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Nefrologia revista 20080409:Nefrologia revista 20060407 06/06/2008 14:19 Página 47 Artículo de Actualización
Nefropatía por IgA
Parte II. Aspectos pronósticos y terapéuticos
Karin Thomsen Hall, Antonio Vilches
Sección Nefrología, Departamento de Medicina, Instituto Universitario CEMIC. Correspondencia: Dr. Antonio Vilches. Profesor Titular de Medicina, Jefe Sección Nefrología. Instituto Universitario CEMIC. Av. Cnel. Díaz 2423, (1425) Buenos Aires. E-mail: [email protected]. Fax: (011) 4808-8115 Pronóstico y evolución
En el tratamiento de la nefropatía por IgA, como en muchas La nefropatía por IgA tiene, en muchos casos, un curso benigno.
otras enfermedades renales, se aprovecha el efecto antihiperten- No obstante la evolución es muy variable, ya que mientras algu- sivo y antiproteinúrico de los IECA y los bloqueantes de los nos pacientes mantienen una función renal normal durante receptores AT I dada la importancia de reducir no sólo la presión muchos años otros alcanzan la insuficiencia renal terminal en sanguínea sistémica sino la hipertensión e hiperfiltración glome- poco tiempo. Del total, aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan insuficiencia renal terminal y necesitan En cuanto a la proteinuria, un estudio de Donadio y sus cols. en la tratamiento sustitutivo renal dentro de los 20 a 25 años de pre- Clínica Mayo arrojó resultados especialmente ilustrativos.4 En este estudio la incidencia de insuficiencia renal crónica terminal a los El pronóstico de la glomerulopatía por IgA depende de factores 7 años de efectuado el diagnóstico mostró una clara correlación clínicos e histopatológicos considerados clásicos y de otros facto- con la proteinuria. Una proteinuria inferior a 500 mg/día se aso- res menos estudiados, pero las diferencias entre las distintas series ció a una nula incidencia de insuficiencia renal crónica terminal, publicadas podrían tener relación con el lead time bias (cuanto mientras que más de 3 g/día se correlacionó con un 60% de inci- más precozmente se efectúe el diagnóstico mayor es la sobrevida dencia, entre 0,5 y 1,5 g/día con 10%, y entre 1,5 y 3 g/día la inci- renal) si los criterios de biopsia no son uniformes, como de hecho dencia de insuficiencia renal crónica terminal fue del 30%. no lo son. En todo caso un alto grado de esclerosis glomerular, de Otro claro indicador pronóstico en la nefropatía por IgA está fibrosis intersticial, y de atrofia tubular indican irreversibilidad dado por las lesiones presentes en la biopsia renal.5 La tendencia lesional y la futilidad del tratamiento. Desafortunadamente, no a la esclerosis tubulointersticial, expresión en la microscopía hay acuerdo universal acerca de cómo clasificar morfológicamen- óptica de la activación de los mecanismos fibrogénicos, es una te a la glomerulopatía por IgA y de cuáles son los cambios his- indicación de que la lesión se asociará a una destrucción pro- tológicos que se comportan como un factor de riesgo indepen- gresiva de nefrones y la puesta en marcha de los mecanismos diente. Un grupo autoconstituido –el “IgA Consortium”– ha intrarenales que perpetúan el daño y conducen a la insuficiencia comenzado a trabajar activamente para este fin. renal crónica terminal. En un afán de refinar los elementos de Entre los factores clínicos de valor pronóstico se destacan la juicio histológicos en años recientes se ha podido establecer que hipertensión arterial, la magnitud de la proteinuria especialmen- la presencia de podocitopenia y de tubulitis identifican a un sub- te al año de haberse efectuado el diagnóstico, la presencia de grupo de peor pronóstico y, mediante inmunohistoquímica, que hipoproteinemia y la función renal inicial. Ésta se correlaciona la sobreexpresión de α actina muscular y de la de FSP-1 (fibrob- con la magnitud del daño estructural evidenciado por la histo- last specific protein),1 caracteriza al estado de transición epitelio logía y consecuentemente habla de fenómenos no reversibles.
mesenquimática que subyace al fenómeno fibrótico.6 Un “score” desarrollado sobre una extensa base de datos en Entre otros factores adicionales de importancia pronóstica se Japón confirma el carácter de variables independientes de los encuentran la obesidad, en especial un índice de masa corporal factores citados y permite predecir el riesgo de desarrollar insu- mayor a 30 Kg/m² la resistencia periférica a la insulina, el ficiencia renal terminal en los 7 años subsiguientes.1 Hay acuer- comienzo de la enfermedad en la edad media de la vida, el do general en que los casos que se presentan como insuficiencia hábito de fumar, una proteína C reactiva aumentada, la hiperu- renal aguda tienen peor pronóstico.
