Iatrogénèse médicamenteuse

B o n u s a g e
M i s e a u p o i n t
Prévenir la iatrogénèsemédicamenteuse chez le sujet âgé 143/147, bd Anatole France - F-93285 Saint-Denis Cedex
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Prévenir la iatrogénèse
médicamenteuse chez le sujet âgé
La iatrogénèse médicamenteuse constitue un problème de santé publique
tout particulièrement d’actualité chez les personnes âgées.
La loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique
fixe comme objectif de parvenir d'ici 5 ans à la réduction de la fréquence
des prescriptions inadaptées chez les personnes âgées, et à la réduction
de la fréquence des évènements iatrogènes d’origine médicamenteuse
entraînant une hospitalisation.
Les sujets âgés peuvent être définis comme étant les personnes de plus de 75 ans,ou de plus de 65 ans et polypathologiques. Ils sont particulièrement exposés aurisque de iatrogénèse médicamenteuse : en 2001, les plus de 65 ans représentaient16% de la population et consommaient 39% des médicaments prescrits en ville1.
Les études ont montré que les effets indésirables médicamenteux sont deux foisplus fréquents en moyenne après 65 ans2 et que 10 à 20% de ces effets indésira-bles conduisent à une hospitalisation3. Ces chiffres sont vraisemblablement sous-estimés par la sous-notification et la sous-identification de nombreux événements iatrogènes. De plus, 30 à 60% des effets indésirables des médicaments sont prévi- sibles et évitables4 : on parle de iatrogénèse médicamenteuse évitable. Ils sont le plus souvent la conséquence d’une erreur thérapeutique (mauvaise indication, adverse drug reaction? .
Br. J. Clin. Pharmacol ; non-respect des contre-indications, posologie excessive ou traitement trop pro- longé), d’une mauvaise observance du traitement ou d’une automédication inap- propriée5 chez des patients polymédiqués, âgés et «fragiles». effets indésirables desmédicaments chez le sujetâgé : épidémiologie et Une cause médicamenteuse doit être systématiquement évoquée devant toute prévention. La pressemédicale ; octobre 1999 ; altération de l’état de santé d’une personne âgée dont l’explication n’est pas d’em- blée évidente. Les signes sont souvent peu spécifiques et peuvent se résumer à une altération de l’état général, des chutes, une perte d’autonomie ou une clino- médicamenteux chez lesujet âgé. Gérontologie et Société ; décembre 2002 ; 103 : 93-103 Après une revue des principaux facteurs de risque à prendre en compte dans cette population, les règles générales s’appliquant à toute prescription et délivrance de milieu hospitalier.
A propos de 109 cas médicament chez le sujet âgé sont rappelées. A la suite, des recommandations spé- cifiques sont définies pour les classes médicamenteuses considérées comme les enquête transversale de l’APNET .
plus à risque sur la base des données disponibles et en tenant compte de l’avis du Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé Principaux facteurs de risque à prendre en compte
Principaux facteurs de risque à prendre en compte
Les facteurs de risque sont liés à l’âge du patient, au contexte socio-environne- Ces épisodes aigus intercurrents (et leurs conséquences comme une insuffisance mental, à une mauvaise utilisation des médicaments ou encore aux médicaments rénale) expliquent que même des médicaments pris depuis très longtemps peu- vent être à l’origine d’un accident médicamenteux.
Facteurs de risque liés à l’âge
Conséquences du vieillissement sur l’administration des médicaments Lors du vieillissement, l’organisme subit des modifications notables. Ces facteurs De nombreux facteurs sont susceptibles d’interférer avec l’administration des peuvent avoir des conséquences d’une part sur l’action d’un certain nombre de médicaments et d’autre part, sur leur administration. • la réduction des capacités physiques,• les difficultés de communication, Conséquences du vieillissement sur l’action des médicaments • les troubles de la déglutition (risque de stagnation prolongée des médicaments En considérant d’une part les paramètres pharmacocinétiques des médicaments, le vieillissement peut avoir des conséquences sur leur action dont il est nécessaire • la baisse de l’acuité visuelle ou de l’audition.
de tenir compte :• la réduction de la fonction rénale est la plus importante : la posologie des médica- Les pathologies de la mémoire et les troubles de la compréhension doivent égale- ments à élimination rénale doit être adaptée au débit de filtration glomérulaire ; • l’hypoprotidémie et l’hémoconcentration chez les patients dénutris : il existe un Dans certains cas, il n’existe plus de possibilité de compensation aux phénomènes risque potentiel de surdosage des médicaments fortement fixés aux protéines de perte de mémoire et de mauvaise observance, la seule solution devient alors la • la perte ostéo-musculaire et le gain adipeux : les distributions masse grasse/ Un comportement suicidaire ou toxicomaniaque peut également être à l’origine masse maigre et donc les volumes de distributions sont modifiés. Les médica- d’effets indésirables médicamenteux.
ments lipophiles ont tendance à être stockés puis relargués ; • la modification de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique peut Facteurs de risques sociaux et environnementaux
entraîner une plus grande sensibilité aux médicaments agissant au niveau du Ces facteurs peuvent influencer la prise en charge médicale et le suivi thérapeuti- système nerveux central (notamment effet sédatif).
En revanche, il ne semble pas à ce jour y avoir de traduction clinique patente • l’isolement social ou géographique, d’une moindre métabolisation hépatique des médicaments qui serait due à l’âge.
