Fiók_az angiotenzinreceptor-blokkolók.indd

Az angiotenzinreceptor-blokkolók jelentősége Állami Szanatórium Sopron, II. sz. Kardiológiai Rehabilitációs Osztály A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) központi szerepet tölt az angiotenzin II a szisztémás ACE-rendszerben vagy a lokális, ACE- be a kardiovaszkuláris betegségek patomechanizmusában. Nem véletlen független szöveti enzimatikus utakon (mint például a miokardiális kimáz) tehát, hogy az utóbbi 40 évben intenzív kutatómunka folyt részletes megismerésére, és az sem, hogy a RAAS a hipertónia gyógyszeres Mind az ACE-gátló mind az ARB-kezelés mellett esetenként meg- kezelésében is meghatározó célponttá vált. fi gyelhető egy paradox jelenség, az úgynevezett „aldoszteron escape”. A RAAS alapvető lépése az az ismert enzimatikus folyamat, amely során Ez a hosszan tartó kezelés során az angiotenzin II reaktivációját és az a renin hatására először az angiotenzinogénből egy biológiailag inaktív aldoszteron szintjének a kezelés megkezdése előtti szintnél magasabbra dekapeptid az angiotenzin I, majd az angiotenzin I-ből egy újabb hidrolízis történő emelkedését jelenti. A jelenség klinikai következményei nem során az angiotenzin konvertáló enzim (ACE) közreműködésével egy elhanyagolhatóak, hiszen csökken a szerek antihipertenzív hatása és oktapeptid, az angiotenzin II keletkezik. Az angiotenzin II a RAAS kóros fokozódik a célszervkárosodás veszélye. A pontos biológiai mechaniz- működése okozta káros hatások legfontosabb közvetítője. Az emelkedett mus még nem tisztázott, de az ismert, hogy a tartós ACE-gátló, vagy angiotenzin II aktivitás számtalan kóros patofi ziológiai folyamat elindí- ARB-kezelés során felhalmozódik a renin és az angiotenzin I. Nem tója és első lépése is egyben. Endothel-diszfunkciót és vazokonstrikciót kizárt, hogy ez olyan fokú lehet, amely már áttöri a gyógyszerek gátló okoz, fokozza az aldoszteron-elválasztást, emeli a vesében a nátrium hatását. Az aldoszteronemelkedés összefüggésben lehet ACE-gátló, tubuláris reabszorpcióját, csökkenti a vesék vérátáramlását, és előse- illetve ARB-kezelés káliumszint emelő hatásával is.
gíti a magasvérnyomás-betegség kialakulását. Érdemes megemlíteni, Mindenképpen említést érdemel még a RAAS gátlásának egy újonnan hogy más enzimek, így a miokardiumban nagy mennyiségben található bevezetett gyógyszere, a direkt renin-inhibítor, az aliskiren. A vérnyomás- masztocita eredetű kimáz, a leukocita eredetű tonin és a thrombocita csökkentés mértékében a hatása az ACE-gátlókhoz és az ARB-khez mér- eredetű karbopeptidázok illetve más enzimek is képesek az angiotenzin II hető. Az aliskiren kezelés kapcsán is észleltek nagyon ritkán angioödemát. előállítására. Bár a pontos mechanizmus még nem ismert, feltehetően ezek Alkalmazása kapcsán száraz köhögés is előfordul. Ennek gyakorisága az alternatív enzimatikus utak is magyarázhatják az úgy nevezett „ACE azonban csak harmada az ACE-gátlók esetén tapasztalthoz képest.
escape” jelenséget, amikor a betegekben a keringő angiotenzin II szint a tartós ACE-gátló-kezelés ellenére is visszatér a kezelés előtti szintre. ARB-k a hipertónia kezelésében: nemzetközi ajánlások
A specifi kus angiotenzin II receptor-antagonisták (ARB) kifejleszté- A Magyarországon elérhető ARB-k a következők: candesartan, se vezetett az angiotenzin II biológiai hatását közvetítő receptorok és eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan, valsartan (1. altípusaik részletes megismeréséhez. Jelenleg legalább négy (AT –AT ) táblázat ). A hipertónia kezelésével kapcsolatban közzétett számos nem- receptoraltípus ismert, amelyek közül az AT -es az, amely felelős zeti és nemzetközi irányelv mindegyike egyetért abban, hogy az ARB-k angiotenzin II patogén hatásainak közvetítéséért.
