06 atti pavia

tività alla luce del giorno e, di conseguenza, il suo periodo • alla continuità - discontinuità del turno (interruzione o Questo comportamento sociale risulta principalmente dovuto alle fluttuazioni ritmiche delle diverse funzioni psi-co-fisiologiche che ricorrono nel tempo con estrema rego- 2 - Lavoro a turno, notturno e salute
Una delle proprietà fondamentali della materia vivente È noto da molti anni ed è riportato largamente in lette- ratura che il lavoro organizzato in turni ed in particolare il Questa caratteristica è così diffusa che si è suggerito di lavoro notturno costituisce un fattore di rischio per la salu- includerla nell’elenco delle quattro peculiarità della vita: crescita, riproduzione, movimento e reattività (9). I feno- La Direttiva Europea 93/104, nelle premesse afferma meni bioritmici sono numerosissimi, alcuni hanno fre- che «il miglioramento delle condizioni di salute, igiene e quenza elevata, come i ritmi bioelettrici dell’attività cere- sicurezza sul posto di lavoro è un obiettivo che non deve brale o cardiaca; altri invece hanno frequenza molto infe- essere subordinato a considerazioni soltanto di carattere economico» e che in relazione a ciò è necessario garantire Le tre regioni individuate dello spettro dei ritmi bio- un minimo di periodi di pausa e di riposo su base giorna- logici sono indicate con termini analoghi a quelli in uso liera, settimanale e annuale. Essa inoltre riconosce «all’or- ganismo umano una maggior vulnerabilità di notte nei ri- • come le frequenze più alte di quelle visibili o udibili guardi di alterazioni ambientali e che certe forme stressan- vengono definite ultravioletti o ultrasuoni, ritmi con ti di organizzazione del lavoro e lunghi periodi di lavoro frequenza più alta di un ciclo di 24±4 ore sono deno- notturno possono essere deleteri per la salute» (7) Tuttavia, solo con il recente D.L.vo n° 532 del 26.11.99 (“disposizioni in materia di lavoro notturno.”) e più re-centemente con il D.L.vo n° 66 del 8.04.2003 “Attuazione Tabella I. Patologie associate al lavoro notturno
delle direttive 93/104/CE e 200/34/UE concernenti taluni aspetti dell’organizzazione dell’orario di lavoro”, la legi- slazione italiana ha inteso recepire e segnalare, al medico competente, un nuovo fattore di rischio specifico inqua- drabile nell’ambito del D.L.vo 626 del 19.09.94.
L’impatto negativo che il lavoro notturno esercita sulla salute e sul benessere del lavoratore si manifesta princi- a) biologico: dovuto al disturbo dei normali bioritmi cir- cadiani, delle funzioni psico-fisiologiche e -soprattut-to- del ciclo sonno-veglia; b) lavorativo: in relazione a fluttuazioni della performan- ce e dell’efficienza lavorativa nell’arco delle 24 ore,con conseguenti errori e incidenti/infortuni sul lavoro; c) sanitario: connesso al deterioramento dello stato di sa- lute, che può manifestarsi nel breve periodo con distur-bi del sonno e della digestione e a lungo termine, con più gravi disordini a carico prevalentemente dell’appa- rato gastrointestinale e dei sistemi neuropsichico e car-diovascolare (8) (tabelle I - II). d) psico-sociale: dovuto alle difficoltà nel mantenere le consuete relazioni sia a livello familiare che sociale, Tabella II. Rischi specifici per il sesso femminile
con conseguenti influenze negative sui rapporti di cop-pia, sulla cura dei figli e sui contatti sociali; In questo ambito, l’interesse sarà focalizzato principal- mente sui primi tre punti, nell’intento di fornire un breve rie- pilogo dei problemi, con i quali potrebbe confrontarsi il Me- dico del Lavoro ed in particolare il Medico Competente.
3 - Aspetti cronobiologici
L’efficienza lavorativa durante le ore notturne non è si- mile a quella del giorno; l’uomo, infatti, è una creatura diurna poiché ha associato il proprio stato di veglia e di at- • come le frequenze più basse vengono definite infraros- Due condizioni, tipiche della società contemporanea, si ed infrasuoni, ritmi con frequenza più bassa di un ci- possono in questo senso essere fonte di cronopatologia: i clo giornaliero sono denominati infradiani; in questa voli transmeridiani ed appunto il lavoro notturno.
regione quelli caratterizzati da un periodo di circa dicirca sette giorni sono definiti circasettani; ai periodidi circa un mese ed un anno, rispettivamente circamen- 4 - Interferenze sul sonno e disturbi psico-nevrotici
sili (circatrigintani) e circannuali; • i ritmi con periodo di 24 ± 4 ore sono definiti circadia- Nell’uomo adulto in condizioni fisiologiche molte fun- ni (dal latino circa: quasi e diem: giorno); zioni biologiche, quali la temperatura interna e la secrezio- • infine i ritmi circasemidiani con periodo di circa 12 ore.
ne di alcuni ormoni (GH, cortisolo, melatonina etc.), pre- Questi ritmi hanno genesi endogena, sono ereditari e ca- sentano un ritmo circadiano che oscilla in sincronismo con ratteristici della specie. In condizioni ambientali controlla- te può essere documentato un periodismo naturale specie- I lavoratori turnisti costituiscono un esempio di situa- specifico presente in tutti gli esemplari di una determinata zione in cui frequentemente si assiste ad una desincroniz- specie (10). L’analisi genetica condotta su organismi a pa- zazione fra ciclo sonno-veglia, ritmo luce-buio ed altri rit- trimonio cromosomico semplice (Drosophila; Chlamido- mi biologici a genesi endogena (figura 1).
monas) ha dimostrato come il periodismo naturale e la fasedel ritmo siano caratteri codificati da uno o più geni. L’atti-vità bioperiodica, nell’organismo umano, pur geneticamen-te determinata è continuamente modulata e influenzata daeventi esterni (variazioni ambientali; situazioni d’emergen-za; assunzione di alimenti o farmaci; agenti patogeni; ….)nonché da meccanismi interni di controllo e coordinamen-to. È stato ampiamente dimostrato che i ritmi circadiani so-no regolati da uno o più pace-maker od orologi biologiciendogeni prevalentemente localizzati nel nucleo sovrachia-smatico ipotalalmico (NSI) (11, 12).
Evidenze sperimentali condotte sull’animale hanno mostrato che l’attività ritmica del NSI non solo è autono-ma ma, come sopra riportato, è anche geneticamente de-terminata (13).
I fattori ambientali ad andamento periodico sono defi- niti sincronizzatori (zeitgeber; synchronizer), una sorta dimetronomi che forniscono segnali di riferimento affinché iritmi endogeni si posizionino nel modo più appropriato al-le esigenze attuali della vita. In definitiva i sincronizzatorinon creano il ritmo ma sono in grado di influenzarlo: il rit-mo assume un andamento armonico rispetto al sincroniz-zatore ambientale (14).
Per i ritmi circadiani, un sincronizzatore valido per tutte le specie animali è l’alternanza luce/buio che nel-l’uomo si aggiunge e si integra con l’alternanza di carat-tere socio-economico attività/riposo (15). È di rilevanzail fatto che, quando l’intervento degli zeitgeber venga ar-tificialmente escluso (ad esempio, mediante deafferenta-zione ambientale mediante isolamento sotterraneo di lun-ga durata oppure, nell’animale, sopprimendo l’alternanzaluce/buio), i bioritmi subiscano modificazioni per quantoriguarda la lunghezza del periodo, ritmi cosiddetti a cor-sa libera o free running, pur persistendo nelle loro carat-teristiche di fenomeni endogeni insopprimibili. I ritmicircadiani studiati in volontari isolati in bunker o cavernetendono ad allungare il periodismo, dalle 24 ore a oltre le30 ore (16).
Quando le condizioni della vita comportano una rapida Figura 1. Sinistra: profili temporali di variabili fisiologiche e
modificazione dell’insieme dei sincronizzatori, l’organi- comportamentali di soggetti studiati in condizioni fisiologi-
smo tende a riadattarsi al nuovo procedere temporale at- che di sonno notturno (area ombreggiata) e veglia diurna
traverso lo slittamento dei parametri ritmometrici così da normale. Destra: stesse variabili in condizioni di veglia pro-
mantenere l’organizzazione bioperiodica al miglior grado lungata: si può osservare come tutti i profili subiscano mo-
dificazioni (da Roth et al., 2000)
Diversi studi hanno mostrato che i disturbi del sonno e Il sonno notturno invece è interrotto da frequenti risvegli l’eccessiva sonnolenza costituiscono i principali disturbi ed in definitiva si realizza una condizione di privazione parziale di sonno nelle 24 ore. Nelle notti libere dal lavoro Nel lavoro a turni un’interferenza con il sonno si veri- il soggetto, che cerca di ritrovare la comune abitudine al fica sia in termini qualitativi che quantitativi. Per quanto riguarda la durata, una riduzione del numero delle ore di Sono colpiti in discreta quantità (percentuale 40%) la- sonno si verifica sia durante il periodo di turno mattutino, voratori costretti ad eseguire turni di lavoro ad orario di- come conseguenza del risveglio precoce, sia durante i tur- verso nella settimana, compresa la notte. Assume molta im- ni notturni per l’inversione del normale ciclo sonno-veglia portanza anche la rotazione dell’orario. Nei turni antero- (19). L’incremento della temperatura corporea che si os- gradi, cioè quando si sposta nel senso del ritardo (mattino, serva a partire dalle prime ore del mattino, in condizioni pomeriggio, notte), le variazioni sono meglio tollerati ri- ambientali sfavorevoli (rumori, vita sociale e di famiglia spetto ai turni retrogradi (29). La tollerabilità del turno di- etc.) e la presenza di fasce orarie fisiologicamente proibite pende inoltre dalla ciclicità degli intervalli giorni di turno- al sonno (figura 2) rendono difficile l’addormentamento giorni di riposo: più rapido è il cambio di turno in senso an- terogrado e più breve è l’intervallo tra giorni di lavoro egiorni di riposo, maggiore sarà il benessere psico-fisico delturnista. Il lavoro a turni comporta però anche modifiche 5 - La sindrome del turnista
dei ritmi di secrezione ormonale. Sono stati riportati anchecondizioni di iposideremia ed anemia sideropenica in caso La capacità dell’organismo di aggiustare il proprio oro- di condizione cronica del lavoro a turni, oltre ad aumentati logio interno su quello degli eventi ambientali risulta fon- rischi di infarto miocardio ed ictus (30, 31). Il continuo spo- damentale per assicurare un buon sonno. Tale capacità di stamento dei pasti e l’abuso di caffè, alcol e nicotina com- adattamento dell’organismo alle condizioni ambientali portano spesso un’associazione con disturbi gastrointesti- viene messa a dura prova nella società moderna industria- nali che possono sfociare in ulcera duodenale (32).
