 2006;35 (Cahier 2):461-8. HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels / Dépôt légal Mois aaaa (Corps de texte 3) Toutes les publications de l’HAS sont téléchargeables sur www.has-sante.fr

Source: http://www.sphweb.info/IMG/pdf/guide_ald23_schizophr_juin_07.pdf