nélkülözhetetlenek a magasvérnyomás-betegség elleni gyógyszerek fegy-vertárában. Mindezek az irányelvek kiemelik az ARB-k jelentőségét olyan Gyógyszeres lehetőségek a RAAS befolyásolására
betegek esetében, akik valamilyen okból nem tolerálják az ACE-gátló A RAAS aktivitásának csökkentésére kifejlesztett szerek a hipertónia kezelést és hangsúlyozzák fontosságukat társbetegségek (cukorbetegség, leggyakrabban alkalmazott és jól tolerálható gyógyszerei közé tartoznak. szívelégtelenség ,vesebetegség) előfordulása esetében ( 2. táblázat) is. Az angiotenzin II vérnyomásemelő hatását az ARB-k az AT receptor Az ARB-k csoportjába tartozó gyógyszerek egyaránt hatékonyak a blokkolásával, az ACE inhibitorok az angiotenzin II szintézisének gát- magasvérnyomás kezelésében. Hatékonyságuk összemérhető az ACE- lásával csökkentik. Mindkét vegyületcsoport szerei a magasvérnyomás- gátlókéval illetve többi vérnyomáscsökkentőével. A klinikai vizsgálatok betegség meghatározó és alapgyógyszerei közé tartoznak. azt bizonyították, hogy a losartan 100 mg, a valsartan 320 mg és az Az ARB-k kifejlesztését a ACE-gátlók néhány,nem mindenben előnyös olmesartan 40 mg-os napi dózisban 12 hétig alkalmazva mind a szisz- tulajdonsága is indokolta. Az ACE nemcsak az angiotenzin I hidrolízisét tolés mind a diasztolés vérnyomást a többi vérnyomáscsökkentőhöz katalizálja, hanem a bradikinin és a tachikininek – így a szubsztansz hasonlítható mértékben csökkentik. Az ARB-kel már egyedüli szerként P lebontását is. Az ACE-gátlás ezért a bradikinin felhalmozódásához adva is 48-55%-os arányban elérhető a célvérnyomás. Egyformán is vezet, amely egyrészt előnyös, mert vazodilatációt okoz, másrészt hatékonyak férfi aknál és nőknél, időseknél és fi ataloknál. Feketebőrű azonban összefüggésbe hozható az ACE-gátlók gyakori mellékhatá- betegekben azonban – hasonlóan az ACE-gátlókhoz – monoterápiában sával, a száraz köhögéssel és a ritka angioödémával. Az ARB-k nem befolyásolják sem a bradikinin sem a substance P szintjét, ezért a fenti A hipertóniás betegek nagy részében több gyógyszer együttes adá- mellékhatások is sokkal ritkábbak. Az ARB-k másik előnye, hogy az sára van szükség a célvérnyomás eléréséhez. Az ARB-k eredményesen angiotenzin II hatását receptorszinten gátolják, függetlenül attól, hogy kombinálhatóak a legtöbb vérnyomáscsökkentővel.
FIÓK: AZ ANGIOTENZINRECEPTOR-BLOKKOLÓK JELENTŐSÉGE A HIPERTÓNIA KEZELÉSÉBEN ARB és a diuretikum
Tekintettel azonban arra, hogy az említett tanulmányban az alkalmazott Jóllehet az ARB-k maximális dózisig történő feltitrálása némileg növe- gyógyszerdózisok szubmaximálisak voltak, az ott kapott eredmények li a responderek arányát (63%), ez az arány a hydrochlorothiazid hozzá- nem általánosíthatóak teljes mértékben. Mindenesetre úgy tűnik, hogy az adásával lényegesen növelhető (70%), úgy, hogy emellett a szisztolés és ARB-k és ACE-gátlók együttadásával csak mérsékelten nagyobb vérnyo- diasztolés vérnyomáscsökkenés mértéke is jelentősen fokozódik. Például máscsökkenést lehet elérni, ezért hipertóniában ennek a kombinációnak egy vizsgálatban enyhe és közepes fokú hipertóniában szenvedő betegek- a rutinszerű alkalmazása még további vizsgálatokat igényel.