lizzata con l’ideale di una società in cui la produzione ed il Inoltre il tipo di orario lavorativo e l’irritabilità che ne commercio vengano garantiti 24 ore su 24 e sette giorni su consegue determinano anche rapporti familiari difficili che sette. I limiti entro i quali tale operazione può essere ese- a loro volta peggiorano le condizioni psico-fisiche del pa- guita senza creare danni all’intero sistema circadiano sem- bra di essere di un’ora, al massimo di due ore (22-24). In- Il persistere di tale condizione può non solo favorire quadrata nosograficamente nella classificazione interna- l’instaurarsi in maniera permanente di gravi disturbi del zionale dei disturbi del sonno (ICDS 90) (25), la sindrome sonno, ma può anche essere implicata nel manifestarsi di del turnista è paragonabile ad una condizione di jet-lag patologie neuro-psichiche, alterazioni comportamentali, cronico, si caratterizza per disturbi della veglia, del sonno attacchi di panico, ansia e depressione persistenti, che e delle funzioni viscero-vegetative (26). In particolare du- spesso richiedono la somministrazione di farmaci neuro- rante la veglia la sintomatologia è costituita da sonnolen- za, affaticamento ed irritabilità con conseguente minor ef- Per quanto riguarda i disturbi psichiatrici, bisogna con- ficienza e maggiore rischio di infortuni sul lavoro (27, 28).
siderare che il confine tra manifestazioni ritenute nell’am-bito della fisiologia e la patologia conclamata, non è sem- pre facile da definire e da valutare, se non vengonoadottati metodi standardizzati e procedure omoge-nee (es. DSM IV- TR). Tuttavia diversi studi, purcon differenti approcci metodologici, mostrano chesoggetti nevrotici presentano un peggiore adatta-mento al turismo rispetto ai non nevrotici, e con piùfrequenza tendono ad abbandonarlo precocemente. Figura 2. Curva della propensione circadiana al son-
no. In condizioni fisiologiche, la propensione al son-
no presenta, nell’arco delle 24 ore delle oscillazioni
in funzione del tempo, con un picco di massima pro-
pensione al sonno nelle ore notturne (porta del son-
no principale), ed uno nelle ore del primo pomerig-
gio (porta del sonno secondaria), indipendentemen-
te dall’assunzione dei pasti; l’abitudine del sonnelli-
no pomeridiano è un’espressione di questa tendenza
fisiologica all’addormentamento. Sono altresì pre-
senti periodi di scarsa propensione al sonno (zone
poibite al sonno), alle ore 11 circa e alle ore 19 cir-
ca (modificata da Ferrillo et al., 1995)
condotte in Paesi industrializzati su campioni rappresenta- 6 - Sonnolenza eccessiva e lavoro notturno
tivi della popolazione generale facevano osservare che unapercentuale tra l’1% e il 32% degli intervistati aveva di- La sonnolenza è una condizione caratterizzata da una chiarato che l’eccessiva sonnolenza interferiva con le loro serie di sensazioni e fenomeni comportamentali: tendenza attività quasi quotidianamente (42-44). Esistono evidenze all’addormentamento, difficoltà a mantenere un’adeguata nella letteratura scientifica internazionale che lavoratori attenzione, facile distraibilità, rallentamento dei processi turnisti (27) e guidatori professionali, ed in particolare gli decisionali, scarsa reattività agli stimoli ambientali, in ge- autisti di autobus e gli autotrasportatori, presentino più in- nerale un peggioramento delle performance psicomotorie, cidenti stradali che non la popolazione generale, in assolu- esponendo quindi il soggetto a rischio di compiere errori to, e legati all’eccessiva sonnolenza in particolare (45). nell’esecuzione delle proprie attività quotidiane (35).
Per quanto riguarda i metodi di valutazione dell’ecces- Sfortunatamente molte persone che presentano eccessi- siva sonnolenza si rimanda all’Appendice.
va sonnolenza non sono consapevoli della gravità del loro Oltre al lavoro notturno, numerose condizioni lavorati- problema, in quanto tale condizione si instaura con pro- ve possono favorire il manifestarsi d’eccessiva sonnolenza gressiva lentezza e può di conseguenza essere sottostima- e risultare dei fattori di rischio per la prestazione lavorati- ta e vissuta come una condizione di normalità. va e per la sicurezza dei lavoratori: a) orari prolungati di Il livello sonnolenza è regolato da fattori omeostatici lavoro; b) carichi di lavoro eccessivi; c) ambiente carente quali la quantità e la qualità della veglia precedente (pro- di stimolazioni; d) sfavorevoli condizioni microclimatiche cesso S) e da fattori circadiani (processo C) (36, 37).
(caldo) e) lavoro monotono, ripetitivo, scarsamente stimo- I fattori circadiani sono governati da un orologio bio- lante/motivante con protratta inattività motoria; f) esposi- logico interno (identificato, a livello cerebrale, nei nuclei zione a sostanze neurotossiche ad azione deprimente sul sovrachiasmatici ipotalamici), regolato dall’alternanza lu- sistema nervoso centrale (solventi organici, gas anestetici, ce-buio (38), che sincronizza tutta una serie di funzioni (il etanolo, pesticidi organoclorurati e ossido di carbonio).
ciclo sonno-veglia, le variazioni ritmiche della temperatu- Tuttavia i fattori che principalmente determinano ra corporea e di alcune secrezioni ormonali endocrine). un’eccessiva sonnolenza con conseguente diminuita La sonnolenza, in condizioni fisiologiche, oscilla nel corso delle 24 ore descrivendo una curva in funzione del Età per modificazioni dei meccanismi che regolano il tempo con un picco di massima sonnolenza nelle ore not- ciclo sonno-veglia, riduzione della secrezione di mela- turne, (“porta del sonno principale” intorno alle ore 23:00) tonina, che causano un aumentata prevalenza di distur- ed uno minore nelle ore del primo pomeriggio (“porta del sonno secondaria” intorno alle ore 14:00). Sono altresì pre- Sesso non esclusivamente dovuto a fattori biologici ma senti periodi d’elevata vigilanza (le cosiddette “zone proi- maggiormente in rapporto al ruolo familiare della don- bite al sonno”: ore 11:00 ed ore 19:00 circa) (10).
na, soprattutto se con prole nel periodo della prima o I fattori omeostatici sono determinati dalla lunghezza del tempo di veglia che precede il sonno. Durante la veglia Farmaci non solo quelli attivi sul sistema nervoso cen- si accumula progressivamente, con andamento esponen- trale ad azione sedativa diretta, quali gli ansiolitici ed ziale, il bisogno di dormire che viene scaricato nel corso ipnotici (benzodiazepine, imidazopiridine, ciclopirrolo- del sonno successivo. Il livello di vigilanza risulta inoltre nici), alcuni antidepressivi (amitriptilina, trazodone, influenzato da altri fattori quali la ricchezza e la povertà di imipramina), neurolettici (fenotiazina), analgesici (in- stimoli durante l’attività svolta nonché dall’affaticamento dometacina, ibuprofene, diclofenac), antiepilettici (bar- conseguente all’attività lavorativa (37). biturici, carbamazepina). Ma anche farmaci di largo im- In condizioni fisiologiche i fattori omeostatici e quelli piego dove la sonnolenza è un effetto indesiderato, qua- circadiani si armonizzano; è tuttavia possibile, entro certi li antiipertensivi (clonidina, alfa-metil-dopa), miorilas- limiti, forzare i ritmi circadiani di propensione al sonno e santi (baclofen, tizanidina), antiistaminici (difrenidami- prolungare la veglia oltre le fisiologiche porte del sonno na, idrossizina, prometazina), calcioantagonisti (fluna- determinando così un accumulo straordinario di fattori rizina), anoressizanti (fenfluramina) (46, 47).
omeostatici aumentando così il bisogno di sonno e di con- Patologie del sonno pre-esistenti o concomitanti: l’in- sonnia, sintomo costantemente lamentato da tutti i la- Il decremento circadiano della performance psicofisica voratori turnisti, viene spesso considerata come diretta nelle ore notturne (processo C) in associazione al deficit di ed esclusiva conseguenza dello sfasamento del ritmo sonno (processo S) e all’affaticamento, riduce l’efficienza circadiano sonno-veglia. Tuttavia, in virtù della sua lavorativa dei lavoratori notturni ed aumenta la probabilità aspecificità, in molti casi questo sintomo può essere causato dalla presenza di un diverso disturbo del sonno L’eccessiva sonnolenza alla guida è causa o concausa preesistente, concomitante o slatentizzarsi nel corso del 22% circa degli incidenti occorsi sulla rete autostradale degli anni di anzianità di turno. Proprio in un nostro re- italiana nel quinquennio 1993-97. Gli incidenti ascrivibili cente studio è stata dimostrata un’elevata incidenza di alla sonnolenza comportano una mortalità maggiore che disturbi del sonno comportanti eccessiva sonnolenza non quelli attribuibili ad altre cause 11.4% versus 5.6% nei turnisti, con una correlazione significativa fra mor- (39). Questo primo dato italiano è confermativo di dati ot- bidità per disturbi del sonno e anzianità di turno (27, tenuti sul campo in ricerche straniere (40, 41). Indagini Figura 3. Valori medi di punteggio di
disturbo del sonno SDS, in funzione
dell’anzianità di lavoro a turni negli
operatori della Polizia di Stato. I sog-
getti sono stati ordinati per anzianità
lavorativa e raggruppati in percentili
(5%): i punti rappresentano il valore
medio del punteggio di SDS per ogni
percentile e le barre verticali rappre-
sentano l’errore standard (modificata
da Garbarino et al., 2002)
ambito, illustrare alcune situazionipatologiche, quali la frammentazionedel sonno da Movimenti InvolontariPeriodici degli arti e la Sindrome del-le apnee ostruttive in sonno, con manifestazioni cliniche La RLS si presenta spesso associata con mielopatie e non immediatamente appariscenti, responsabili di grave neuropatie croniche, anemia sideropenica, diabete, insuffi- sonnolenza durante le ore di veglia. Tali situazioni sono cienza respiratoria cronica, tumori maligni, insufficienza spesso misconosciute e passano inosservate alla maggior venosa e con l’assunzione di alcuni farmaci (caffeina, ß- parte dei medici di Medicina generale e del lavoro.