• la dépendance, • le changement du mode de vie (déménagement, institutionnalisation), En considérant d’autre part la pharmacodynamie des médicaments, le vieillisse- • les conditions climatiques extrêmes7.
ment peut aussi avoir des conséquences sur leur action dont il est nécessaire detenir compte : Facteurs de risque liés à une mauvaise utilisation des médicaments
• le vieillissement du cœur, en particulier la perte du contingent de cellules noda- Plusieurs situations peuvent entraîner une mauvaise utilisation des médicaments : les, peut entraîner une plus grande sensibilité à certains médicaments (troubles • une prescription inadaptée : objectifs thérapeutiques inadaptés au malade, pres- criptions non pertinentes au regard de l’indication/du choix de la classe médica- • la fragilité osseuse nécessite de surveiller particulièrement le risque d’hypoten- menteuse/de la dose et/ou de la durée, interactions médicamenteuses, associa- sion orthostatique lié à certains médicaments (chutes, fractures).
tion de médicaments ayant des effets indésirables communs et majorant leur toxicité, surveillance inadaptée, ré-évaluation du traitement insuffisante, médi- Ces modifications physiologiques co-existent le plus souvent avec de multiples pathologies et sont aggravées par des épisodes aigus intercurrents (déshydratation, • une information insuffisante du patient et de son entourage ; décompensation cardiaque, maladies infectieuses…). • une automédication inappropriée ;• une mauvaise observance du traitement.
Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé Recommandations générales
Recommandations générales
Facteurs de risque liés aux médicaments
Lors de l’octroi d’une autorisation de mise sur le marché (AMM), l’évaluation du
Chez les personnes âgées, il est indispensable de prendre en compte avant toute profil de sécurité d’emploi d’un nouveau médicament chez les personnes âgées ne prescription les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médica- concerne le plus souvent que des effectifs relativement réduits.
ments ainsi que les données de pharmacovigilance.
D’autre part, les effets indésirables sont favorisés par la polymédication en réponse à une polypathologie fréquente. Une étude a montré que les effets indésirables sont plus fréquents lorsque la consommation médicamenteuse est plus importante8.
Quel que soit le profil de risque potentiel ou avéré des classes thérapeutiques utilisées, un bilan clinique et biologique minimal doit être réalisé régulièrement chez toute per-sonne âgée polymédiquée.
C’est la prise en compte de l’ensemble de ces facteurs de risque au moment de l’instauration, de la surveillance ou de la poursuite d’un traitement médicamenteux, qui permettra de diminuer la survenue d’événements indésirables.
- du poids,- de la pression artérielle (recherche d’une hypotension orthostatique),- de la fréquence cardiaque ; - du ionogramme sanguin (notamment recherche d’une dyskaliémie),- de la créatininémie (une créatininémie normale n’exclut pas une éventuelle - de la clairance de la créatinine (ml/min) évaluée par la formule Clairance de la créatinine = (140 - âge en années) x poids (en kg) Femme = clairance de la créatinine x 0,85 Les patients ou leur entourage doivent être incités à informer le médecin de tout événement ou pathologie intercurrente pouvant remettre en cause un équilibre trèssouvent fragile, et augmenter le risque de détérioration d’une fonction rénale déjà précaire.
Lors de la décision thérapeutique : s’informer sur le patient
• Considérer la maladie à prendre en charge, les pathologies associées et leur hiérar-
chisation en fonction de la situation présente.
• Tenir compte de l’ensemble des facteurs de risque liés au patient pouvant favoriser la survenue d’un effet indésirable, en particulier en mesurant systématiquement lafonction rénale.
• Définir des objectifs thérapeutiques à court et moyen terme en prenant en compte les risques majeurs pour le patient et ses attentes ; ceci conduit à une hiérarchisa-tion des traitements qu’il faudra respecter.
Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé Recommandations générales
• Dresser la liste complète des médicaments pris par le patient, qu’ils soient sur pres- • Réévaluer régulièrement l’intérêt de chacun des médicaments en termes de béné- cription (et souvent de plusieurs prescripteurs) ou en automédication (armoire à pharmacie ou achat en officine sans ordonnance).
• Surveiller et adapter le traitement, notamment lors de nouvelles pathologies aiguës • Avant de prescrire, vérifier que les symptômes présentés par le patient ne sont pas des effets indésirables d’un ou d’une association de médicaments antérieurement reçus.
• Supprimer tout médicament qui apparaît soit inadapté (diagnostic erroné, mau- • Evaluer les capacités du patient à prendre seul ses médicaments et à s’impliquer vaise observance), soit à l’origine d’effet indésirable, soit non indispensable, en dans la surveillance de son traitement ; sinon, s’assurer que son entourage pourra tenant compte de la pathologie traitée, de la hiérarchisation des pathologies, de l’état pathologique, et du risque de syndrome de sevrage.
• Toujours s’interroger sur la nécessité de poursuivre un traitement et éviter « l’ac- Lors de la rédaction de l’ordonnance : maîtriser le traitement
cumulation des médicaments au fil des années ».
• S’assurer que le traitement est réellement indiqué et indispensable, et qu’il est orga- • L’arrêt de certains médicaments doit être progressif pour éviter les phénomènes de nisé en fonction de la hiérarchisation antérieurement définie.
• Limiter la polymédication et éviter tous les médicaments qui ne sont pas justifiés.
A chaque nouvelle intervention, s’interpeller pour savoir quel médicament n’est Lors de la délivrance par le pharmacien
plus indispensable et pourrait être supprimé. • Consulter attentivement l’historique médicamenteux du patient ; s’il n’est pas dis- • Privilégier des schémas thérapeutiques simples.
ponible, interroger le patient ou son entourage.
• Adapter (systématiquement à la fonction rénale) la posologie des médicaments en • Eviter de changer de marque de médicament générique lors du renouvellement tenant compte des paramètres pharmacocinétiques des médicaments et de l’ensem- ble des modifications physiologiques et/ou pathologiques du patient.