ricemia, la hiperreninemia, la activación de la fracción C3 del A largo plazo la hipertensión arterial como factor de riesgo clási- complemento por vía alternativa, la relación IgA/C3 superior a co es compartido por todas las enfermedades renales y su trata- 4 mg/dl,7 la exposición a hidrocarburos, y cuando existe una miento con tantos fármacos como resulte necesario es indispen- agregación familiar de glomerulopatía por IgA. En cuanto a la sable para modificar la pendiente de progresión a lo largo del hiperuricemia, factor de desarrollo de hipertensión arterial esencial y de progresión de enfermedades renales que una Nefrologia revista 20080409:Nefrologia revista 20060407 06/06/2008 14:19 Página 48 reciente hipótesis propuesta por Johnson y Rodríguez Iturbe ha del injerto es peor cuanto mejor es la compatibilidad DR.14 llevado a un primer plano8 podría desempeñar algún papel en Es importante destacar que a pesar de la alta incidencia de recu- la progresión que amerite su tratamiento.9 En efecto la reduc- rrencia luego del trasplante, con un mayor porcentaje observado ción del ácido úrico plasmático ha sido explorada en un estudio en los centros donde se realizan biopsias seriadas programadas piloto randomizado y controlado que incluyó, entre otros, a independientemente de la situación clínica a todos los recepto- pacientes con glomerulopatía por IgA y sus resultados auspi- res, globalmente puede concluirse que a los cinco años del tras- ciosos debieran estimular investigaciones más extensas para plante existe un riesgo del 5% de pérdida del injerto por esta causa, un 13% de riesgo de deterioro de la tasa de filtración glo-merular, y que el 50% de los pacientes presentarán depósitos deIgA.15 El riesgo de pérdida del injerto se incrementa a un 25% en Recurrencia en el trasplante renal
un segundo trasplante cuando el primer injerto se ha perdidopor recurrencia de esta enfermedad.16 Este es el único factor El concepto de recurrencia exige conocer que la enfermedad ori- claramente predictivo ante un segundo injerto. Ponticelli et al no ginal y la que aparece después del trasplante responden al mismo encontraron diferencias de sobrevida a los 10 años cuando se mecanismo y comparten el mismo fenotipo histológico y/o inmu- compararon receptores que padecían una glomerulopatía por nohistoquímico. Sin embargo en el caso de la glomerulopatía por IgA los casos recurrentes parecen tener menos componente proli- Por tanto, y si bien el riesgo de recurrencia debe ser advertido a ferativo pero más fibrosis túbulo-intersticial y atrofia tubular, lo receptores y donantes, el trasplante renal con dador vivo relacio- cual tal vez sugiera un papel para la toxicidad por fármacos o de nado no debe contraindicarse. Además no pareciera que el régi- la isquemia – ambos con frecuencia presentes en el contexto de men inmunosupresor influye en la tasa de recurrencia.18 un trasplante renal – y además un mayor grado de glomerulome-galia que podría interpretarse como secundaria a efectos hemo-dinámicos intraglomerulares.10 En general estos datos coinciden Tratamiento
con los del grupo de nefropatología de Oxford, si bien en su serieencontraron mayor grado de proliferación mesangial y Una consideración general sobre la terapéutica de esta enfer- endo/extracapilar.11 En esta misma experiencia se observaron 12 medad es que los enfoques actuales escapan a una medicina recurrencias sobre 35 pacientes a lo largo de 20 años, dos de las “personalizada”, en un sentido estrictamente biológico del tér- cuales fueron detectadas en el curso del primer mes en una biop- mino ya que son todas estrategias que no responden al “arte” sia hecha como parte del seguimiento protocolizado en su pro- de aplicar la “ciencia médica” a un individuo. En la enferme- grama de trasplante y las 10 restantes entre los meses 40 y 219 dad que nos ocupa la “ciencia médica” debiera contemplar una ante evidencias clínicas de daño renal. Es decir que la enfermedad caracterización genética de los mecanismos de progresión, de recurre clínicamente en forma tardía y solo un 30% de los casos.