bloccanti, fenotiazine) (51). Nei casi idiopatici gli esami di L’enorme sviluppo della medicina del sonno ha porta- laboratorio e l’elettromiografia sono negativi. Il quadro to all’individuazione di numerosi disturbi del sonno. La polisonnografico d’insieme mostra un sonno fortemente classificazione internazionale dei disturbi del sonno più re- disturbato caratterizzato da numerosi addormentamenti in- cente ne individua 84 (25). In quest’ambito ci soffermere- terrotti da risvegli, aumento della rappresentazione per- mo sui disturbi del sonno che più comunemente sono cau- centuale delle fasi di sonno leggero (fasi 1 e 2), diminu- zione delle fasi di sonno detto “profondo” o lento (3 e 4),frequenti cambiamenti di fase, tempo ed efficienza del 6.1 - Sindrome delle gambe senza riposo
Nella classificazione internazionale dei disturbi del Recenti studi PET dimostrano il ruolo del sistema do- sonno (ICDS 90) la sindrome delle gambe senza riposo, paminergico nella patogenesi del disturbo, evidenziando restless legs syndrome (RLS), viene posta tra le dissonnie un alterato metabolismo nel caudato e nel putamen e una intrinseche. Essa è caratterizzata da una sensazione sgra- riduzione del binding recettoriale della dopamina in questi devole, riferita come interna e localizzata più tipicamente nuclei in pazienti idiopatici (54). Altri fattori implicati nel- tra il ginocchio e la caviglia, che insorge a riposo nella tar- la fisiopatologia, includono una riduzione dei depositi di da serata e specialmente nella fase di rilassamento musco- ferro a causa del coinvolgimento della tirosina-idrossilasi, enzima coinvolto nella sintesi della dopamina e che richie- La sintomatologia viene alleviata solo dal movimento de il ferro come co-fattore supportando l’ipotesi di un ruo- e a volte è talmente intensa da produrre la necessità di al- zarsi, camminare, poggiare il piede su di una superficie La macrostruttura del sonno presenta un’irregolare di- fredda. Ciò interferisce severamente con la possibilità di stribuzione del sonno, con perdita della regolare dinamica dare inizio al sonno, causando un’insonnia particolar- ciclica delle attività EEGrafiche lente; la microstruttura è mente severa con disturbi emozionali tali da portare alla caratterizzata da un aumento dei periodi d’instabilità.
depressione e, in rari casi, al suicidio. La sintomatologiaè in genere bilaterale ma può presentarsi prevalentemen- 6.2 - Sindrome da movimenti periodici delle gambe du-
te da un lato; occasionalmente possono essere interessati rante il sonno (mioclono notturno)
anche gli arti superiori. La prevalenza nella popolazione La sindrome da movimenti periodici delle gambe du- generale è intorno al 5%. Incidenze più alte si ritrovano rante il sonno (PLMS), sinonimo mioclono notturno, è nelle donne in gravidanza (11-27%) e nell’anemia side- classificata tra le dissonnie intrinseche. Essa è caratteriz- ropenica (24-42%) (49, 50). La severità dei sintomi varia zata da contrazioni muscolari stereotipate, periodiche, in ampiamente nel corso della vita essendo non infrequenti uno o in entrambi gli arti inferiori, che intervengono nel periodi di remissione totale. L’età d’insorgenza è estre- sonno, specialmente in quello leggero. Le scosse mioclo- mamente variabile. Spesso i pazienti si rivolgono al me- niche consistono in movimenti d’estensione dell’alluce e dico molti anni dopo l’inizio della sintomatologia. La di dorsiflessione della caviglia, seguiti talora dalla flessio- prevalenza è apparentemente più alta nel sesso femmini- ne del ginocchio e dell’anca, che durano generalmente da le, in probabile rapporto con l’esacerbarsi dei sintomi che 0,5 a 5 secondi e si manifestano periodicamente ogni 20- può verificarsi in gravidanza e in menopausa. In alcuni 40 secondi circa. Essi tendono a raggrupparsi, in genere, in casi la sindrome è ereditaria con modalità di trasmissio- episodi che possono durare anche alcune ore, iniziando ge- neralmente durante le fasi di sonno 1 e 2, salvo persistere durante il sonno lento (fasi 3 e 4) e lo stadio REM. Duran- torno a 55 anni, nelle femmine l’OSAS può essere fre- te il sonno REM sono di solito meno intensi, più corti e quente, specie dopo la menopausa. Un altro picco di pre- meno ritmici; nello stadio 2 sono frequentemente accom- valenza si ritrova nei bambini di età inferiore di 6 anni (1,5-3,5%), soprattutto in alcuni gruppi a rischio, quali i La sindrome da PLMS viene raramente diagnosticata portatori di macroglossia, dismorfismi cranio-facciali e negli individui giovani e la sua incidenza cresce con l’età al punto che può essere osservata in circa il 44% dei sog- L’occlusione parziale o totale delle vie aeree superiori getti di età superiore ai 65 anni (52); pur rappresentando è correlata allo sviluppo di pressione subatmosferica in- un’entità nosologica distinta dalla sindrome delle gambe tratoracica durante l’inspirazione. Questa pressione subat- senza riposo (53) si associa con essa in circa il 50% dei ca- mosferica è trasmessa alla regione faringea, creando una si. La sindrome è presente in una vasta gamma di patolo- sorta di “aspirazione” sui tessuti molli e sui muscoli dila- gie come la corea di Huntington, la sclerosi laterale amio- tatori delle vie aeree superiori che hanno il compito di trofica, le mielopatie croniche, le neuropatie periferiche, mantenere pervie tali vie, contraendosi normalmente pri- l’uremia e nel 30% circa dei pazienti con apnee morfeiche.
ma dell’inspirazione. Durante il sonno, in questi muscoli, Va inoltre ricordato che i movimenti periodici possono es- ed in particolar modo nei muscoli genioglosso e genioioi- sere indotti da farmaci antidepressivi triciclici o dalla so- deo, la forza contrattile si riduce di molto, favorendo lo spensione di farmaci anticonvulsivanti, benzodiazepine, sviluppo di una resistenza inspiratoria anomala nelle vie barbiturici e altri ipnotici. È degno di nota il fatto che i aeree superiori, che può dar luogo a occlusione parziale o PLMS sono stati incidentalmente riscontrati in soggetti del totale. Le anomalie anatomiche o fisiologiche delle vie ae- tutto sani, nella misura dell’11% circa. Non è nota una pre- ree superiori riducono l’entità di pervietà oltre un livello critico o limitano l’attività dei relativi muscoli dilatatori, L’effettiva incidenza dei PLMS come causa d’insonnia è aumentando le resistenze delle vie aeree superiori e cau- ancora controversa; sembra però di poter concludere che i sando un collasso più o meno pronunciato. La ripresa del- movimenti periodici delle gambe da soli, pur potendo indur- la ventilazione dopo un’apnea si verifica solo attraverso re una frammentazione del sonno, non rappresentano mai un un alleggerimento del sonno o un risveglio vero e proprio.
fattore decisivo nella patogenesi dell’insonnia stessa.
Ciò comporta una frammentazione del sonno non solo a li- Alcune osservazioni suggeriscono che le sindromi vello macrostrutturale (riduzione della percentuale delle PLMS e RLS possano essere considerate manifestazioni fasi di sonno NREM 3 e 4 e della fase REM) ma anche a cliniche di una stessa disfunzione del sistema nervoso cen- livello microstrutturale (elevata instabilità del sonno ed trale. Ad esempio, nei pazienti con RLS, durante l’esecu- aumento del rate di tracciato alternante ciclico). Ciascuna zione del test d’immobilizzazione forzata delle gambe, i apnea può inoltre accompagnarsi ad ipossia, talora parti- movimenti assumono una componente periodica simile ai colarmente severa, con valori di SaO che possono rag- PLMS; inoltre, è facile osservare come i movimenti tipici giungere livelli intorno al 60%. In questi pazienti, inoltre, della RLS nel passaggio tra la veglia e il sonno assumono si presenta un deficit di secrezione dell’ormone della cre- gradualmente le caratteristiche dei PLMS, e infine, come scita e di testosterone, correlato alla riduzione, talvolta an- quasi tutti i farmaci efficaci nel trattamento del RLS sop- che alla scomparsa delle fasi profonde del sonno NREM, primono anche i PLMS in quei pazienti affetti contempo- in cui normalmente questo ormone viene prodotto. In 2/3 dei pazienti con OSAS, inoltre, la secrezione del peptide Di particolare interesse appaiono i legami tra la perio- natriuretico atriale è aumentato, e l’attività del sistema re- dicità della PLMS (20-40 secondi) e quella presentata da nina-angiotensina-aldosterone è depressa, aumentando la altri fenomeni durante il sonno, e in particolare la pressio- natriuresi e la diuresi con conseguente insorgenza di ede- ne sanguigna, la respirazione e il tracciato alternante cicli- mi periferici e di emoconcentrazione, con aumento della co. L’insieme di queste osservazioni suggerisce l’ipotesi di viscosità del sangue. In concomitanza alle apnee, ed in un comune pace-maker per tali fenomeni, di un’origine rapporto alla loro lunghezza, possono manifestarsi intense sottocorticale dei PLMS e dì una regolazione da parte di oscillazioni acute dei valori di pressione arteriosa sistemi- fluttuazioni ritmiche dell’eccitabilità della sostanza retico- ca e polmonare e frequenza cardiaca, per attivazione di ri- flessi neurovegetativi in risposta all’ipossia, alle modifica- La validità dell’ipotesi che sia PLMS che RLS abbiano zioni della pressione negativa intratoracica, ai meccanismi come basi fisiopatologiche una riduzione della funzione del di arousal e, naturalmente, anche allo stadio del sonno in sistema dopaminergico è rafforzata dal frequente riscontro cui si verificano le apnee (più intense e prolungate duran- dei disturbi in lavoratori turnisti in cui è dimostrata l’esi- stenza di turbe legate al metabolismo del ferro (57, 58). Gli eventi che si verificano acutamente in corso di apnea possono comportare conseguenze permanenti. A li- 6.3 - La sindrome delle apnee ostruttive in sonno (OSAS)
vello respiratorio si può sviluppare un’ipoventilazione per- La sindrome delle apnee ostruttive in sonno (OSAS) è manente con ipercapnia diurna. La riduzione della libido, caratterizzata da ripetuti episodi di occlusione delle vie riferita spesso dal paziente con OSAS, potrebbe essere aeree superiori durante il sonno. Il numero di questi even- messa in relazione alla riduzione del tasso plasmatico del ti respiratori può oscillare, in relazione alla gravità della testosterone libero e totale. Lo sviluppo di ipertensione sindrome, tra 10 a più di 100 eventi per ora. La prevalen- polmonare sembra legata ad un’alterata funzionalità pol- za è del 3,3% tra i maschi con un picco che si colloca in- monare con ipossiemia permanente; in questi casi si può manifestare anche un’insufficienza cardiaca destra. Queste Per una diagnosi corretta è necessario eseguire indagi- alterazioni emodinamiche sarebbero legate all’aumento di ni strumentali, quali la polisonnografia notturna (PSG) catecolamine circolanti e del tono simpatico conseguenti ai completa. Oltre ai canali EEG e poligrafici comuni è ne- fenomeni di desaturazione di ossigeno ed ai frequenti ri- cessario registrare, per l’intera durata del sonno notturno, svegli, e ad un fenomeno di down-regulation dei barocet- il flusso aereo oronasale, i movimenti respirartori toraco- tori a causa delle intense oscillazioni della pressione arte- addominali, l’elettromiogramma dei muscoli tibiali, l’elet- riosa in rapporto alle apnee. L’azione di tutti questi fattori trocardiogramma ed i livelli di saturazione di ossigeno.