• S’assurer que le patient peut prendre correctement ses médicaments (forme galé- • Veiller à ne pas induire d’associations à l’origine d’interactions médicamenteuses nique, modalités d’administration).
• Expliquer l’ordonnance au patient et à son entourage : notamment pathologie(s) • Eviter de prescrire des médicaments peu efficaces, de même que des médicaments prise(s) en charge, modalités de traitement (schéma de prise, durée) pour chacun à une posologie / un rythme / ou une durée de traitement non adaptés aux • Inscrire lisiblement la posologie sur les conditionnements et si nécessaire rédiger un • S’assurer que la posologie proposée sera efficace (en cas de sous-dosage, risque d’inefficacité et d’inutilité chez le sujet âgé).
• Signaler au patient tout changement de présentation des médicaments qu’il prend • Prévoir la durée du traitement, les modalités de surveillance et les modalités régulièrement, en particulier tout changement de conditionnement (volume, cou- leur…), de forme galénique (forme, taille, couleur…).
• Vérifier que les conditions d’administration sont adaptées au malade et que la • Vérifier aussi l’observance du traitement en posant par exemple les questions sui- prescription est précise, claire et compréhensible.
vantes : « Vous arrive-t-il d’oublier de prendre vos médicaments ? » ou « Lorsque • Mettre en garde le patient contre l’auto-prescription de médicaments, et l’inciter à vous vous sentez mieux ou plus mal, arrêtez vous ou modifiez vous la prise de vos toujours prendre l’avis de son médecin ou de son pharmacien.
• Encourager l’observance du patient en le motivant, en lui expliquant son • Etre très prudent lors de la délivrance de certains médicaments achetés sans ordon- traitement, les objectifs thérapeutiques, les modalités de suivi et d’arrêt éventuel ; donner les explications à l’entourage du patient.
• Conseiller au patient et à son entourage d’avoir l’ensemble du traitement ou Tout effet indésirable grave ou inattendu doit être signalé au Centre Régional de Phar- toutes les ordonnances, en cas d’hospitalisation d’urgence.
macovigilance (CRPV) dont vous dépendez (coordonnées disponibles sur le site internetde l’Afssaps ou dans les premières pages du dictionnaire Vidal). Lors du suivi thérapeutique : évaluer l’efficacité et la tolérance
• Ne pas oublier que tout symptôme clinique peut être l’expression d’un effet
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Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé Recommandations par classe thérapeutique
Recommandations par classe thérapeutique
ANNEXE 1
Médicaments du système cardiovasculaire
D’après les principales études recensées, les médicaments
Classes thérapeutiques : Diurétiques (1), IEC et ARA II (2), Digitaliques (3), ß-bloquants fréquemment en cause dans les effets indésirables chez le sujet âgé
(4), Inhibiteurs calciques (5), Dérivés nitrés (6), Anti-arythmiques (7).
sont les médicaments à visée cardio-vasculaire, les médicaments
du système nerveux central, les antalgiques et les AINS
De manière générale
8 ; 9.
La surveillance du traitement doit être renforcée dans les deux situations suivantes : Ces éléments sont en partie confirmés par les notifications
adressées aux centres régionaux de pharmacovigilance en 2003 :
- en cas de déshydratation et/ou de troubles hydroélectrolytiques la fluindione, le furosémide, la spironolactone, la digoxine et
l’amiodarone font partie des principes actifs les plus fréquemment
mis en cause dans les notifications d’effets indésirables graves
Certains médicaments peuvent révéler la fragilité du nœud sinusal et du nœud auri- chez les patients de plus de 70 ans.
culo-ventriculaire des personnes âgées et déclencher un trouble de conduction, enparticulier : la digoxine, les ß-bloquants, le vérapamil / le diltiazem / le bépridil, Les recommandations visent ces différentes substances et classes thérapeutiques l’amiodarone, la plupart des anti-arythmiques, les antihypertenseurs centraux qui reflètent les pathologies majeures qu’elles traitent chez les sujets âgés. Elles visent également les classes médicamenteuses pour lesquelles le risque d’effet Ils doivent donc être utilisés avec prudence en surveillant, tout particulièrement au indésirable augmente lorsqu’il y a accumulation des facteurs de risque. début du traitement, la fréquence cardiaque et si besoin l’électrocardiogramme(ECG). Leur association doit être évitée. Ainsi, les classes thérapeutiques suivantes font l’objet de cette mise au point : Les posologies des médicaments antihypertenseurs doivent être adaptées aux objec- Annexe 1 : médicaments du système cardio-vasculaire. . . . . . . . . . . . . . . . Page 9 tifs tensionnels souhaités en tenant compte de la tolérance, en particulier du risque Annexe 2 : anticoagulants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Page 13 important d’hypotension orthostatique. Annexe 3 : psychotropes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Page 14 Ce risque peut être augmenté en cas d’association des antihypertenseurs avec les Annexe 4 : anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) . . . . . . . . . . . . . . Page 16 dérivés nitrés et les alpha-bloquants, même ceux à visée urinaire.