la activación de citoquinas profibrogénicas y de los reguladores En 2/3 partes de los pacientes trasplantados no se observan recu- de la transcripción de matriz intercelular que participan en la rrencias clínicas. Si se usa como criterio de recurrencia sólo la historia natural de la glomerulopatía a IgA en un individuo detección de depósitos mesangiales de IgA, sin que necesaria- dado. En efecto, más allá de los aspectos psicoemocionales, mente haya daño estructural o funcional, la tasa de recurrencia a ambientales y co-mórbidos que deben considerarse en la selec- lo largo de la vida del trasplante es del 30-50%.12 ción del tratamiento, lo que confiere esa singularidad intrans- El primer informe donde se observaba la recurrencia de la feriblemente propia a cada ser humano es la respuesta a una enfermedad en sujetos trasplantados renales fue publicado por injuria determinada, condicionada en general por los polimor- Berger y cols. en 1975.13 Es interesante mencionar que en esta fismos de nucleótidos aislados. Los clínicos debemos pensar en comunicación la recurrencia fue más frecuente en aquellos términos biológicos más amplios que no limiten nuestra deci- pacientes quienes recibieron un riñón de donante vivo, lo que sión a “gramos más o gramos menos” de corticoides, anticalci- sugirió una predisposición familiar de la enfermedad. Sin neurínicos, alquilantes o lo que fuere. Algunos de estos princi- embargo, esta conclusión inicial no ha mantenido consistencia a pios ya se aplican y desde hace tiempo en la transfusión de lo largo de las décadas y actualmente no hay ninguna evidencia sangre o en el trasplante de órganos y en la elección de trata- sólida de que existan diferencias en el riesgo entre dadores vivos mientos antitumorales en relación con la expresión o no de relacionados y dadores fallecidos más allá de que algunas series ciertos receptores, entre otros ejemplos. retrospectivas así lo sugieran. Podría haber un riesgo mayor de Si bien aún no existe un tratamiento universalmente efectivo recurrencia en casos en que dadores y receptores comparten los para la nefropatía por IgA basado en el conocimiento preciso en antígenos HLA B35 y DR4 pero, una vez más, no es un hallazgo cada paciente de los mecanismos de daño, sí se ha avanzado en consistente. En cambio hay datos que indican que la sobrevida el estudio del tejido renal mediante técnicas inmunohistoquími- Nefrologia revista 20080409:Nefrologia revista 20060407 06/06/2008 14:19 Página 49 Nefropatía por IgA - Parte II. Aspectos pronósticos y terapéuticos cas y aún del sedimento urinario como para pensar que en el dio surge que la dosis de Omacor, la fuente comercial más utili- futuro no lejano dispondremos de medidas terapéuticas más zada, debe ser entre 80 y 160 mg/kg de peso y por día.24 En todo racionales y “personalizadas”. Por ejemplo la evaluación de la caso, a pesar de ser una medida de eficacia controvertida, proba- podocituria, que suele preceder a la proteinuria, y la determina- blemente sea inocua, lo que lo diferencia de otras estrategias ción de niveles de RNAm, de nefrina, de podocina, de TFG beta y terapéuticas potencialmente dañinas, y en un caso indujo remi- de MCP-1, y la adquisición de la capacidad para interferirlos sión completa en el escenario de una nefropatía por IgA postras- terapéuticamente podrían ser útiles, pero hasta entonces estos conocimientos se adquieran los recursos terapéuticos serán rela- Estatinas: en los casos de hipercolesterolemia o aún sin ella, el
tivamente inespecíficos y entre éstos se incluyen medidas comu- uso de inhibidores de la β hidroximetilglutaril coenzima A reduc- nes a todas las enfermedades renales evolutivas, proteinúricas y tasa (estatinas) merece ser considerado tanto por sus efectos no genéticamente determinadas. En la glomerulopatía por IgA sobre el metabolismo lipídico como por sus efectos pleiotrópicos –término que significa dirigido en diversas direcciones y que seaplica a cambios ajenos al descenso del colesterol LDL– sobre la función endotelial, es decir la modificación favorable de la hiperpermeabilidad a las proteínas y consecuentemente del trá- fico a nivel del endotelio glomerular y en la inhibición, junto con Medicamentos que inhiben el sistema renina-angiotensina- las otras medidas antiproteinúricas que se detallan más abajo, de las señales moleculares que participan en la fibrogénesis.