implica uno squilibri dell’omeostasi fisiologica a vari li- Ciò consente una valutazione quantitativa e qualitativa velli (sistema nervoso centrale e vegetativo, ormonale, va- della severità della sindrome, indicando il tipo di apnea scolare etc.) e determina nei soggetti con OSAS aumento (ostruttiva, centrale o mista), permettendo di calcolare l’in- del rischio di ischemia cerebrale, principalmente per dice orario di apnea/ipopnea, l’entità delle desaturazioni di un’aumentata viscosità del sangue e la conseguente forma- O , le variazioni della frequenza cardiaca, la presenza di zione di microtrombi (59). Recentemente è stato inoltre di- movimenti periodici durante il sonno e il sovvertimento mostrato che nei soggetti con OSAS la prevalenza della dell’architettura ipnica. L’iter diagnostico, infine, andreb- presenza di uno shunt interatriale, più frequente un forame be completato con le prove di funzionalità respiratorie, la ovale pervio, sia più elevata rispetto alla popolazione nor- rinomanometria e la cefalometria. L’OSAS segue un evo- male (60). Questo tipo di shunt, quando presente, predi- luzione naturale dallo stadio 0 con il solo russamento as- spone il soggetto ad un particolarmente elevato rischio di sociato a lieve sonnolenza diurna fino allo stadio 3, in cui ictus, perché permetterebbe il passaggio dei microtrombi l’ipoventilazione alveolare è presente anche durante la ve- dal circolo venoso a quello arterioso. Si è visto che duran- glia e si evidenziano gravi disturbi cardiocircolatori.
te le apnee questo shunt avviene ogni volta la durata delleapnee supera 17 secondi (61).
6.4 - Narcolessia
Generalmente, i pazienti si rivolgono al medico per la La narcolessia venne inizialmente classificata come un presenza di due sintomi maggiori: il russamento e la son- disturbo psichiatrico primario e solo in un secondo tempo nolenza diurna (62). Nei pazienti con OSAS il russamento è stata infine riconosciuta come un disturbo neurologico assume caratteristiche peculiari: è un forte russamento di organico del sonno; è caratterizzata dalla possibile disso- tipo gutturale, presente da lungo tempo, interrotto da pau- ciazione fra sonno e veglia per cui componenti di uno sta- se respiratorie, seguite da una ripresa della ventilazione to (sonno REM o NREM) appaiono in un altro (veglia).
particolarmente rumorosa. Accanto ai segni maggiori il pa- Honda e Juiji (63) proposero i seguenti due criteri dia- ziente riferisce segni minori, costituiti da risvegli frequen- gnostici: brevi episodi di sonno diurni ricorrenti e addor- ti per la necessità di urinare, da improvvise sensazioni di mentamenti che si verificano quasi ogni giorno per un pe- soffocamento o per abbondante sudorazione. Il risveglio riodo di almeno sei mesi, unitamente alla conferma clinica mattutino è spesso caratterizzato da cefalea di breve dura- di cataplessia nell’anamnesi del paziente in concomitanza ta e secchezza delle fauci. Si accompagnano disturbi co- alla storia di brevi episodi di sonno.
gnitivi con difficoltà di concentrazione e di memorizzazio- La narcolessia è un disturbo relativamente raro, con ne, problemi sessuali con riduzione della libido fino al- una prevalenza dello 0,09%, paragonabile a quella della l’impotenza e talvolta modificazioni del carattere, general- sclerosi multipla. Presenta una forte componente genetica mente nel senso dell’irritabilità (soprattutto nei bambini, legata alla presenza del gene dell’antigene linfocitario dove si osserva spesso anche agitazione psicomotoria). I umano (HLA)-DR2/DQBI*0602 e ad anomalie nella pro- pazienti con OSAS sono frequentemente obesi (70%); in duzione e nell’utilizzo del neuropeptide hypocretina. La particolare sembra di valore predittivo la presenza di valo- componente genetica non è di per sé necessaria né suffi- ri elevati della circonferenza del collo (>43 cm) e la distri- ciente per causare questa malattia, anche se i fratelli dei buzione assiale del tessuto adiposo. Principale causa, e/o pazienti con narcolessia hanno una probabilità 60 volte concausa, responsabile dell’occlusione delle prime vie ae- maggiore di sviluppare la malattia. In questi pazienti non ree può essere la presenza di anomalie cranio-facciali (re- sono state dimostrate anomalie strutturali costanti dell’en- trognazia e micrognazia, angolazione del basicranio), cefalo. La grande maggioranza dei casi è pertanto idiopa- ostruzioni nasali, ipertrofia tonsillare e/o adenoidea, pala- tica, ma sono stati descritti rari casi di narcolessia sinto- to ogivale, prolasso dell’ugola, macroglossia, edema della matica in pazienti con lesioni del diencefalo, dell’ipotala- laringe. L’ipertensione, inizialmente solo diastolica, è spesso presente. L’OSAS è frequentemente associata a Il disturbo dì solito esordisce nell’adolescenza o nella broncopatia cronica ostruttiva; in questo caso si parla di prima età adulta, con un’età di esordio che varia dall’in- Overlap Syndrome. In questi casi è possibile che si instau- fanzia alla senescenza (da 3 a 72 anni di età). Il disturbo, ri rapidamente un ipoventilazione diurna, con aspetti clini- dopo un periodo relativamente breve di progressione im- ci tipo cuore polmonare cronico. È fondamentale distin- mediatamente successivo all’insorgenza, tende a stabiliz- guere il russamento tipico dell’OSAS da uno spasmo la- zarsi ma raramente regredisce del tutto.
ringeo, possibile espressione di altre patologie neurologi- La narcolessia può essere considerata come il risultato che di tipo degenerativo (es. atrofia multisistemica pro- di un alterato controllo dei limiti fra gli stati di veglia, son- gressiva, sclerosi laterale amiotrofica). Per questo motivo no NREM e sonno REM. Soggetti narcolettici cui sia per- è indispensabile sottoporre il paziente ad un esame neuro- messo di dormire ad libitum per un tempo lungo 32 ore non presentano quantità di sonno superiori ai soggetti di controllo. Risulta alterata la distribuzione circadiana del zanti, che si manifestano durante la transizione tra veglia e sonno che si presenta in episodi più brevi e più frequenti sonno e, occasionalmente, si associano a paralisi totale del con un ritmo intorno alle 4 ore (64). Ciò sembra spiegabi- corpo e a sensazioni di oppressione e minaccia. Tali allu- le con un’iperfunzione relativa dei meccanismi REM-ON cinazioni sono più spaventose dei sogni convenzionali per- (64) che rende ragione, almeno in parte, sia della fram- ché le immagini del sogno sorgono dall’ambiente reale mentazione del sonno notturno, dell’esordio dello stesso rendendo difficile la distinzione tra realtà e sogno. Può es- con un episodio di sonno REM e dell’intrusione di sonno sere presente anche paralisi da sonno, con ulteriore aggra- REM, NREM o di loro componenti nella veglia diurna.
Normalmente tutti gli elementi del sonno REM (sogni, pa- Il comportamento automatico si manifesta molto fre- ralisi, movimenti oculari rapidi) appiano insieme e solo quentemente e riflette l’insorgenza simultanea o rapidamen- durante il sonno REM. Tuttavia nei pazienti narcolettici i te oscillante di veglia e sonno NREM, durante la quale gli in- sogni e la paralisi possono apparire indipendentemente du- dividui sembrano essere svegli, ma non hanno piena co- rante la veglia (65). La cataplessia e la paralisi da sonno scienza. Tali episodi di comportamento automatico possono rappresentano l’inappropriata intrusione o persistenza di essere erroneamente diagnosticati come crisi parziali com- atonia correlata al sonno REM nello stato di veglia; conse- plesse o stati di fuga psicogena; si dovrebbe tuttavia mettere guenzialmente le allucinazioni ipnagogiche o ipnopompi- in rilievo che non vi è relazione tra la narcolessia e l’epiles- che rappresentano sogni correlati al sonno REM che si ma- sia. Meno di metà dei pazienti narcolettici presentano tutti i 4 sintomi (cataplessia, allucinazioni, paralisi da sonno, iper- La manifestazione clinica primaria della narcolessia è sonnia), l’ipersonnia stessa può restare per molti anni l’unico la presenza di episodi di sonno incoercibile, non desidera- sintomo presente. Nei bambini, la sonnolenza spesso si ma- ti o non previsti che durano da secondi a minuti e si mani- nifesta come deficit dell’attenzione o iperattività. Molti pa- festano in momenti inappropriati, soprattutto durante pe- zienti che da adulti hanno sviluppato narcolessia sono stati riodi di ridotta stimolazione ambientale. Durante i periodi erroneamente interpretati come affetti da un disturbo di que- di eccessiva sonnolenza, un breve sonnellino (10-30 minu- sto tipo nella fase iniziale del loro decorso. La diagnosi di ti) è spesso sufficientemente ristoratore. Oltre all’eccessi- narcolessia può essere sospettata dall’anamnesi, ma è neces- va sonnolenza, molti dei soggetti con narcolessia presenta- saria una diagnosi obiettiva mediante studi nei laboratori del no un sonno notturno frammentato da risvegli di lunga du- sonno. Gli esami di un paziente con possibile narcolessia de- rata. I sintomi accessori della narcolessia comprendono ca- vono comprendere una polisonnografia della durata di una taplessia, allucinazioni (ipnagogiche e ipnopompiche) e notte eseguita prima di un test multiplo di latenza del sonno.
paralisi da sonno. La cataplessia, che si manifesta nel Nel test multiplo i pazienti con narcolessia tipicamente si ad- 65-70% dei pazienti con narcolessia, è caratterizzata da dormentano entro 5 minuti e di solito presentano un sonno improvvisa perdita del tono muscolare, tipicamente scate- REM in almeno due dei sonnellini del test.
nata da emozioni come il riso, la rabbia, l’eccitamento, lagioia o la sorpresa. La debolezza muscolare della cataples-sia può essere completa, con conseguenti cadute a terra o 7 - Incidenti lavorativi
la necessità di sedersi; molto più comunemente, tuttavia, ladebolezza è più lieve e focale, assume la forma di iposte- Il decremento circadiano della performance psicofisica nia al viso, disturbi dell’eloquio, debolezza localizzata ad nelle ore notturne, in associazione al deficit di sonno e al- un arto o semplicemente sensazione di cedimento delle gi- l’affaticamento, riduce l’efficienza lavorativa dei lavorato- nocchia. In genere la mandibola si abbassa, il capo si pie- ri notturni e aumenta la possibilità di errori e incidenti.