Annexe 5 : antidiabétiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Page 17Annexe 6 : anti-infectieux (antibiotiques) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Page 18 * Diurétiques
Annexe 7 : statines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Page 19 • Tous les diurétiques peuvent majorer une insuffisance rénale ou induire une insuf- Annexe 8 : médicaments utilisés dans la démence . . . . . . . . . . . . . . . . . . Page 19 • Chez les patients ayant une clairance de la créatinine >60 ml/min, il est préférable Les informations présentées pour chacune de ces classes ne sont pas exhaustives.
de privilégier une association de diurétiques afin d’éviter le risque d’hypokaliémie, Elles visent à attirer l’attention du prescripteur sur les points importants en termes responsable d’asthénie et favorisant les troubles du rythme. d’instauration, d’adaptation, de suivi ou d’arrêt de traitement dans la population • Dans le traitement de l’hypertension artérielle : particulière que constituent les sujets âgés. - en règle générale, chez les patients ayant une clairance de la créatinine > ou égale Ces données doivent être complétées par la consultation des monographies des à 30 ml/min : les diurétiques thiazidiques et apparentés à faible dose (< ou égale spécialités concernées (RCPs), des mises au point ou recommandations disponi- à 12,5 mg d’hydrochlorothiazide) doivent être préférentiellement utilisés.
Haute-Normandie : étude du risque iatrogénique.
bles sur le site internet de l’Afssaps pour certaines spécialités, et du thésaurus des - en cas de clairance de la créatinine <30 ml/min : le furosémide doit être privilégié en tenant compte toutefois de ses inconvénients (hypotension, hyponatrémie, hypokaliémie, aggravation de troubles urinaires). Les diurétiques épargneurs de Un thésaurus « médicaments et sujets âgés » couvrant l’ensemble des classes potassium du fait du risque d’hyperkaliémie, ainsi que les diurétiques thiazidiques thérapeutiques sera élaboré dans les prochains mois pour guider les professionnels du fait de leur perte d’efficacité, sont déconseillés.
disponible sur le siteinternet de l’Afssaps de santé, et en particulier pour permettre un choix éclairé dans la prescription.
Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé Recommandations par classe thérapeutique
• Dans le traitement de l’insuffisance cardiaque avec rétention hydrosodée, le furo- surveillance rigoureuse de la fonction rénale et de la kaliémie. La spironolactone ne sémide est le diurétique de choix.
doit par ailleurs pas être prescrite si la clairance de la créatinine est <30 ml/min ou • Le contrôle régulier de l’état d’hydratation du patient, de la natrémie, de la kalié- mie et de la fonction rénale est nécessaire pour prévenir les troubles hydroélectro-lytiques et le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle. * Digitaliques (digoxine)
• La posologie doit être réduite chez le sujet âgé particulièrement sensible à l’action
- le risque d’hypokaliémie en cas d’association avec des laxatifs ou des corticoïdes ; • La surveillance du traitement par digoxine repose : - le risque d’hyperkaliémie en cas d’association avec des médicaments hyperkalié- - sur une adaptation des posologies en fonction des concentrations plasmatiques, miants, en particulier les diurétiques épargneurs de potassium, les IEC et les ARA surtout en cas de déshydratation ou de modification du débit de filtration glomé- II. Ces associations sont déconseillées sauf si de faibles doses sont utilisées pour rulaire. Le seuil de toxicité est plus bas chez le sujet âgé que les normes habituel- les des laboratoires. De faibles concentrations plasmatiques de l’ordre de 1 ng/ml - le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle en cas d’association avec les AINS, les - sur la recherche des symptômes de surdosage (troubles digestifs, bradycardie). - le risque de toxicité propre des médicaments éliminés par voie rénale en cas d’in- suffisance rénale (notamment biguanides et sulfamides hypoglycémiants, sels de • Attention au risque de majoration de la toxicité cardiaque de la digoxine avec les lithium, statines, fibrates, anti-arythmiques, anti-épileptiques, digoxine). - les médicaments susceptibles d’altérer la fonction rénale (sulfamides antibacté- - une hypokaliémie (certains diurétiques, corticoïdes, laxatifs stimulants) ; - des troubles du rythme (notamment : ß-bloquants, vérapamil, amiodarone, qui- • Lors d’épisodes de fièvre ou de troubles digestifs (vomissements, diarrhée), le rap- - une augmentation de la digoxinémie par augmentation de son absorption (cer- port bénéfice-risque doit être réévalué d’autant plus que ces désordres sont sévères • En cas d’association avec des médicaments hypokaliémiants, la kaliémie sera mesu- * Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et Antagonistes des récepteurs
rée avant la mise en place du traitement puis elle sera périodiquement contrôlée. de l’angiotensine II (ARA II)
• Il est nécessaire avant le début du traitement d’apprécier la kaliémie et la fonction rénale * ß-bloquants
pour adapter la dose initiale, en raison du risque d’insuffisance rénale et de dyskaliémie.
• Les ß-bloquants exposent au risque de bradycardie, de ralentissement de la conduc- • En cours de traitement, surveiller l’état d’hydratation du patient, la kaliémie, la tion auriculo-ventriculaire, de décompensation d’une insuffisance cardiaque, d’ag- fonction rénale et ajuster la dose en fonction de la réponse tensionnelle.
gravation d’artérite ou de broncho-pneumopathie obstructive. Ces risques s’ac- - le risque d’hyperkaliémie en cas d’association avec les diurétiques épargneurs de • Il est nécessaire de commencer le traitement par une posologie faible et d’assurer potassium. Ces associations sont déconseillées, sauf si de faibles doses sont utili- une surveillance clinique, de la tension artérielle et de l’ECG étroite. sées pour traiter une insuffisance cardiaque.