nél a 8 hetes 80 mg telmisartan és 12,5 mg hydrochlorothiazid kezelés 23,9/14,9 Hgmm-es vérnyomáscsökkenést eredményezett. Ez a csökke- Az ARB-k tolerálhatósága
nés 8,5/3,4 Hgmm-el volt nagyobb a telmisartan és 17,0/7,6 Hgmm-el Mind az ACE-gátlók mind az ARB-k a legjobban tolerálható a hydrochlorothiazid monoterápiához képest. Egy másik randomizált antihipertenzív gyógyszerek közé tartoznak. A mellékhatások és a vizsgálatban 538 enyhe hipertóniás beteg 12 hetes irbesartánnal és biztonságossági profi l szempontjából azonban nem elhanyagolhatóak a hydrochlorothiaziddal történő kombinált kezelése szignifi kánsan na- klinikai különbségek. Az 1966 és 2006 között publikált metanalizisek gyobb mértékben csökkentette a vérnyomást, mint a két szer külön külön. – amelyek olyan vizsgálatokat foglaltak magukban, amelyekben köz- A célvérnyomást is nagyobb arányban (55%) lehetett elérni kombinált vetlenül hasonlították össze a ARB-ket és ACE-gátlókat – nem találtak kezeléssel, mint az irbesartan (34%) vagy hydrochlorothiazid (25%) különbséget sem az általános, sem néhány kiemelt mellékhatás (szédü- monoterápiával. A súlyos hipertóniában szenvedő betegek estetében is lés, fejfájás) vonatkozásában. Azonban minden vizsgálat azt igazolta, hasonló eredményeket lehetett elérni.
hogy a köhögés mint mellékhatás lényegesen gyakoribb az ACE-gátlóval kezelt betegek között (10%) mint az ARB-vel kezeltekben ARB és a kalciumantagonisták
(3%). Az angioödéma, ez a potenciálisan életveszélyes szövődmény Kimutatták, hogy a kalciumantagonista hatású amlodipin együttadása meglehetősen ritkán volt észlelhető. Az azonban kiemelendő, hogy ARB-vel nagyobb vérnyomáscsökkenést okoz mint az ACE-gátlóból és az összes ilyen eset kizárólag az ACE-gátlóval kezelt betegek között a hydrochlorothiazidból álló kombinált kezelés. Egy másik vizsgálatban fordult elő. Ezekből a vizsgálatokból az is kiderült, hogy a fellépő mel- középsúlyos hipertóniában (RR≥160/100 Hgmm) a 8 hetes 320 mg lékhatások miatt a gyógyszer elhagyására szignifi kánsan gyakrabban valsartannal és 5 mg amlodipinnel történő kombinált kezelés 28,5/16,6 került sor az ACE-gátlóval történő kezelés során (8%) mint az ARB Hgmm-es átlagos vérnyomáscsökkenést okozott, míg a valsartan egye- dül adva csak 19,8/13,6 Hgmm-es illetve az amlodipin csak 17,7/11,6 Hgmm-es csökkenést eredményezett. Egy harmadik, enyhe és közepes és a angiotenzinreceptorantagonista-kezelés hipertóniában szenvedő betegeken végzett vizsgálatban azt találták, hogy 80 mg telmisartan és 10 mg amlodipin kombinációjával a 8 hetes kezelés során a betegek 77%-ában lehetett a célvérnyomást elérni. Ez az arány A legtöbb beteg esetében az első választandó szer- monoterápiában a telmisartánnal 36%, amlodipinnel 52% volt.
nek a thiazid diuretikumokat javasolta egyedül ARB és a bétablokkolók
Más hatékony antihipertenzív kezeléssel egyetem- A magasvérnyomás-betegségben az ARB vagy az ACE-gátló kezelés ben alternatívaként elfogadta az ARB kezelést is.
kiegészítésére a bétablokkolók is jól alkalmazhatóak. A RAAS gátlás Más gyógyszeres lehetőségek mellett megfonto- vérnyomáscsökkentő hatását ugyanis jól kiegészíti a bétablokkolók lásra érdemesnek tartotta az ARB kezelést szív- elégtelenségben, 2-es típusú cukorbetegség vagy szimpatikus aktivitást és perctérfogatot csökkentő hatása. A GEMINI vizsgálatban 1235 hipertóniában és 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő beteg a vizsgálat indulásakor ACE-gátló (76 %), vagy ARB Ha speciális szempontok nem szólnak ellene, 55 év (23 %) kezelést kapott. Ezen kezelés mellett csak a betegek 4%-ában alatti nem fekete bőrű betegeknél első szerként ACE-gátló, ARB vagy bétablokkoló javasolt.