Estas señales se ponen en marcha por el aumento de la endoci- tosis proteica mediada por receptores tubulares, la megalina y lacubilina, que conducen a una acumulación, en especial de albú- Los antibióticos solo encuentran indicación cuando existen cla-
mina, en organelas intracelulares, lo que gatilla inflamación y ras evidencias de una infección bacteriana en actividad. fibrosis intersticial a través de mecanismos NF-kappa beta El papel de la tonsilectomía se basa exclusivamente en estu- dependientes e independientes. Un metaanálisis reciente26 con- dios retrospectivos y podría tener algún valor en casos selec- cluyó que las estatinas redujeron la albuminuria en un 47% en cionados en etapa iniciales de la enfermedad.19,20 El problema pacientes proteinúricos. Si bien es un tanto prematuro sugerir es que en los diversos estudios casi invariablemente se los ha que todo paciente con glomerulopatía por IgA, en especial si su excreción diaria de albúmina supera los 30 mg, debe recibir esta- Los ácidos grasos de la serie omega 3 han sido propugnados
tinas hay muchas otras razones por las cuales el paciente con por grupos de trabajo Japoneses desde hace más de 20 años21 una nefropatía evolutiva podría beneficiarse con la inclusión pero muy especialmente desde la Clínica Mayo22 cuyos estudios han mostrado resultados favorables en lo referido a la estabiliza- En general los estudios de inhibición del sistema renina-
ción funcional. Este beneficio no se asoció a la disminución de la angiotensina-aldosterona han mostrado resultados positivos en
proteinuria lo que hace que dichos resultados sean difíciles de cuanto a la función renal y la proteinuria pero no resulta posible interpretar. En un estudio randomizado, controlado y doble ciego diferenciar el efecto del control de la TA sistémica de los vincula- reciente que incluye 97 pacientes,23 se evaluó el papel de la bles no sólo a este mecanismo sino a los relacionados con la prednisona en días alternos, y los ácidos grasos de la serie omega modificación de la hemodinamia intraglomerular que caracteriza 3 versus placebo en pacientes con buena función renal TFG > 50 a estas clases terapéuticas. El efecto favorable sobre la proteinu- ml/min/1,73 m² y proteinuria moderada, tratados durante dos ria se observa en especial a lo largo del primer año de tratamien- años. No hubo evidencias de mayor eficacia con el tratamiento to no lográndose en general descensos ulteriores. Si bien un experimental pero el factor más importante en la predicción del metaanálisis reciente27 que a nuestro juicio es metodológica- pronóstico fue la relación proteína:creatinina en orina y como mente impecable llevado a cabo por el grupo de epidemiología esta variable no fue incluída en el proceso de randomización y de la London School of Hygiene and Tropical Medicine ha arroja- hubo pacientes con grados mayores de proteinuria en el grupo do resultados contradictorios, y que ha motivado una polémica que recibió ácidos grasos omega 3, el estudio no termina de inhabitualmente ácida28,29 la efectividad de los IECA y bloquean- definir la hipótesis terapéutica planteada. Como a lo largo de los tes de los receptores AT I en reducir la progresión del deterioro últimos 20 años los resultados han sido contradictorios muy renal ha sido sugerida o claramente demostrada en ensayos clí- recientemente Ronald Hogg y el North American IgA Nephro- nicos controlados y randomizados, que a diferencia de los meta- pathy Study Group, en un análisis post hoc de sus propias series, análisis, deben ser considerados el “gold standard” y es conse- pudieron establecer que la respuesta depende de la dosis por kg cuencia de su efecto antiproteinúrico y antihipertensivo, ambos de peso por lo que no se deben utilizar dosis fijas, y de este estu- considerados factores de progresión modificables de la enferme- Nefrologia revista 20080409:Nefrologia revista 20060407 06/06/2008 14:19 Página 50 dad.29,30 En ausencia de proteinuria clínica y de una TFG > 60 Inmunosupresores. Ballardie y Roberts, 43 en un estudio rando-
ml/min/1,73 m2 cuando hay normo o microalbuminuria, con o mizado y controlado en pacientes que tenían al momento de su sin una microhematuria persistente si el paciente tiene una TA ingreso al protocolo un deterioro funcional correspondiente al >140/90 el objetivo es el control de la TA por sobre cualquier estadio 3 (tasa de filtración gomerular [TFG] 30-59 ml/min/1,73 consideración relativa a la clase terapéutica. (31, 32, 33, 34). m²) de la National Kidney Foundation (NKF) y proteinuria de En presencia de proteinuria clínica y/o TGF < 60ml/min/1,73 m2 rango nefrótico utilizó prednisona oral más ciclofosfamida por estas clases farmacológicas deben ser utilizadas siempre que no vía oral durante tres meses, seguidos durante dos años por aza- medie una contraindicación absoluta, aún en ausencia de hiper- tioprina. A su vez el grupo de Shefield, en Gran Bretaña comparó tensión, junto con restricción salina y/o diuréticos lo que poten- el uso de esteroides asociados a azatioprina vs ningún trata- cia su efecto antiproteinúrico. Actualmente existe la tendencia a miento inmunosupresor en un estudio retrospectivo y mostró asociar IECA y bloqueantes AT1.35-38 La utilidad de asociar estos que puede ser útil en un subgrupo con proteinuria > a 3 g/día.44 agentes en pacientes con proteinuria inferior a 1 g/24hs y nor- Un metaanálisis de Samuels y cols.45 sugiere que los corticoides e motensión será explorado en un estudio prospectivo, randomi- inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina y ciclosporina) zado y controlado en etapa de reclutamiento por el grupo de utilizados en forma asociada mejora el pronóstico pero la calidad inmunopatología de la Sociedad Italiana de Nefrología.