• Les collyres ß-bloquants peuvent aussi donner lieu à des effets indésirables en rai- - le risque d'insuffisance rénale en cas d’association avec un diurétique hypokalié- miant ou un AINS (y compris les coxibs). Ces associations nécessitent des précau- • Les interactions médicamenteuses avec les digitaliques, les anti-arythmiques, les inhi- tions d’emploi avec notamment le maintien d’une bonne hydratation avec sur- biteurs calciques non dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem) sont responsables de troubles de la conduction cardiaque. L’association de ß-bloquants avec l’amioda- • La spironolactone associée à un IEC a montré son efficacité pour réduire la morbi- rone ou les anticholinestérasiques expose à une majoration de la bradycardie.
mortalité dans l’insuffisance cardiaque sévère (classe III, IV) avec le risque, en par- • L’association à des médicaments hypoglycémiants peut masquer certains symptô- ticulier chez le sujet âgé, d’induire une insuffisance rénale et une hyperkaliémie mes de l’hypoglycémie (palpitations, tachycardie).
(parfois mortelle). Si cette association est jugée nécessaire chez un patient âgé, la • Le rapport bénéfice-risque de la prescription d’un ß-bloquant au cours de l’insuffisance posologie de spironolactone doit être faible : 12,5 mg/j sans dépasser 25 mg/j sous cardiaque doit être évalué par un médecin ayant l’expérience de la prise en charge des Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé Recommandations par classe thérapeutique
insuffisances cardiaques comme le recommande l’AMM. Le maintien de cette prescrip- tion en période de stress, de polymédication et/ou d’aggravation de la maladie cardia- Anticoagulants
que est au mieux évalué par une discussion entre ce médecin et le médecin traitant.
• L’arrêt du traitement doit être progressif.
Classes thérapeutiques : Héparines (1), Antivitamines K (2).
* Inhibiteurs calciques
De manière générale
• Les inhibiteurs calciques n’appartenant pas à la classe des dihydropyridines (véra- Le rapport bénéfice-risque doit être apprécié de façon différente chez le sujet âgé pamil, diltiazem) sont fortement bradycardisants, d’autant plus lors de leur associa- et chez l’adulte jeune compte tenu de la majoration des risques hémorragiques et tion à d’autres médicaments bradycardisants (par exemple l’amiodarone). thrombotiques avec le vieillissement : plusieurs enquêtes de pharmacovigilance • L’association du vérapamil et du diltiazem avec certaines substances nécessite une ont d’ailleurs confirmé un risque augmenté d’accidents hémorragiques chez le surveillance clinique et ECG étroite du fait du risque d’effets indésirables cardia- ques. Il s’agit de l’association avec : - les anti-arythmiques (vérapamil : précaution d’emploi ; diltiazem : association Lors de l’évaluation de l’indication et de la durée du traitement, il faut tenir compte des fonctions cognitives du patient, du contexte psychologique et social, du mode - les ß-bloquants indiqués dans le traitement de l’insuffisance cardiaque (associa- de vie (isolement) et des possibilités de surveillance du patient. tion déconseillée) ; dans les autres cas, il s’agit d’une précaution d’emploi ; - les digitaliques (vérapamil : précaution d’emploi).
* Héparines
• A l’instauration du traitement, la fonction rénale doit être évaluée, afin d’éviter
* Dérivés nitrés
tout surdosage en cas d’insuffisance rénale et de choisir l’héparine indiquée.
• Leur effet hypotenseur est majoré par l’association à des médicaments vasodilata- • En cas d’insuffisance rénale, les héparines non fractionnées (HNF) avec contrôle teurs, à des diurétiques ou à d’autres antihypertenseurs. Pour cette raison, l’asso- ciation aux inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildénafil, vardénafil, tadalafil) est • Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)11: - à dose curative, elles sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale sévère • La prescription des dérivés nitrés au long cours doit être reconsidérée lorsque les (clairance de la créatinine <30 ml/min) et sont déconseillées en cas d’insuffi- crises angineuses disparaissent ou se raréfient avec la réduction d’activité, en raison sance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine de 30 à 60 ml/min) ; d’une absence d’effet sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires.
- à dose préventive, elles sont déconseillées en cas d’insuffisance rénale sévère. * Anti-arythmiques
- numération plaquettaire deux fois par semaine pendant 1 mois puis à fréquence • Lors de la prescription d’un anti-arythmique (excepté l’amiodarone) chez un hebdomadaire pour dépister une thrombopénie induite par l’héparine ; patient ayant une clairance de la créatinine < ou égale à 30 ml/min, la posologie - en cas de traitement curatif uniquement et pour éviter une complication initiale doit être réduite au moins de moitié.
hémorragique liée à un surdosage: taux de céphaline activée (TCA) quotidien pour les HNF ; facteur anti-Xa pour les HBPM dans certaines situations clini- - elle expose à un risque de bradycardie dose-dépendant. Le risque de bradycardie ques à risque (insuffisance rénale, poids extrême ou hémorragie inexpliquée) est majoré en cas d’association aux ß-bloquants.
afin de détecter une possible accumulation après plusieurs administrations.
- elle expose également à un risque de dysthyroïdie (hypo ou hyperthyroïdie) dont • L’association de l’héparine est déconseillée avec les AINS par voie générale (y les signes sont souvent frustes. Une surveillance de la TSH plasmatique sera donc compris les coxibs) et l’aspirine aux doses antalgiques, antipyrétiques et anti- bas poids moléculaire »(avril 2002) est disponible réalisée deux fois par an et au moindre signe d’appel. - l’interaction de l’amiodarone avec les AVK nécessite une surveillance initiale plus fréquente de l’INR en raison de l’augmentation du risque hémorragique. * Antivitamines K (AVK)12
• Malgré leur efficacité démontrée, la gravité et la fréquence accrue des accidents - une diminution de la posologie initiale de moitié en raison du risque de surdo- Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé Recommandations par classe thérapeutique
- une adaptation de la dose s’effectuant en contrôlant l’INR (International Norma- chez les personnes âgées en raison du risque d’accoutumance, d’impossibilité de lized Ratio) tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilisation sur 2 contrôles successifs ; sevrage, de masquage de dépression et d’apparition ou d’aggravation de troubles - une surveillance de routine de l’INR et un ajustement posologique si nécessaire • En cas d’insomnie, l’emploi de la zopiclone ou du zolpidem entraîne moins de - un ré-ajustement de la dose si nécessaire en cas de maladie intercurrente (épisode perturbations physiologiques comme l’ont montré de multiples données d’enre- infectieux aigu), d’instauration/retrait d’un médicament ayant une action sur l’hémostase, ou de modification de l’apport alimentaire.