ga in avanti, le braccia cadono di lato e le ginocchia cedo- “L’errore umano”, che è spesso ritenuto un importante fat- no. Abitualmente un episodio di cataplessia dura alcuni se- tore di molti incidenti/infortuni, può essere legato al sonno condi, ma un attacco può durare anche minuti; gli episodi come pure a meccanismi oscillatori dell’attenzione e della più lunghi terminano solitamente in un franco episodio di sonno. Tali episodi ricorrenti di debolezza possono evoca- Dati della letteratura mostrano come l’eccessiva sonno- re attacchi ischemici transitori, crisi comiziali o isteria, lenza e la fatica possono aumentare il rischio di errori uma- mentre i sogni avvertiti durante l’episodio di cataplessia ni. Il lavoro notturno e la deprivazione di sonno sono stati, possono essere occasionalmente scambiati per allucinazio- infatti, invocati come fattori causali di gravi disastri, quali ni e interpretati erroneamente come manifestazioni di sin- gli incidenti nucleari di Three Mile Island (1979) e di Cher- tomi psichiatrici. La cataplessia può manifestarsi prima nobyl (1986), il naufragio della petroliera Exxon Valdes dell’esordio della sonnolenza, oppure comparire dopo de- (1989) nonché dell’esplosione del Challenger Space Shut- cenni; nel 30% dei pazienti con narcolessia non si svilup- tle (1986). Inoltre sono stati recentemente stimati i costi so- pa mai. La paralisi al risveglio dopo un episodio di sonno ciali, in termini di incidenti stradali, sul lavoro e di abbas- REM è descritta in circa il 60% dei pazienti. Consiste in samento del livello di produttività (tabella III) (66, 67). una paralisi totale del corpo, con risparmio dei movimenti Comunque, gli studi riguardanti gli incidenti lavorativi respiratori e degli occhi che dura secondi o minuti ed è ge- fra i turnisti sono abbastanza controversi: alcune indagini neralmente assai terrorizzante per il paziente. Le allucina- hanno riportato più incidenti nei turni notturni, altre in zioni ipnagogiche (all’inizio del sonno) o ipnopompiche quelli diurni, ancora hanno rilevato che gli incidenti sono (al risveglio) insorgono nel 12-50% dei casi. Queste allu- meno frequenti, ma più gravi nei turni notturni. Tali diffe- cinazioni sono sogni estremamente vividi, spesso terroriz- renti riscontri possono essere spiegati considerando, da Tabella III. Costi sociali
8 - Alimentazione e disturbi gastrointestinali
Come sopra menzionato gli orari dei pasti sono impor- tanti sincronizzatori della vita umana con correlati sia fisio- logici che sociali (10). I disturbi digestivi, spesso riferiti dai turnisti sono evidentemente favoriti dal cambiamento delle normali abitudini alimentari sia in termini d’orari (con con- seguente desincronizzazione rispetto alle funzioni secreto- rie gastrointestinali) che in termini di qualità del cibo. Nelturno notturno si consumano usualmente pasti veloci, costi-tuiti principalmente da cibi preconfezionati, con un aumen- una parte, i diversi settori lavorativi e le situazioni esami- to di assunzione di bevande “stimolanti” come caffè, tè e/o nate (a maggiore o minore rischio, misure di sicurezza, alcoliche (birra, vino) (68). Anche nei turni diurni, l’orario compiti specifici) e, dall’altra, rilevando come le condizio- di almeno uno dei due principali pasti viene spostato di ni di lavoro non siano quasi mai identiche di giorno e di qualche ora o, in alternativa, assunto in mensa durante una notte (8). Infatti, la riduzione della performance psicofisi- breve pausa, e non sempre di buona qualità. Mentre la fi- ca durante la notte non è necessariamente associata ad una siologia e l’endocrinologia ci fanno osservare che il fabbi- maggiore frequenza di incidenti, dato che possono intera- sogno energetico durante il giorno dovrebbe essere soddi- gire altri fattori legati all’organizzazione del lavoro (ad es.
sfatto dall’ingestione di cibo, mentre il fabbisogno serale e interruzione notturna dei lavori ad alto rischio, rallenta- notturno dovrebbe derivare dal catabolismo dei grassi, al- mento dei ritmi lavorativi, riduzione delle attività di ma- cuni studi epidemiologici ed in particolare uno recente nutenzione). D’altro canto vi è qualche evidenza che una scandinavo hanno evidenziato una prevalenza nei turnisti di maggiore frequenza di incidenti nel corso del mattino pos- obesità, ipertrigliceridemia, e bassi livelli di HDL-coleste- sa essere associata ad orari di inizio del turno troppo anti- rolo, che porterebbe ad ipotizzare un’associazione tra lavo- cipati, e quindi a deficit di ristoro e di sonno (6, 68).
ro a turni a cosiddetta “sindrome metabolica” (70).
Le conseguenze di una riduzione del livello di vigilan- Secondo diversi studi dal 20% al 75% dei turnisti che za appaiono quindi particolarmente rilevanti quando al la- lavorano di notte (in confronto al 10-25% dei lavoratori voro, organizzato in turni, si aggiungono compiti che ri- diurni) riferisce modificazioni dell’appetito, dispepsia, di- chiedono elevata efficienza psico-fisica, comportanti con- sturbi dell’alvo con prevalente stipsi, gastralgie, borborig- dizioni operative “stressanti” (pattugliamenti, pronto inter- mi e flatulenza e addominoalgie. La maggior parte degli vento, servizi scortati etc.). Tale condizione si verifica co- studi epidemiologici condotti riportano una più alta inci- stantemente nel personale turnista della Polizia di Stato denza di patologie gastrointestinali fra i turnisti (quali co- italiana che riporta frequentemente disturbi inerenti il ciclo lonpatia funzionale cronica, gastroduodenite, ulcera pepti- ca) (71); in alcune ricerche l’incidenza dell’ulcera peptica Recentissimi dati indicano che l’occorrenza degli è stata calcolata essere da 2 a 25 volte superiore fra i tur- infortuni sembra dipendere in parte dalla mansione lavora- nisti notturni rispetto a quelli diurni, mentre altri studi han- tiva ed in parte dal sistema di turno adottato. Il fattore an- no rilevato anche un più breve intervallo di tempo tra l’i- zianità di turno influenza a sua volta il rischio d’infortunio.
nizio del lavoro e la diagnosi dell’ulcera peptica tra i tur- In tre categorie lavorative prese in esame, infermieri (I), poliziotti (P), ferrovieri (F), si mostra un rischio di infor-tunio intrinseco indipendente dal piano di turnazione adot-tato, tale rischio è simile per I e P, mentre è significativa- 9 - Disturbi cardiovascolari
La possibile associazione tra lavoro a turni e malattie Il confronto dei livelli di rischio d’infortunio ottenuti cardiovascolari è stata recentemente posta all’attenzione da simulando sistemi di turnazione differenti (tabella IV) per vari autori (73, 74). Infatti lo stress causato dal lavoro a tur- i P ha evidenziato che i sistemi di turnazione in quarta ni può avere degli effetti negativi sul sistema cardiovasco- espongono ad un rischio di incidente significativamente lare sia attraverso meccanismi diretti che indiretti. I primi più basso e che, di conseguenza sono da preferirsi sia ai sono connessi all’attivazione neuro-ormonale e neurovege- piani di turnazione in quinta, sia al lavoro esclusivamente tativa con aumentata secrezione di catecolamine e cortiso- lo e conseguenti effetti su pressione arteriosa sistemica, fre- Tabella IV. Sistemi di turnazione adottati dalle categorie lavorative
di infermieri (I), poliziotti (P) e ferrovieri (F)
condi fanno riferimento a condizioni divita meno favorevoli, disordini alimen- Categoria (turno)
Sera
Pomeriggio
Mattino
Notte
tari e di sonno, caratteristiche comporta- I (turno in quarta)
mentali, aumentato consumo di tabaccoed alcol, tutti fattori che giocano un ruo- P (turno in quinta)
lo importante nel condizionare il rischio F (turno in quarta)
In questi ultimi anni diversi autori hanno riportato dati Alcuni studi hanno riscontrato una prevalenza di al- indicanti sia una prevalenza di malattie cardiovascolari fra terazioni del ciclo mestruale, dismenorrea, minore fre- turnisti ed ex turnisti trasferiti per motivi di salute, sia una quenza di gravidanze e una maggiore incidenza di abor- più alta morbilità per malattie cardiocircolatorie e cardio- ti e di parti pretermine e/o small for date in gruppi di patiche ischemiche con l’aumentare dell’età e dell’anzia- donne che lavorano a turni di notte (79). Un interessan- nità di turno, sia una prevalenza di alcuni fattori di rischio te studio finlandese ha mostrato un’aumentata incidenza per malattie cardiovascolari in gruppi di turnisti apparen- di minaccia d’aborto, aborti spontanei e di gestosi iper- temente sani (75). In altri termini il rischio di malattia co- tensiva in turniste esposte a livelli di rumore superiori a ronaria appare essere aumentato del 30-40% nei turnisti ri- spetto ai non turnisti e in particolare esso può aumentaredel 170% qualora si associ al fumo e del 130% se si asso-cia all’obesità.
12 - Idoneità al lavoro e sorveglianza medica dei lavoratori tur-
nisti e notturni
10 - Rischio tossicologico
Il controllo sanitario nei confronti dei lavoratori tur- L’esposizione a sostanze tossiche nell’ambiente di lavo- nisti si è andato sempre più estendendo nell’ultimo lu- ro è raramente uniforme essendo connessa a differenti fasi e stro e, in particolare, dopo la promulgazione del D.Lgs.
tecniche di lavorazione, oltre che a differenti modi di orga- 532/99 e del D.Lgs 66/2003 che lo hanno reso obbliga- nizzazione dei tempi di lavoro (76). In riferimento a que- st’ultimo aspetto, il lavoro in turni può influenzare il livello Come è noto, un’accurata sorveglianza medica ha lo di rischio in relazione sia a variazioni nelle attività di lavo- scopo di assicurare che i lavoratori siano in buona salute e ro che a processi di desincronizzazione delle risposte fisio- in grado di svolgere il loro lavoro senza eccessivo stress logiche. Tale aspetto è stato evidenziato in molti esperimen- psicofisico e significative alterazioni delle performance ti su animali (77), che hanno documentato una fluttuazione (7). L’esame medico dovrebbe pertanto essere diretto, da ritmica su base giornaliera della suscettibilità/resistenza alle una parte, a garantire un appropriato screening dei lavora- sostanze tossiche, nonché variazioni di tale fluttuazione a tori che saranno assunti in un lavoro a turni e, dall’altra, a seguito di cambiamenti dell’alternanza luce-buio.
pianificare un adeguato accertamento periodico della ido- Si deve quindi tenere in considerazione il fatto che la neità al lavoro a turni e notturno.
persona esposta può presentare dei tempora minoris resi- Per quanto riguarda il primo punto, va affermato per in- stentiae nell’arco delle 24 ore, in relazione alla fase di sin- ciso che il lavoro a turni non deve costituire un criterio di- cronizzazione o desincronizzazione circadiana in cui essa scriminatorio per la selezione dei lavoratori, in quanto l’o- si viene a trovare a seguito della rotazione del ciclo di tur- biettivo principale è quello di pianificare i turni secondo nazione. Un’interessante e suggestiva evidenza in questo criteri ergonomici in modo da evitare per chiunque signifi- senso è stata fornita dal tragico incidente di Bophal, avve- cativi disturbi dei ritmi circadiani, accumulo del debito di nuto all’una di notte, e causato da una nube tossica di me- sonno con conseguente eccessiva sonnolenza, conflitti in tilisocianato (78). Così come si rilevò che la mortalità era maggiore essenzialmente tra la popolazione che dormiva Appare infatti irrazionale, ed antieconomico, definire (in periodo di deattivazione metabolica) e non tra i lavora- un piano di sorveglianza medica a soggetti obbligati a la- tori turnisti di notte, venne anche riscontrata una elevata vorare in sfavorevoli sistemi di turnazione; d’altra parte, mortalità tra gli animali diurni, anche di grossa taglia, efficienti schemi di turno hanno certamente effetti meno mentre quelli notturni, anche di piccola taglia (ratti), risul- negativi, con conseguente riduzione dei problemi sanitari e della necessità di controlli e d interventi.