volt alacsonyabb a vérnyomás, mint 135/85 Hgmm. A 7 hetes titrációs Fekete bőrű és 55 év feletti betegekben első periódus végére bétablokkoló (metoprolol vagy carvedilol) hozzáadására szerként kalciumantagonista vagy vízhajtó ez az arány 65%-ra növekedett. Tekintettel a cukorbetegségre, ezekben a betegekben az elérendő célvérnyomás 130/80 Hgmm volt. ACE-gátlót Az ARB kezelés mint lehetséges alternatíva ezen vagy ARB-t valamelyik bétablokkolóval kombinálva, ezt az értéket végül ajánlás szerint is megfontolandó bal kamra a betegek 36%-ában el lehetett érni.
hipertrófi a, szívelégtelenség vagy 2-es típusú ARB és az ACE-gátlók
Az egymással összemérhető hatékonyságuk miatt Elméleti megfontolások alapján - mivel az ACE-gátlók és az ARB-k első választandó szerként egyaránt javasolta a más mechanizmussal gátolják az angiotenzin II-t, a RAAS teljesebb thiazid diuretikumokat, a bétablokkolókat, a gátlását, és így jelentősebb vérnyomáscsökkenést lehetne elérni együttes kalciumantagonistákat az ACE-gátlókat és az adásukkal mint külön külön. Ezzel, az elméletileg vonzó terápiás lehe- tőséggel kapcsolatban azonban a klinikai adatok kevésbé meggyőzőek. Más gyógyszeres lehetőségek mellett az ARB adását megfontolásra érdemesnek tartotta bal Egy néhány éve publikált metaanalízisben azt találták, hogy az ACE- kamra hipertrófi a, vesekárosodás, korábbi gátló vagy ARB monoterápiával elérhető vérnyomáscsökkentéshez szívinfarktus, szívelégtelenség, rekurráló képest a kombinált kezelés már csak kis mértékben csökkenti tovább pitvarfi brilláció, metabolikus szindróma vagy mind a szisztolés (3 Hgmm), mind a diasztolés (4 Hgmm) vérnyomást. 2-es típusú cukorbetegség előfordulása esetén.
Első választandó szernek a thiazid diuretikumokat 1. táblázat. A Magyarországon elérhető javasolta. Alternatívaként szóba jön a bétablokkoló 60 évesnél fi atalabbaknál, az A gyógyszer neve
adagja (mg/nap)
az adagolás gyakorisága
ACE-gátló nem fekete bőrű betegeknél, és általában minden betegnél a hosszú hatású Albuminuriás cukorbetegekben az első választandó szerként az ACE-gátló vagy az ARB javasolt.
Szívelégtelenségben vagy nem diabeteszes eredetű vesebetegségben ARB javasolt, ha az ACE-gátlók ARB: angiotenzinreceptor-antagonista, ACE: angiotenzin-konvertáló enzim.
Egy másik nagy metaanalizisben az 1995 és 2005 között megjelent Összefoglalás
közleményeket összesítve elemezve azt mutatták ki, hogy a legmagasabb A hipertónia gyógyszeres kezelésében az ARB-k effektivitásuk és tole- 12 hónapos terápiahűség az ARB-k adása mellett volt tapasztalható rálhatóságuk miatt jelentős és meghatározó szerepet töltenek be. Kiemelt (42–64%). Ez meghaladta a többi vérnyomáscsökkentő, az ACE-gátló, jelentőségük van akkor, ha az ACE-gátlók mellékhatásaik, elsősorban a a kalciumantagonista, a bétablokkoló vagy a diuretikumkezelés mellet száraz köhögés miatt nem alkalmazhatóak. A tapasztalatok arra utalnak, észlelt arányokat. Ennek a kiváló eredménynek a hátterében feltételez- hogy hatásosságuk és kedvező mellékhatás-profi ljuk a hosszú távú terá- hetően az ARB-k kedvező mellékhatás-profi lja és biztonságossága áll.

Source: http://www.sopronszanat.hu/Fiokdr_angiotenzinreceptorblokk_jel_hipert.pdf