• Tout particulièrement avec les benzodiazépines : • Pour aider à la prise en charge du traitement, chaque patient doit disposer d’un car- - Respecter les indications, à savoir en général : > Pour les benzodiazépines possédant une indication dans l’anxiété : traitement • L’objectif est en général un INR cible compris entre 2 et 3 sauf exception. symptomatique des manifestations anxieuses sévères et / ou invalidantes. • Si les AVK sont contre-indiqués ou refusés par le patient, l’aspirine peut être recom- > Pour les benzodiazépines possédant une indication dans les troubles du mandée chez les patients de plus de 75 ans dans la prévention des complications sommeil, les indications sont limitées aux troubles du sommeil suivants : thrombo-emboliques de la fibrillation auriculaire.
insomnie occasionnelle, insomnie transitoire.
• Le risque de surdosage devra être surveillé en cas d’hypoprotidémie (augmentation - Diminuer les posologies initiales de moitié. de la fraction libre du médicament).
- Rediscuter régulièrement et systématiquement l’indication.
• Attention aux élévations de l’INR lors d’une décompensation cardiaque globale.
- Privilégier les substances d’action intermédiaire et sans métabolite actif (par • Le traitement par AVK est déconseillé en cas d’insuffisance rénale chronique sévère.
exemple : temazepam, loprazolam, oxazepam, lormetazepam). En effet, il existe Cependant, s’il est utilisé, la posologie initiale devra être encore plus faible et la sur- un risque d’accumulation du médicament ou de ses métabolites lors de prises veillance de l’INR plus rapprochée.
• Certaines associations nécessitent un renforcement de la surveillance de l’INR : - Attention au risque de sédation et/ou d’effet myorelaxant pouvant favoriser les - l’association est contre-indiquée avec les AINS pyrazolés et l’aspirine à forte dose.
Elle est déconseillée avec les autres AINS par voie générale (y compris les coxibs) - Planifier avec le patient l’arrêt du traitement dès son instauration. Arrêter le (septembre 2001) est disponible sur le site et l’aspirine à faible dose. Les patients doivent donc être mis en garde contre le ris- traitement en cas de survenue de troubles du comportement, auxquels le sujet âgé est particulièrement exposé13. L’arrêt doit être progressif pour éviter un - l’association est à prendre en compte avec les antiagrégants plaquettaires ; - l’association nécessite des précautions d’emploi avec les antibiotiques (principale- ment les fluoroquinolones, les macrolides, les cyclines, le cotrimoxazole et certai- * Antidépresseurs
• Lors d’un traitement par inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), le ris- que d’hyponatrémie doit être surveillé. Il peut se manifester par un syndrome Psychotropes
• En cas de traitement par imipraminique, qui ne doit jamais être utilisé en pre- mière intention et qui est indiqué exceptionnellement après 75 ans : Classes thérapeutiques : Anxiolytiques et Hypnotiques (1), Antidépresseurs (2), - Commencer le traitement à la moitié de la posologie minimale recommandée Neuroleptiques (3), Thymorégulateurs (4).
- La surveillance clinique régulière est indispensable en raison d’une sensibilité De manière générale
accrue à l'hypotension orthostatique et à la sédation, ainsi qu’aux complica- Il faut respecter les indications, les durées de traitement, les posologie initiales ; tenir tions dues à l’effet anti-cholinergique (constipation, iléus paralytique, réten- compte d’une éventuelle insuffisance rénale ou hépatique associée ; éviter d’associer tion d’urine, glaucome aigu, confusion mentale). les psychotropes entre eux en raison en particulier d’une augmentation du risque de • L’arrêt du traitement doit être progressif pour éviter un syndrome de sevrage.
chutes, de troubles de la vigilance et/ou d’effets anticholinergiques pour certainsd’entre eux.
* Neuroleptiques
• Leur emploi doit être réservé aux seuls symptômes psychotiques (agitation,
* Anxiolytiques et Hypnotiques
confusion aiguë) clairement établis des sujets âgés et il doit être évité en cas • L’emploi au long cours des benzodiazépines et produits apparentés est déconseillé d’hallucinations ou de syndrome confusionnel d’origine organique.
Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé Recommandations par classe thérapeutique
• Réévaluer régulièrement l’indication afin d’éviter tout traitement prolongé injustifié.
• Les coxibs14 sont contre-indiqués chez les patients présentant une maladie • La durée du traitement peut aller de quelques jours à plusieurs années. Aussi, cardiaque (telle qu'une cardiopathie ischémique ou une insuffisance cardiaque) lorsqu’il s’agit d’un traitement au long cours, la posologie minimale efficace doit ou une maladie cérébro-vasculaire (antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire). Ils doivent être utilisés avec prudence par les • Rechercher à chaque consultation l’apparition d’un syndrome extrapyramidal et de patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaires, tels qu'une hyper- tension, un taux de cholestérol élevé, un diabète ou un tabagisme.