Tuttavia, alcuni disturbi o malattie possono costituire una controindicazione per il lavoro a turni, in particolare 11 - Rischi specifici per il sesso femminile
quando è associato ad altri fattori stressanti (ad es. lavoropesante, caldo, rumore, elevata tensione psichica). Pertan- È legittimo supporre che il lavoro a turni, in particola- to il primo importante step è quello di condurre una idonea re quello notturno, possa avere più, o più specifici, effetti valutazione preventiva sia sulle condizioni di lavoro, che negativi sulla salute delle donne, soprattutto in relazione sullo stato di salute prima di stabilire quali siano le perso- alla loro peculiare attività ormonale e quindi anche alla ne idonee al lavoro a turni e notturno.
funzione ormonale - riproduttiva (79).
Alla luce dei criteri e dei suggerimenti proposti dai va- Inoltre le lavoratrici a turni possono avere condizioni ri autori (4, 5), sembra ragionevole proporre queste strate- di vita più stressanti connesse con la pressione del tempo determinata da orari di lavoro irregolari e dai loro doveri a) Si dovrebbe prendere in considerazione l’esenzione domestici addizionali, in particolare per quelle sposate con dal lavoro a turno e/o notturno per le persone che presen- figli. Si è visto infatti che le donne sposate con figli e che tano le seguenti patologie o situazioni di rischio, che po- lavorano di notte hanno un sonno più breve e più frequen- trebbero essere connesse o aggravate dal lavoro a turni: temente interrotto durante il giorno e quindi lamentano gravi malattie gastrointestinali, quali ulcera peptica, maggiori livelli di eccessiva sonnolenza e stanchezza cro- epatite cronica attiva, cirrosi, pancreatite cronica; coli- nica rispetto agli uomini e alle donne senza figli (80). diabete insulino-dipendente, poiché richiede una rego- È opportuno inoltre dare consigli e istruzioni sia a li- lare e appropriata alimentazione e una corretta distri- vello individuale (prima dell’assegnazione del lavoro a turni e durante i periodici controlli medici) che di gruppo gravi patologie della tiroide (tireotossicosi e tiroidecto- (attraverso programmi educativi) circa il modo di miglio- mia) e del surrene, dato che richiedono una regolare as- rare le strategie per far fronte al lavoro a turni, in partico- sunzione dei farmaci strettamente connessa con i pe- lare per quanto riguarda il sonno, la dieta, il controllo del- lo stress, la buona salute fisica, le condizioni di abitazione, epilessia in trattamento farmacologico, essendo le crisi i mezzi di trasporto, le attività nel tempo libero.
favorite da un deficit di sonno, mentre l’efficacia del Può essere anche di aiuto ricercare i segni o i sintomi trattamento può essere ostacolata da una deprivazione precoci della difficoltà di adattamento e/o di intolleranza al lavoro notturno, che potrebbero richiedere un pronto inter- malattie cerebrali con sequele e gravi disordini neuro- vento a livello sia organizzativo che individuale (ad es.
psichiatrici, in particolare l’ansia e la depressione mag- correggere o migliorare il modo di lavorare ed eventual- giore e cronica, in quanto sono spesso associate ad al- mente trasferire temporaneamente o permanentemente al terazioni del ciclo sonno/veglia e influenzati dai perio- lavoro a giornata). Occorre quindi focalizzare l’attenzione in particolare sui disturbi del sonno e dell’apparato ga- stroenterico, sul consumo dei farmaci, sull’assenteismo e spasmofilia, poiché i cambiamenti temporali possono sugli infortuni. Anche registrazioni dei tempi di sonno, delle attività giornaliere e della curva circadiana di alcuni patologie renali croniche, poiché l’alterazione dei ritmi parametri fisiologici (ad es. temperatura corporea, cortiso- circadiani può ulteriormente ridurre la funzione renale; lo, melatonina, performance) possono essere utili nella va- malattie cardiache croniche, quali infarto miocardio lutazione del livello di adattamento delle persone.
con funzionalità cardiaca alterata, angina pectoris, sin- D’altra parte si dovrebbe tenere a mente che il lavoro a dromi ipercinetiche e ipertensione grave; turni è in grado non solo di peggiorare i sintomi di alcuni persistenti perturbazioni del ciclo mestruale con pro- disordini per i quali i turnisti potrebbero soffrire anche in- dipendentemente dalle loro condizioni di lavoro (ad es.
tumori maligni, onde evitare ulteriori stress e facilitare sonno, digestione, nervosismo) ma anche di ostacolare l’efficacia del loro controllo farmacologico, in particolare Lo stato di gravidanza e l’allattamento sono tutelati quando ciò richieda un preciso tempo di somministrazione dalla Legge n.° 25/99 che vieta il lavoro notturno in tali e/o regime stabile di vita, come nel caso di diabete, dell’i- pertensione, dell’asma, dei disordini ormonali, dell’epiles- b) Si dovrebbe valutare con cautela, prima di avviare al turno notturno, le persone nelle seguenti condizioni: Un interessante studio quinquennale condotto sui tur- i soggetti di età superiore ai 50 anni, in particolare nisti della Polizia stradale operanti sull’intera rete auto- quelli senza alcuna precedente esperienza di lavoro a stradale italiana, ha dimostrato come i sonnellini preventi- vi effettuati prima del turno notturno abbiano un’efficacia presenza di disordini digestivi, in particolare da gastri- nel ridurre il numero di incidenti stradali occorsi (figura 4), te cronica, gastroduodenite e colopatia funzionale; presenza di malattie respiratorie croniche, quali l’asma Tale strategia preventiva potrebbe essere adottata an- che in altre categorie di turnisti attraverso campagne alcolismo o assunzione di farmaci psicotropi; educazionali nell’ambito dei corsi di formazione/infor- grave emeralopia o alterazione del visus, che possono mazione come previsto dal D.Lgs. 626/94 e successive creare difficoltà al lavoro notturno o sono pericolosi in condizioni di abitazioni insoddisfacenti, in particolareper quanto riguarda il rumore nelle camere da letto; 13 - Regole generali d’igiene rivolte ai turnisti
donne con bambini piccoli (età inferiore ai 6 anni); • Mantenere il più possibile gli orari dei pasti abituali.
Deve essere data particolare attenzione anche alle per- • Consumare il pasto in ambiente confortevole.
sone che dimostrano un elevato livello di nevroticismo, • Idoneo intervallo per il pasto durante il turno (circa 40 una marcata rigidità nelle abitudini di dormire e ai sogget- ti “mattutini” (che presentano maggiori problemi di sonno • Consumare un pasto caldo anche durante il turno not- e una peggiore tolleranza al lavoro notturno).
Per converso, queste caratteristiche potrebbero essere • Evitare di consumare pasti abbondanti ad alto tenore li- considerate anche in senso positivo, allo scopo di asse- gnare preferibilmente (quando sia possibile) al lavoro • Scegliere cibi a prevalente contenuto proteico prima notturno quelle persone che si presume incontrino meno del turno, e cibi a prevalente contenuto di carboidrati difficoltà sulla base delle loro caratteristiche psico-fisio- logiche (“serotini”), nonché delle loro condizioni di vita • Integrare i pasti principali con piccoli spuntini e be- • Se non si riesce a dormire evitare il caffè, il tè, la cioc- colata in tazza o la Coca-Cola prima di coricarsi; evita-re anche di fumare molte sigarette.
• Controllare se si sta assumendo farmaci che possono 14 - Strategie per favorire l’adattamento al lavoro a turni
Non esiste un sistema di turnazione ottimale, né è pos- sibile inventarlo. È piuttosto necessario aumentare le cam-pagne educazionali per informare il personale turnista ri-guardo ai rischi ai quali è esposto. I programmi educazio-nali dovrebbero enfatizzare il modo in cui i ritmi circadia-ni, il ciclo sonno-veglia ed i fattori domestici e sociali pos-sono influenzare la capacità di tollerare il lavoro a turni. Ilavoratori dovrebbero inoltre imparare le regole di unabuona igiene del sonno e come manipolare i ritmi biologi-ci in proprio favore. Spesso, tuttavia, non è possibile mi-gliorare la situazione e ci si deve limitare a compensare idisagi provocati. In genere il contrappeso più adottato intutto il mondo è una retribuzione economica maggiorataper il lavoro notturno e festivo. Ovviamente tale retribu-zione non allevia i disagi fisici legati al lavoro notturno,ma è una semplice traduzione in termini monetari di una Figura 4. In alto: andamento della pressione omeostatica S
situazione avente molte sfaccettature.