metodológica en la mayor parte de los 13 estudios, que son trece En todo caso, frente al paciente individual el objetivo debe ser reducir la proteinuria al menor valor posible, idealmente al rango En los casos de nefropatía por IgA crescéntica asociada con fallo fisiológico (< de 0,15 g/g de creatinina) y la tensión arterial debe renal rápidamente progresivo se ha incrementado el optimismo ser consistentemente inferior a 125/75 mmHg, utilizando IECA y en el uso de corticoesteroides en combinación con ciclofosfami- bloqueantes AT1 con el agregado eventual de espironolactona39 da. En la nefropatía por IgA crescéntica la sobrevida renal es sig- cuando se usa uno u otro (pero no los dos), y tantas otras clases nificativamente inferior a otras formas de glomerulonefritis de antihipertensivos como resulte necesario. En este sentido el crescénticas, y la sobrevida renal es del 50% al año y del 20% a uso de diuréticos frecuentemente lo es en pacientes hipertensos los cinco años.46 Se recomienda la terapia inmunosupresora úni- o con deterioro funcional aún de grado modesto, con o sin el camente cuando la injuria crescéntica está asociada con infla- mación glomerular activa sin un mayor daño crónico. En estas El papel del aliskiren, un inhibidor oral de la renina y el primer circunstancias podría justificarse el agregado de plasmaféresis e antihipertensivo nuevo en más de 10 años, muy recientemente inmunoglobulina endovenosa sin que esta recomendación se aprobado por la Food and Drug Adminsitration (FDA), segura- apoye en evidencias surgidas de ensayos clínicos controlados. mente será explorado en cuanto a si agrega o no algún bene- Se han publicado varios trabajos con el uso de micofenolato mofetil (MMF),47-49 ya sea como única droga o asociada a este- El uso de corticoesteroides encuentra fuerte apoyo en la biblio-
roides en pacientes con nefropatía por IgA severa, y en general grafía y en la experiencia clínica en los casos con proteinuria de se ha observado reducción de la proteinuria, y mejor preserva- rango nefrótico, función renal bien preservada, y marcadores ción de la función renal pero no se ha establecido con precisión histopatológicos de mal pronóstico.40 En este sentido existe las dosis y duración del tratamiento. Asimismo dada la extrac- seguimiento a 10 años que confirma su utilidad. Su efectividad ción étnica de la población incluída en los estudios clínicos es se basa en la reducción de la proteinuria y contribuyen a preser- difícil de aplicar estos resultados a otros grupos, reserva que var la función renal a largo plazo. El mecanismo exacto mediante también es aplicable a muchas otras enfermedades que afectan el cual los esteroides alteran el curso de la nefropatía por IgA es al riñón como la hipertensión, la diabetes, el lupus sistémico y las aún incierto pero una hipótesis posible es que reducen las lesio- vasculitis entre otras. Un megaestudio actualmente en marcha nes proliferativas durante la fase aguda de la enfermedad, limi- en los EE.UU. toma en cuenta algunos de estos aspectos étnicos, tando el desarrollo de esclerosis glomerular y fibrosis intersticial.
y estratifica a los pacientes según la proteinuria y es posible que Las manifestaciones histológicas observadas en una biopsia renal en pocos años tengamos una respuesta más clara acerca de no deben ser consideradas como criterio para excluir pacientes papel del MMF en el tratamiento de esta enfermedad.