• En dehors de certains rhumatismes inflammatoires aigus ou chroniques, le - l’espace QT à l’ECG avec les classes ou substances suivantes : phénothiazines, recours à un AINS ne doit être envisagé qu'après l'échec du paracétamol et/ou butyrophénones, benzamides, pimozide et certains neuroleptiques atypiques (ris- des autres modalités thérapeutiques appropriées à l'affection en cause.
• Le traitement doit être aussi court que possible et à la dose minimale efficace.
- l’apparition d’effets anticholinergiques.
• Attention au risque de potentialisation des effets indésirables : - la fonction rénale et l’hydratation en raison de la néphrotoxicité ; d’emploi des coxibs » (mars 2005) est disponible - lors de l’association à d’autres médicaments dépresseurs du système nerveux - la tolérance digestive : en effet, les patients âgés sont plus à risque d’effets indé- central (dérivés morphiniques antalgiques, codéine, anti-histaminiques de classe sirables graves à type de perforation et/ou d’hémorragie digestives. Une protection 2, autres psychotropes, anticholinergiques) ; gastrique (inhibiteurs de la pompe à protons, misoprostol) doit être envisagée.
- lors de l’association à des substances anticholinergiques et aux neuroleptiques • Attention aux co-prescriptions/co-administrations des AINS avec certains médi- « cachés » (flunarizine, métoclopramide). caments à visée cardiovasculaire ou des anticoagulants : • Chez les patients traités pour une altération des fonctions cognitives, un risque - l’association aux IEC, aux ARA II ou aux diurétiques nécessite des précautions accru d’accident vasculaire cérébral et d’accident ischémique transitoire a été d’emploi en raison du risque d’insuffisance rénale aiguë ; - l’association avec les anticoagulants (association contre-indiquée avec les AINS pyrazolés et déconseillée avec les autres AINS) et les antiagrégants plaquettaires * Thymorégulateurs
(association à prendre en compte) augmente le risque hémorragique ; • Les posologies initiales et d'entretien doivent être réduites puis augmentées pro- - il existe un risque de résistance aux anti-hypertenseurs et un risque de décom- gressivement en fonction de la réponse clinique.
• Le lithium est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine inférieure à 60 ml/min), à moins de pouvoir exercer une surveillance très stricte et Antidiabétiques
• L’association du lithium est déconseillée avec les AINS, IEC, ARA II ou les diuréti- ques (risque d’augmentation de la lithémie) ainsi qu’avec les neuroleptiques à for- Classes thérapeutiques : Insulines (1), Biguanides (2), Sulfamides (3), Inhibiteurs de tes doses (syndrome confusionnel et risque d’augmentation rapide de la lithémie l’a-glucosidase (4), Glitazones (5).
avec certains neuroleptiques) ou la carbamazépine (risque de neurotoxicité). L’as-sociation avec les IRS doit être utilisée avec prudence (risque d’apparition d’un syn- De manière générale
Le traitement doit être adapté à l’objectif thérapeutique déterminé en fonction des • Les autres thymorégulateurs peuvent être mal tolérés chez les patients âgés. co-morbidités, de l’espérance de vie, du mode de vie (isolement) et des possibili-tés de surveillance. Les risques principaux sont à la fois l’hypoglycémie (traitement excessif) et la Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
décompensation du diabète (acidocétose, hyperosmolarité par traitement insuffi-sant). • Leur utilisation doit être très prudente chez toute personne âgée en raison du ris- La surveillance du diabète (glycémies capillaires) doit être renforcée à l’occasion que de mauvaise tolérance digestive et du risque d’insuffisance rénale aiguë fonc- de toute pathologie intercurrente ou en cas d’introduction d’un médicament interférant sur l’équilibre glycémique. • Leur utilisation est déconseillée quelle que soit la classe en cas de cardiopathie sous- L’association des ß-bloquants (collyres compris) avec tous les médicaments hypo- jacente (risque de décompensation cardiaque).
glycémiants peut masquer les signes annonciateurs d’hypoglycémie.
Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé Recommandations par classe thérapeutique
* Insulines
• Surveiller l’espace QT à l’ECG avec les médicaments pouvant induire des torsa- • Une altération progressive de la fonction rénale peut provoquer une diminution des de pointe par exemple l’érythromycine.
• Vérifier l’absence d’interactions médicamenteuses et veiller en particulier aux interactions avec les anticoagulants oraux. Penser aussi que l’infection peut dés- * Biguanide (metformine)
équilibrer un traitement anticoagulant.
• Attention à toute altération de la fonction rénale puisque la metformine est élimi- née par cette voie. Certaines interactions peuvent altérer la fonction rénale comme la co-prescription d’AINS, de diurétiques, d’IEC ou d’ARA II et nécessitent des pré- Statines15
cautions particulières en cas d’insuffisance rénale modérée. La clairance de la créa-tinine doit être contrôlée 2 à 4 fois par an. • L’institution d’un traitement avec une statine en prévention primaire après 75 • La metformine est contre-indiquée dans les cas suivants en raison du risque d’aci- ans ne repose pas sur des données validées. • Toutes les statines n’ayant pas le même profil métabolique - en particulier les - insuffisance rénale ou altération de la fonction rénale (le risque est particulière- statines métabolisées par le cytochrome 3A4 (simvastatine exclusivement méta- ment important si la clairance de la créatinine est < ou égale à 40 ml/min) ; bolisée par ce cytochrome, rosuvastatine et atorvastatine non exclusivement le point sur « Crestor®(rosuvastatine) et - affection aiguë susceptible d’altérer la fonction rénale (déshydratation, fièvre) ; métabolisées par ce cytochrome) -, il est nécessaire de contrôler le risque d’in- - maladies aiguës ou chroniques pouvant entraîner une hypoxie tissulaire (insuffi- teraction médicamenteuse en cas de co-prescription, notamment de certains sance cardiaque ou respiratoire, infarctus du myocarde récent).
médicaments cardiovasculaires ou anti-infectieux. • Un dosage des CPK (créatine phosphokinase) doit être réalisé avant le début du * Sulfamides
traitement et en présence de tout symptôme clinique évoquant une atteinte • Attention à la survenue d'épisodes d'hypoglycémie, auxquels les sujets âgés sont • Les sulfamides à très longue durée d’action (glipizide sous forme de comprimé à libération prolongée, carbutamide) sont contre-indiqués chez les patients de plus de Médicaments utilisés dans le traitement de la démence
65 ans en raison de leur risque important d’hypoglycémie prolongée.