(media ed errore standard) calcolati sulla base dell’ora di
I “datori di lavoro” stessi dovrebbero prendere in con- addormentamento e di risveglio, sull’eventuale presenza,
siderazione la vasta gamma di sistemi di turnazione esi- posizione temporale e durata degli eventuali sonnellini nei
stenti per trovare quello ottimale per i propri lavoratori; turnisti che adottano sonnellino preventivo (linea tratteggia-
ta) ed in quelli che non lo adottano (linea continua). In bas-
inoltre dovrebbero fare migrare al lavoro diurno quei lavo- so: numero orario di incidenti atteso (conteggi ed errore
ratori che non sono riusciti ad adattarsi al lavoro a turni.
standard) nei soggetti che non hanno effettuato il sonnellino
Per ridurre il malessere di quei lavoratori che permangono (linea continua), e numero orario di incidenti osservati nei
al lavoro a turni pur maladattandosi ad essi, i datori di la- turnisti che lo effettuano (linea tratteggiata). Nel turno sera-
le le due curve sono confrontabili, mentre di notte si può no-
intervenire sulla struttura del sistema di turnazione tare una diminuzione media del 38% di incidenti stradali
adottato, ridurre l’orario complessivo di lavoro, ridurrela frazione di lavoro notturno, introdurre nelle pause, • Evitare l’uso eccessivo di bevande stimolanti a base di come avviene in Giappone, un sonnellino (strategico) caffeina, soprattutto prima di dormire.
nel turno notturno aumentando il periodo di riposo fra • Uso moderato di alcol: l’assunzione di bevande alcoli- che prima di dormire modifica la qualità del sonno.
adottare un sonnellino preventivo prima del turno not- • Svolgere regolare attività sportiva non agonistica.
turno capace di ridurre significativamente il rischio di • Sottoporsi a controlli sanitari periodici.
infortuni come è stato dimostrato in un studio condot- • Curare il più possibile le relazioni familiari e sociali.
to sull’intera popolazione dei turnisti della Polizia Stra- • Andare a letto ed alzarsi sempre alla stessa ora sia che si abbia avuto una notte riposante o insonne.
il lavoratore stesso può cercare di adattare il proprio • Andare a letto solo se si avverte realmente sonno. Se stile di vita alla tipologia di turni seguita; non si riesce a dormire, alzarsi e dedicarsi a qualcosa di per quanto riguarda il trattamento farmacologico, l’im- distensivo (leggere, ascoltare musica …). Ripetere an- piego di un farmaco ipnotico prima del sonno diurno che più volte questo comportamento nella stessa notte.
non è a lungo efficace; se si è costretti a far uso di un • Utilizzare il letto solo per gli scopi per i quali è stato ipnotico, è consigliabile una benzodiazepina ad emiti- concepito: il sonno e l’attività sessuale.
va breve o brevissima, in dosi basse per evitare l’incre- • Evitare gli esercizi fisici faticosi e le attività mentali mento della sonnolenza nei periodi di veglia e per faci- impegnative nelle ore che precedono il sonno.
litare il sonno di recupero in orari diurni (62), prende- • Cercare di non dormire delle ore davanti al televisore re l’abitudine ad effettuare dei sonnellini diurni con lo scopo di prepararsi al lavoro notturno riducendo il ca- • Evitare di prolungare le ore abituali di sonno durante i è stata anche suggerita la fototerapia al fine di favorire • Evitare che la stanza da letto sia troppo calda o che lo un rapido riadattamento del ritmo circadiano, mediante l’esposizione del soggetto a luce brillante (> 2000 Lux) durante le ore lavorative notturne e alla protezione dal- fase”’; M-P-N) in quanto la ritmicità circadiana delle la luce del sole mattutino mediante occhiali con lenti funzioni biologiche è normalmente più lunga delle 24 molto scure ed invitando il soggetto a dormire in una ore, in questo modo l’organismo umano meglio si adat- camera perfettamente buia. L’assunto si fonda sul fatto ta all’allungamento del ciclo attività/riposo (analoga- che, se il soggetto viene esposto alla luce brillante (bri- mente a quanto avviene per i voli verso Ovest rispetto a ght light) durante la prima parte della notte, la secrezio- quelli verso Est) che non al suo accorciamento (N-P- ne di melatonina viene ritardata di alcune ore, con con- M), “rotazione in anticipo di fase”), come è stato evi- seguente picco alla fine del turno: ciò facilita il sonno denziato negli esperimenti in completo isolamento (90).
susseguente oltre che accelerare lo spostamento di fase • Consentire almeno 11 ore di intervallo tra un turno e dei ritmi per il periodo di veglia successivo. Con tale l’altro; con inserimento di giorni di riposo dopo i turni trattamento si è assistito ad un rapido riallineamento del ritmo della temperatura corporea al nuovo ritmo sonno- • Ricorrere a rotazioni a breve termine onde limitare al veglia (84). Anche se allo stato attuale delle conoscen- massimo (1-2) il numero di notti consecutive: ciò con- ze si ritiene che possa trovare un utile indicazione so- sente di evitare significative modificazioni di fase dei prattutto per sfruttarne l’effetto di stimolo diretto sul- ritmi biologici in modo da non sottoporre l’organismo l’attivazione cerebrale, e quindi sui livelli di vigilanza, allo stress di continui aggiustamenti e riaggiustamenti.
piuttosto che di manipolazione dei ritmi biologici (85).
• Il lavoro permanente notturno è da evitare e da utilizza- L’assunzione di melatonina come “farmaco” (dose di 3- re solo in caso di situazioni peculiari e ben controllate.
6 mg prima dell’ora di coricamento) è stato proposto da al- • Adottare cicli di turnazione non troppo lunghi e rotazio- cuni autori come aiuto per facilitare l’adattamento al lavoro ni il più possibile regolari, predisponendo schemi di ro- notturno potendo condizionare la ritmicità circadiana (86).
tazione tali da consentire il maggior numero possibile di Tuttavia se ne consiglia l’uso ove le norme igieniche, fine settimana liberi: ciò consente di evitare un prolun- illustrate nel paragrafo precedente, non abbiano sortito un gato estraniamento dal contesto familiare e sociale.
favorevole effetto. In tali casi andrebbe assunta alla dose • Definire la durata del turno notturno in base alla gravo- più bassa possibile in grado di favorire l’addormentamen- sità fisica e mentale delle mansioni: tenendo conto del to, ma tale da non interferire significativamente sulla rit- numero idoneo di soggetti da adibire al servizio. Orari micità circadiana delle funzioni biologiche (87).
prolungati solo in caso di mansioni a scarso impegnopsicofisico in assenza di esposizione a sostanze tossiche.
• Evitare intervalli troppo brevi nel passaggio da un tur- 15 - Criteri orientativi per l’organizzazione del lavoro a turni
no all’altro e consentire almeno 24 ore di riposo dopoil turno di notte. Ciò consente di evitare un eccessivo Premettendo che il turno notturno dovrebbe essere li- affaticamento e di recuperare immediatamente il defi- mitato al massimo, compatibilmente con i condizionamen- ti di natura tecnologica e di servizio, nell’organizzazione • Non iniziare troppo presto il turno del mattino, postici- del lavoro a turni occorre tenere in considerazione sia i pandolo preferibilmente alle ore 07: ciò consente in par- condizionamenti di carattere fisiologico, psicologico e so- ticolare di salvaguardare in particolare il sonno REM.
ciale, sia le necessità della produzione. Molti autori hanno • Indurre la consapevolezza che l’adozione di semplici discusso l’importanza delle nuove strategie per creare nuo- strategie preventive costituite da brevi periodi di sonno vi sistemi di turnazione (88, 89) ed in ogni caso è emersa (1-2 ore) prima del turno serale e notturno, potrebbero la necessità di fare partecipare i lavoratori alla selezione risultare efficaci nel ridurre sensibilmente il numero del turno di lavoro da adottare e dare notizia del sistema di d’incidenti stradali e di infortuni sul lavoro.
• È consigliabile una residenza non distante dal luogo di È possibile pertanto predisporre schemi di turno più ri- lavoro al fine di evitare lunghe percorrenze ed eccessi- spettosi dell’integrità psicofisica dei lavoratori e del loro vo affaticamento prima e dopo il turno lavorativo.
• Controllo periodico (L.vo 626/94) del personale turni- Le principali raccomandazioni da seguire sono: sta volto ad individuare precocemente persistenti di- • Campagna educativa di formazione/informazione del sturbi derivati dal mancato adattamento al lavoro not- personale turnista, circa i rischi in materia di lavoro turno, con particolare riguardo al ciclo sonno-veglia, notturno per il tramite del Medico Competente di cui alle funzioni neuropsichiatriche, gastroenteriche e car- all’art. 17 del D.L.vo 19.09.1994 n° 626, come modifi- diovascolari (Art 5 D.L.vo 26.11.1999 n. 532).
cato dal D.L.vo 19.03.1999 n° 242 (ed in particolareregole fondamentali d’igiene del sonno e conoscenzadei meccanismi e delle cause legati al fattore sonnolen- 16 - Conclusioni
za durante l’attività lavorativa; sensibilizzazione foca-lizzata sui rischi d’incidenti/infortuni sul lavoro nelle Le problematiche connesse al lavoro a turni e notturno fasce orarie individuate come maggiormente critiche).
sono ancora poco conosciute ed affrontate dalla Medicina del • Ridurre il più possibile il numero di notti consecutive lavoro. Emerge quindi la necessità che gli specialisti in me- dicina del lavoro e i medici competenti acquisiscano non so- • La rotazione del turno deve svolgersi in senso orario a lo adeguate conoscenze in materia, ma interagiscano con partire dal mattino (M) (definita “rotazione in ritardo di specialisti di altre discipline, in particolare con gli specialisti dei disturbi del sonno, per cercare di risolvere tali problemi, sione al sonno in diverse situazioni della vita quoti- sia per le interferenze che il lavoro a turni può avere sul son- diana, ed ha larga diffusione a livello internazionale.
no (similmente all’esposizione a sostanze neurotossiche, È una scala affidabile visti i valori elevati di coeren- quali svariati solventi) sia, di contro, per quanto riguarda gli za interna (alfa di Cronbach 0.88); i dati dell’analisi effetti che i disturbi intrinseci del sonno possono avere sulla fattoriale e quelli di test-retest reliability a 5 mesi di performance lavorativa e sull’occorrenza d’infortuni.
distanza in soggetti di controllo (rho di Pearson Una stretta collaborazione tra questi due settori della 0.822) (92). Dati della letteratura indicano che il cut- medicina oltre ad offrire indubbi vantaggi negli interventi off della scala (score globale >10) sembra essere pre- di carattere diagnostico e terapeutico sul singolo soggetto, dittivo di una maggior frequenza d’incidenti stradali risulta indispensabile anche per la definizione di linee gui- (93), che la scala è sufficientemente sensibile nel dif- da riguardanti i protocolli di controllo sanitario, preventi- ferenziare il grado di sonnolenza tra soggetti norma- vo e periodico dei turnisti e per una migliore organizza- li e soggetti con patologie ipersonniche (94, 95). In zione dei tempi di lavoro e di riposo.
definitiva pur mancando lavori di metanalisi dellaricca letteratura sull’argomento si ritiene che sia unadelle migliori metodiche d’autovalutazione della APPENDICE
sonnolenza, e ha sempre dimostrato una buona sen-sibilità discriminativa in alcuni i nostri studi (si veda METODI DI VALUTAZIONE
l’appendice relativa alla descrizione della ESS).
DELLA SONNOLENZA E DELLA VIGILANZA
2. Scale di misurazione oggettiva: il Test di Latenza Premesso che un certo livello di sonnolenza è presente Multipla del Sonno (MSLT) (96) (per maggiori det- fisiologicamente e che talora i confini con la sonnolenza tagli si rimanda al Paragrafo 3.11); Test di Mante- patologica sono sfumati, una sua precisa valutazione e quantificazione con indicazione dei limiti di normalità, rappresenta a tutt’oggi un problema assai complesso (91).