para este tratamiento excepto que el grado de fibrosis sea muy Si bien no hay claro consenso de cómo tratar a los pacientes con extenso.41 Un estudio randomizado en el uso de corticoesteroides nefropatía por IgA, según nuestra perspectiva en los pacientes en nefropatía por IgA con síndrome nefrótico confirma la remi- con nefropatía por IgA progresiva en los que anticipamos una sión de la proteinuria únicamente en aquellos pacientes con evolución hacia el estadio 5 (TFG < 15 ml/min/1,73 m2) en cambios glomerulares mínimos en la microscopía electrónica.42 menos de 10 años o en quienes la creatinina sérica se eleva De hecho cuando se trata de una enfermedad por cambios míni- entre un 8 y un 15% por año, se justifica una actitud terapéutica mos asociada a nefropatía por IgA la terapéutica corresponde a agresiva con el uso de corticosteroides asociados a inmunosu- la de un síndrome nefrótico idiopático esteroideo sensible. presores, en tanto la función renal esté razonablemente bien Nefrologia revista 20080409:Nefrologia revista 20060407 06/06/2008 14:19 Página 51 Nefropatía por IgA - Parte II. Aspectos pronósticos y terapéuticos preservada (TFG mayor a 50 ml/min/1,73 m2) y la histología no 4. Donadio JV, Bergstralh EJ, Grande JO, Rademcher DM. Proteinuria patterns ponga de manifiesto atrofia tubulointersticial extensa. Mantener and their association with subsequent end-stage renal disease en IgA neph- una tensión arterial de no más de 125/75 mmHg en controles de ropathy. Nephrol Dial Transplant, 2002; 17: 1197-1203. consultorio utilizando fármacos que interfieren con el sistema 5. M. Haas. Histology and immunohistology of IgA nephropathy. Journal of renina-angiotensina debe ser un objetivo central utilizando además toda otra medida que disminuya el riesgo cardio y cere- 6. Nishitani Y, Iwano M, Yamaguchi Y, Harada K, Nakatani K, Akai Y, Nishino bro-vascular. Cuando la velocidad de deterioro se anticipa como T, Shiiki H, Kanauchi M, Saito Y, Neilson EG. Fibroblast-specific protein 1 is a más lenta, por ejemplo una elevación de la creatinina inferior al specific prognostic marker for renal survival in patients with IgAN. Kidney 7% por año, utilizar solamente IECA y bloqueantes AT1 es apro- piado pero la esteroideoterapia ha demostrado ser eficaz. En los 7. Komatsu H, Fujimoto,S, Hara S, Sato Y, Yamada K, Eto T. Relationship bet- casos de función renal normal o casi normal y proteinuria de 0.5 ween serum IgA/C3 ratio and progression of IgA nephropathy. Intern Med y 1 gr siempre utilizamos IECA ya que entre 5 y 10% de estos pacientes desarrollan insuficiencia renal crónica terminal y en 8. Johnson R, Segal MS, Srinivas T, Ejaz A, Mu W, Roncal C, Sanchez-Lozada muchos casos se logra una remisión completa, aún cuando el cri- LG, Gersch M, Rodríguez-Iturbe B, Kang DH, Acosta JH. Essential hyperten- terio utilizado para esta definición sea microalbuminuria en ran- sion, progressive renal disease and uric acid: a pathogenetic link?. J Am Soc go normal. Utilizamos dosis altas –tan altas como sean toleradas– de IECA, a su vez con el agregado de bloqueantes ATI. 9. Siu YP, Leung KT, Tong MK, KwanTH, Au TC, Cheung YK, Luk SH. Use of Del otro lado del espectro, en los casos en los que no hay protei- allopurinol in slowing the progression of renal disease through its ability to nuria clínica, y los que por alguna razón, casi invariablemente la lower serum uric acid level. Am J Kidney Dis. 2006 Jan; 47(1):51-9.
presencia de microhematuria con o sin hematuria macroscópica 10. Oka K, Imai E, Moriyama T, Akagi Y, Ando A, Hori M, Okuyama A, Toki K, recurrente, se llegó al diagnóstico histológico la evidencia a Kyo M, Kokado Y, Takahara S.A clinicopathological study of IgA nephropathy favor de la intervención farmacológica es inexistente pero no es in renal transplant recipients: beneficial effect of angiotensin-converting ilógico el uso de IECA o sartanos aún en el contexto de normo- enzyme inhibitor. Nephrol Dial Transplant. 2000 May;15(5):689-95.
tensión. En presencia de proteinuria subclínica, en rango micro- 11. Roberts I. Syllabus, ASN 2006: 204.
albuminúrico, es intuitivamente lógico que el uso de IECA o blo- 12. Moriyama T, Nitta K, Suzuki K, Honda K, Horita S, Uchida K, Yumura W, queantes ATI resulte útil en el muy largo plazo, pero no existe Tanabe K, Toma H, Nihei H, Yamaguchi Y. Latent IgA deposition from donor evidencia de que esto sea así y no hay estudios en marcha para kidney is the major risk factor for recurrent IgA nephropathy in renal trans- someter la hipótesis a prueba. Los infrecuentes casos de formas plantation. Clin Transplant. 2005;19 Suppl 14:41-8.
rápidamente progresivas con semilunas deben ser tratados con 13.Berger J, Yaneva H, Nabarra B, Barbanel C. Recurrence of mesangial depo- dosis altas de esteroides en pulsos IV y ciclofosfamida oral o en sition of IgA after renal transplantation. Kidney Int 1975, 7:232-241.
pulsos IV, con o sin plasmaféresis o con gammaglobulina IV, 14. Bumgardner GL, Amend WC, Ascher NL, Vicenti FG. Transplantation 1998, siguiendo las pautas habituales en este síndrome.