• Ils sont contre-indiqués si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min.
• Les anticholinestérasiques et la mémantine ont des indications spécifiques en fonction de la sévérité de la maladie (déterminée en fonction des résultats des * Inhibiteurs de l’ؔ-glucosidase (acarbose, miglitol)
• Ils sont contre-indiqués en cas d’antécédents digestifs (hernies ou éventrations, anté- • Les indications actuelles sont limitées à la démence de type « Alzheimer » et cédents sub-occlusifs) ou si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min.
elles doivent être réévaluées en fonction du caractère modéré du bénéficeattendu, des effets indésirables fréquents (notamment digestifs pour les anti- * Glitazones (pioglitazone, rosiglitazone)
cholinestérasiques) et de la comorbidité (notamment fonction rénale, conduc- • Elles sont contre-indiquées en cas d’insuffisance cardiaque (stade III ou IV de la tion cardiaque, antécédents digestifs) qui en limitent l’utilisation.
NYHA) ou d’antécédent d’insuffisance cardiaque, et d’insuffisance hépatique. Il • La galantamine est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère. La posologie de la rivastigmine doit être adaptée en cas d’insuffisance rénale,même si elle est légère à modérée.
• Tous les anticholinestérasiques n’ont pas le même profil métabolique, notam- Anti-infectieux (Antibiotiques)
ment en ce qui concerne les interactions sur le cytochrome P450 : la rivastig-mine n’est pas métabolisée par le cytochrome P450.
• Ne prescrire un antibiotique que si la probabilité qu’il s’agisse d’une infection bac- • Les anticholinestérasiques et les médicaments à action anticholinergique ne térienne et non virale est forte (pathologie respiratoire aiguë) et qu’il s’agit bien doivent pas être associés puisqu’ils sont antagonistes.
d’une infection et non d’une colonisation (pathologie urinaire).
• L’association aux ß-bloquants expose à une majoration du risque de bradycardie.
• Adapter la posologie à la fonction rénale, de nombreux antibiotiques étant éliminés Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé L’afssaps a élaboré cette mise au point à partir des évaluations d’un groupe
multidisciplinaire d’experts présidé par C. Caulin (Hôpital Lariboisière, Paris)
et D. Vittecoq (Hôpital Paul Brousse, Villejuif) et composé de :
P. Auriche (Afssaps), Ph. Bourrier (Centre Hospitalier, Le Mans), Ph. Camus (Centre
hospitalier universitaire, Dijon), A. Castaigne (Hôpital Henri Mondor, Créteil),
JP. Charmes (Centre Hospitalier Universitaire, Limoges), C. Deguines (Afssaps),
G. Deray (Hôpital Pitié-Salpétrière, Paris), M. Detilleux (Hôpital Cochin, Paris),
B. Diquet (Centre Hospitalier Universitaire, Angers), J. Doucet (Centre Hospitalier
Universitaire, Rouen), C. Kreft-Jaïs (Afssaps), M. Labourdette (CRPV, Strasbourg),
S. Lauraire (Afssaps), JP. Lépine (Hôpital Fernand Widal, Paris), L. Merle (CRPV,
Limoges), F. Piette (Hôpital Charles Foix, Ivry sur Seine), O. Réveillaud (cabinet médical,
Bièvres), B. Saint-Salvi (Afssaps), C. Théry (Centre Hospitalier Régional Universitaire,
Lille), JH. Trouvin (Afssaps), JM. Vetel (Centre Hospitalier, Le Mans), P. Veyssier (Centre
Hospitalier, Compiègne), P. Vexiau (Hôpital Saint-Louis, Paris) et M. Ziegler (Hôpital
Léopold Bellan, Paris).
Ont participé à la finalisation du document :
B. Bannwarth (Hôpital Pellegrin, Bordeaux), A. Baumelou (Hôpital Pitié-Salpétrière,
Paris), JF. Bergmann (Hôpital Lariboisière, Paris), C. Bruhat (CRPV, Angers), J. Caron
(CRPV, Lille), A. Fernandez (Afssaps), C. Guy (CRPV, Saint Etienne), F. Haramburu (CRPV,
Bordeaux), MJ. Jean-Pastor (CRPV, Marseille), L. Moachon (CRPV St Vincent de Paul,
Paris), F. Pons (Afssaps), T. Trenque (CRPV, Reims), P. Wierre (Officine, Jeumont).
La coordination scientifique et rédactionnelle a été réalisée par :
A. Castot (Afssaps), L. Guicherd-Rogier (Afssaps) et A. Rouleau-Quenette (Afssaps).
Ce document a été validé par le comité technique de pharmacovigilance du 8 mars2005 présidé par le Pr J. Caron et la commission d’AMM du 24 mars 2005 présidée parle Pr D. Vittecoq.

Source: http://p4.storage.canalblog.com/49/43/219272/8734986.pdf