• Monitoraggio clinico-strumentali: diari/actigrafia e/o La sonnolenza può essere valutata mediante: polisonnografia ambulatoriale 24 h (35, 99).
• Altre metodiche: analisi spettrale EEG/Mapping; Test simulazione di guida; Test Psicometrici; Pupillografia 1. Scale di valutazione soggettiva: pur non sottovalu- (di interesse soprattutto in campo di ricerca) (35, 100).
tando l’importanza di alcune scale storiche (Sleepi- Fra tutte le metodiche illustrate, la Scala di Epworth ness Stanford Scale; Karolinska Sleepiness Scale) (tabella V) oltre a dimostrare una buona sensibilità discri- per la misurazione della sonnolenza ed alcune di più minativa ed un’ottima correlazione con le metodiche neu- recente impiego (Sleep Wake Activity Inventory; Rot- ro-fisiologiche obiettive, riesce ad individuare in modo terdam Daytime Sleepiness Scale) in questa sede sarà semplice ed immediato il soggetto sonnolento anche nel- illustrata la scala di Epworth che misura la propen- l’ambulatorio del medico competente.
Tabella V. Scala di Epworth (Versione italiana della Epworth Sleepiness Scale, Johns M.W,. 1991)
SCALA DI EPWORTH PER LA SONNOLENZA
Data____________________ Età____________ Sesso____________Nome____________________________________________________ Che probabilità ha di assopirsi o addormentarsi nelle situazioni sottoelencate indipendentemente dalla sensazione di stanchezza?
Risponda riferendosi agli ultimi 6 mesi.
Se una o più delle situazioni non le fossero capitate, risponda immaginandosela.
Scelga il punteggio più appropriato per ciascuna situazione usando la seguente scala.
0 = nessuna probabilità di assopimento
1 = lieve probabilità di assopimento
2 = moderata probabilità di assopimento
3 = alta probabilità di assopimento
Seduto inattivo in un luogo pubblico (al cinema, al teatro, ad una conferenza) In auto, come passeggero, in viaggio da almeno un’ora senza sosta Sdraiato e rilassato nel pomeriggio quando le circostanze lo permettono Tranquillamente seduto dopo pranzo senza aver bevuto alcolici In auto, fermo nel traffico per alcuni minuti (code, semaforo) TOTALE _____________
28) Garbarino S, Nobili L, Beelke M, Balestra V, Cordelli A, Ferrillo F.
Bibliografia
Sleep disorders and day time sleepiness in state police shiftworkers.
Arch Environ Health 2002; 57: 167-173.
1) Costa G. Lavoro a turni e salute. Med Lav 1999; 90: 739-751.
29) Kostreva M, McNelis E, Clemens E. Using a circadian rhythms mo- 2) U.S. Congress, Office of Technology Assessment. Biological del to evaluate shift schedules. Ergonomics 2002; 45: 739-763.
rhythms: implications for the worker. OTA-BA-463, Washington, 30) Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Manson JE, DC: U.S. Government Printing Office, September 1991. Speizer FE, Hennekens CH. Prospective study of shift work and 3) Wedderbrun A. Compensation for shiftwork. Dublin. European risk of coronary heart disease in women. Circulation 1995; 92: Foundation for the Improvment of Living and Working Conditions, Bulletin of European studies on time, 1992, 4.
31) Knutsson A, Akerstedt T, Jonsson BG, Orth-Gomer K. Increased ri- 4) Costa G. Shift work and occupational medicine: an overview. Occup sk of ischaemic heart disease in shift workers. Lancet. 1986; 8498: 5) Kogi K. Improving shift workers’ health and tollerance to shiftwork: 32) Segawa K, Nakazawa S, Tsukamoto Y, Kurita Y, Goto H, Fukui A, recent advances, Appl Ergon 1996; 27: 5-8.
Takano K. Peptic ulcer is prevalent among shift workers. Dig Dis Sci 6) Folkard S, Knaught P, Colquhoun WP, Costa G. Shiftwork: problems and solutions, Peter Lang, Frankfurt (Germany), 1996.
33) Lee TJ, Moon WK, Cho KS. Sociological observation of effects of 7) European Council Directive 93/104/EC: Concerning certain aspects shift work on the functions of the family. J Hum Ergol 1982; 11: of working time. Off J Eur Commun 1993; L307: 18-24.
8) Costa G. The impact of shift and night work on health. Appl Ergon 34) Costa G. The problem: shiftwork. Chronobiol Int 1997; 14: 89-98.
35) Krieger MH, Roth T, Dement WC. Principles and practice of sleep 9) Arendt J. Biological rhythms: the science of chronobiology. J Royal 36) Williamson AM, Feyer AM. Moderate sleep deprivation produces 10) Minors DS. Watherhouse JM. Circadian rhythms in general. Occup impairments in cognitive and motor performance equivalent to le- gally prescribed levels of alcohol intoxication. Occup Environ Med 11) Zucher I, Rusak B. Neural regualation of circadian rhythms. Physiol 37) Akerstedt T, Folkard S. A model of human sleepiness. In: Horne JA.
12) Marini G, Mirmiran M, Bos NPA. Hypotalamic regulation of sleep- Sleep’90. Pontagel Press, Bocum 1990, pp. 310-313.
wake circadian rhythms. In: Mancia M. Diencefalon and sleep. Ra- 38) Folkard S. Biological disruption in shiftworkers. In: Colquhoun WP, Costa G, Folkard S, Knauth P. Shiftwork. Problems and solutions, 13) Smith C, Schwartz WJ, Davidsen L. In vivo metabolic activity of a putative circadian oscillator, the suprachiasmatic nucleus. J Comp 39) Garbarino S, Nobili L, Beelke M, De Carli F, Ferrillo F. The contri- buting role of sleepiness in highway vehicle accidents. Sleep 2001; 14) Aschoff J. Zeitgeber der tierischen tagesperiodik. Naturwissenshaf- 40) Horne JA, Reyner LA. Sleep related vehicle accidents. Br Med J 15) Aschoff J. Exogenous and endogenous components in circadian rhythms. Cold Spring Harbour Symposium. Quant Biol 1960; 25: 41) Lavie P. Sleep Apnea in the presumably healthy working population 16) Moore-Ede MC. Sleep-wake, neuroendocrine and body temperature 42) Tepas D. Envolved brain response as a measure of human sleep and circadian rhythms under entrained and non-entrained (free-running) wakefulness. Areospace Med 1967; 38: 148.
conditions in man. In: Suda M, Hayasishi H, Nakagawa H, Weitzman 43) Dement W, Carskadon M. Effects of total sleep loss on sleep ten- ED Czeisler CA. Biological rhythms and their central mechanism.
dency. Percept Mot Skills 1979; 48: 495.
44) Agnew H, Webb W. Sleep efficiency for sleep-wake cycles of varied 17) Ruterfranz J. Occupational health measures for night and lenght. Pshycophysiology 1975; 12: 637.
shiftworkers. J Hum Ergon 1982; 11: 67-68.
45) Carter N, Ulfberg J, Nystom B, Edling C. Sleep debt, sleepiness and 18) Akerstedt T. Work hours, sleepiness and the underlying mecchani- accidents among males in the general population and male profes- sional drivers. Accident Anal Prev 2003; 35: 613-617.
19) Akerstedt T. Psychological and psycophysiological effects of 46) Buysse DJ. Drugs affecting sleep, sleepiness and performance. In shiftwork. Scand J Work Environ Health 1990; 16: 67-73.
Monk TH. Sleep, sleepiness and performance. Wiley, Chichester, 20) Lavie P. Ultrashort sleep-waking schedule III: “Gates” and “for- bidden zone” for sleep. Electrenceph Clin Neurophysiol 1986; 63: 47) Ramaekers JG. Behavioural toxicity of medical drugs. Pratical con- sequences, incidence, management and avoidance. Drug Saf 1998; 21) Knauht P, Rutenfranz J. The effects of noise on sleep of shiftworkers.
In: Colquhourn WP, Folkard S, Knaught P, Rutenfranz J (eds). Expe- 48) Garbarino S, De Carli F, Mascialino B, Beelke M, Nobili L, Penco rimental Studies of Shiftwork. Westdutsher 1975, 57-65.
MA, Squarcia S, Ferrillo F. Sleepiness in a population of italian 22) Aschoff J, Pohl H. Phase relations between a circadian rhythm and shiftwork policemen. J Hum Ergol 2001; 30: 211-216.
its zeitgeber within the range of entrainment. Naturwissenschaften 49) Stiasny K, Oertel WH, Trenkwalder C. Clinical symptomatology and treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement di- 23) Gander PH, Kronauer RE, Czeisler CA, Moore-Ede MC. Modeling sorder. Sleep Med Rev 2002; 6: 253-265.
the action of zeitgebers on the human circadian system: comparisons 50) Krieger J, Schroeder C. Iron, brain and restless legs syndrome. Sleep of simulations and data. Am J Physiol 1984, 247: 427-444.
24) Gander PH, Kronauer RE, Czeisler CA, Moore-Ede MC. Simulating 51) Odin P, Mrowka M, Shing M. Restless legs syndrome. Eur J Neurol the action of zeitgebers on a coupled two-oscillator model of the hu- man circadian system. Am J Physiol 1984; 247: 418-426.
52) Avidan AY. Sleep changes and disorders in the elderly patient. Curr 25) Thorpy MJ. Diagnostic Classification Steering Committee. Interna- Neurol Neurosci Rep 2002; 2: 178-185.
tional classification of sleep disorders: diagnostic and coding ma- 53) Lugaresi E, Cirignotta F, Coccagna G, Montagna P. Nocturnal myo- nual. Rochester MN, American Sleep Disorder Association, 1990.
clonus and restless legs syndrome. Adv Neurol 1986; 43: 295-307.
26) Garbarino S, Beelke M, Costa G, Violani C, Lucidi F, Ferrillo F, San- 54) Turanski N, Lees AJ, Brooks DJ. Striatal dopaminergic function in nita WG. Brain function and effects of shift work: implication for cli- restless legs syndome. Neurology 1999; 52: 932-937.
nical neuropharmacology. Neuropsycobiology 2002; 45: 50-56.
55) Davies BJ. A randomised, double blind placebo controlled trial of 27) Garbarino S, De Carli F, Mascialino B, Beelke M, Nobili L, Penco iron in restless legs syndrome. Eur Neurology 2000; 43: 70-75.
MA, Sguarcia S, Ferrillo F. Sleep disorders in a population of Italian 56) Earley CJ. Abnormalities in CSF concentrations of ferritin and tran- shiftwork police officers. Sleep 2002; 25: 648-653.
sferin in RLS. Neurology 2000; 54: 1698-1670.

Source: http://www.sicurezzaonline.it/homep/infcro/infcro2006/infcro200608/infcro20060817.pdf