Adherimos a la idea de que aquellos pacientes con un curso 15. Barratt J, Feehally J. IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol, 2005; 16: lentamente progresivo y una creatinina > 3 mg/dl (aproxima- damente 20-25 ml/min/1,73 m² de tasa de filtración glomeru- 16. Floege J. Recurrent IgA nephropathy after renal transplantation. Semin lar), han pasado el “punto de no retorno” y no deben ser expuestos a fármacos tóxicos. Sí deben tener una TA < a 17.Ponticelli C, Traversi L, Feliciani A, Cesana BM, Banfi G, Tarantino A. Kid- 125/75 mg y un colesterol óptimo, rectificando todos los fac- ney transplantation in patients with IgA mesangial glomerulonephritis. Kid- 18.Chandrakantan A, Ratanapanichkich P, Said M, Barker CV, Julian BA Recurrent IgA nephropathy after renal transplantation despite immunosup- Bibliografia
pressive regimens with mycophenolate mofetil. Nephrol Dial Transpl. 2005 1. Wakai K, Kawamura T, Endoh M, Kojima M, Tomino Y, Tamakoshi A, Ohno 19.Hotta O, Miyazaki M, Furuta T, Tomioka S, Chiba S, Horigome I, Abe K, Y, Inaba Y, Sakai H. A scoring system to predict renal outcome in IgA nephro- Taguma Y. Tonsillectomy and steroid pulse therapy significantly impact on pathy: from a nationwide prospective study. Nephrol Dial Transplant. 2006 clinical remission in patients with IgA nephropathy. Am J Kidney Dis. 2001 2. Dillon JJ. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin 20. Xie Y, Nishi S, Ueno M, Imai N, Sakatsume M, Narita I, Suzuki Y, Akazawa receptor blockers for IgA nephropathy. Semin Nephrol, 2004; 24 (3): 218-24. K, Shimada H, Arakawa M, Gejyo F. The efficacy of tonsillectomy on long- 3. R. Coppo, G. D’Amico. Factors predicting progression of IgA nephropathies.
term renal survival in patients with IgA nephropathy. Kidney Int. 2003 Journal of Nephrology, 2005; 18: 503-512. Nefrologia revista 20080409:Nefrologia revista 20060407 06/06/2008 14:19 Página 52 21. Hamazaki T, Tateno S, Shishido H. Eicosapentaenoic acid and IgA nephro- bination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin- pathy. Lancet. 1984 May 5;1(8384):1017-8.
converting-enzyme inhibitor en non-diabetic renal disease (COOPERA- 22. Donadio JV, Grande JP. The role of fish oil/omega-3 fatty acids in the tre- TE): A randomized controlled trial. Lancet, 2003; 361: 117-124.
atment of IgA nephropathy. Semin Nephrol, 2004; 24 (3): 225-43. 37. Horita Y, Dadokoro M, Taura K, et al Low dose combination therapy with 23. Hogg RJ, Lee J, Nardelli N, et al. Clinical trial to evaluate Omega-3 fatty Temocapril and Losartan reduces proteinuria in normotensive patients with acids and alternate day predomine in patients with IgA nephropathy: Inmunoglobuin A nephropathy. Hyperten Res. 2004 (12) 963-70 Report from the Southwest Pediatric Nephrology Study Group. Clin J Am 38. Pozzi C, Del Vecchio L, Casartelli D et al ACE inhibitors and Angiotensin II receptors blockers in IgA nephropathy with mild proteinuria: the ACEARB 24. Hogg RJ, Fitzgibbons L, Atkins C, Nardelli N, Bay RC. Efficacy of Omega 3 Fatty Acids in Children and Adults with IgA nephropathy is dosage and size- 39. Chrysostomou A, Pedagogos E, MacGregor L, Becker GJ. Double-blind, dependent. Clin J Am Soc Nephrol 2006,1:1167-1172.
placebo-controlled study on the effect of the aldosterone-receptor antago- 25. Butani L, Palmer J. Effect of fish oil in a patient with post transplantation nist spironolactone in patients who have persistent proteinuria and are on IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2000, 15:1264-1265 long term angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy with or without 26. Douglas K, O’Malley P, Jackson JL. Meta-analysis: the effect of statins on an angiotensin receptor blocker. Clin J Am Soc Nephrol 2006, 1:256-262.
albuminuria. Ann Intern Med.2006; 145:117-124.
40. Pozzi C, Andrulli S, Del Vecchio L, Melis P, Fogazzi GB, et al. Corticosteroid 27. Casas JP, Chua W, Loulogeorgakis S. et al. Effect of inhibitors of the Effectiveness in IgA. Nephropathy: Long-Term Results of a Randomized, renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outco- Controlled Trial. J Am Soc Nephrol 2004;15:157-163. mes: systematic review and meta-analysis. Lancet 2005, 366:2026-2033.
41.Suzuki S, Joh K Applicability of steroid therapy in 275 adult patients with 28. Mann JF, McClellan WM, Kunz R, Ritz E. Progression of renal disease-can IgA nephropathy determined using a histological scoring system and degree we forget about inhibition of the renin-angiotensin system? Nephrol Dial of proteinuria Clin Exp Nephrol 2004, 8(2):109-116. 42. Lai KN, Lai FM, Ho CP, Chan KW. Corticoesteroid therapy en IgA nephro- 29. Praga M, Gutierrez E, Gonzalez E, et al. Treatment of IgA nephropathy pathy with nephrotic syndrome: a long-term controlled trial. Clin Nephrol, with ACE inhibitors: A randomized and controlled trial. J Am Soc Nephrol 43. Ballardie FW, Roberts IS, Controlled, prospective trial of prednisolone and 30. Coppo R, Peruzzi L, Amore A, et al on behalf of the EC Biomed Concerted cytotoxics in progressive IgA nephropathy J Am Soc Nephrol 2002 Action Proyect BMH 4-97-2487 and the IgA ACE European Collaborative Group. J Am Soc Nephrol 2007, 18:1880-1888 44. Goumenos DS, Davlonoros P, El Nahes AM, et al. Prednisolone and Azat- 31.Rahman M, Pressel S, Davis BR, et al . Renal outcomes in high-risk hyper- hioprine in IgA nephropathy a ten year follow up study. Nephron Clin Practi- tensive patients treated with an angiotensin-converting enzyme inhibitor or a calcium channel blocker vs a diuretic: a report from the Antihypertensive 45. Samuels JA, Storppoli GF, Craig JC, Schena FP, Molony DA. Inmunosup- and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch pressive treatment for inmunoglobulina A nephropathy: a meta-analysis of Intern Med. 2005 Apr 25;165(8):936-46.
randomized controlled trials. Nephrology (Carlton) 2004, 9(4):177-185 32. Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, Schrier RW. Effect of blood pressure 46. Barratt J and Feehally J. Treatment of IgA nephropathy. Kidney Interna- control on diabetic microvascular complications in patients with hyperten- sion and type 2 diabetes. Diabetes Care. 2000 Apr;23 Suppl 2:B54-64.
47. Bergner R, Hoffman M, Brass H, Uppenkamp M. Therapy of IgA nephro- 33. Kanno Y, Okada H, Saruta T, Suzuki H. Blood pressure reduction associa- pathy with mycofenolate mofetil-report of 3 cases. Clin Nephrol, 2004; 61 ted with preservation of renal function in hypertensive patients with IgA nephropathy: a 3 year follow up. Clin Nephrol 2000, 54:360-365. 48. Maes BD, Oyen R, Claes K, Evenepoel P, Kuypers D, Vanwalleghem J, Van 34. Li PK, Leung CD, Chow KM, et al Hong Kong Study using Valsartan in IgA Damme B, Vanrenterghem YF. Mycophenolate mofetil in IgA nephropahy: nephropathy (HKVIN): a double blind, randomized, placebo-controlled study.
results of a 3 year prospective placebo-controlled randomized study. Kidney Am J Kidney Dis. 2006 47 (5):751-60.
35. Russo D, Munutolo R, Pisani A et al Coadministration of Losartan and 49. Frisch G, Lin, Rosenstock J, Markowitz G, D`Agati V, Radhakrishnan J, Enalapril exerts additive antiproteinuric effect in IgA nephropathy. Am J Kid- Preddie D, Crew J,Valeri A, Appel G. Mycophenolate. Mofetil (MMF) vs place- bo in patients with moderatelyadvanced IgA nephropathy: a double-blind 36. Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T. Com- randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant, 2005; 20: 2139-2145.

Source: http://nefrologiaargentina.org.ar/numeros/2008/numero1/8_nefrotopia2.pdf