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Médicaments
Catégorie D
pris en charge
par le CPAS
de La Louvière
Avec le soutien financier de la Région Wallonne dans le cadre du Plan de Cohésion Sociale 2009-2013 MEDICAMENTS DELIVRES AUX PERSONNES
AIDEES PAR LE CPAS DE LA LOUVIERE
Ce règlement détermine les produits pris en charge par les CPAS
de même que les conditions de remboursement.
En résumé, tous les médicaments et préparations
magistrales remboursables par l’INAMI sont pris en
charge par les CPAS, en respectant les conditions de
remboursement de l’INAMI.
Les médicaments et autres produits non remboursables
par l’INAMI, mais pris en charge par les CPAS, sont
repris dans la liste ci-jointe.
Nous demandons avec insistance aux médecins de prescrire des produits
parmi les moins chers, ou de prescrire en DCI, et y compris pour les
médicaments remboursés par l’INAMI.
En cas de prescription de générique ou sous DCI, le pharmacien
délivrera, pour tout bénéficiaire, un médicament parmi les moins
chers en application de la règlementation de l’INAMI, et
communiquera la marque ou le CNK du médicament délivré (par
ex. dans la marge de l’ordonnance).
Des dérogations peuvent être adressées au médecin conseiller du
CPAS justifiées par une demande précise et motivée.
En matière de substitution, le pharmacien est tenu de respecter la
règlementation en vigueur.
Sauf exceptions autorisées par l’INAMI, il n’est admis qu’un seul
conditionnement par produit par ordonnance.
N’oubliez pas les préparations magistrales remboursables, moins
onéreuses pour les CPAS.
LES MEDICAMENTS, PREPARATIONS MAGISTRALES ET
HONORAIRES REMBOURSABLES PAR L’INAMI sont pris en charge
en respectant les conditions et tarifs de remboursement de
l’INAMI.
Les PANSEMENTS ET COMPRESSES REMBOURSABLES par l’INAMI,
comme magistrales, ne seront pris en charge qu’à concurrence de leur REPARATIONS MAGISTRALES N
ON-REMBOURSABLES par
l’INAMI sont entièrement à charge du patient.
eules exceptions :
1. Perméthrine 5% crème hydrophile FTM 100 g est prise en charge par les CPAS au prix forfaitaire de \22,00 flaconnage compris.
2. Isosorbide dinitrate crème 50 g est prise en charge par les CPAS au prix forfaitaire de \18,50 flaconnage compris.
3. Suppos glycérine adultes, enfants, bébés sont pris en charge par les CPAS au prix forfaitaire de \2,00 par boîte de 10 suppos.
Dans tous les cas, le médecin veillera à compléter la prescription par les MENTIONS PARTICULIERES exigées par l'INAMI (exemple: ? tiers
payant applicable ?), que le patient ait une mutuelle ou non.
Pour les spécialités qui nécessitent une ATTESTATION DU MEDECIN-
CONSEIL de la mutuelle, cette attestation reste nécessaire et doit être
exigée par les pharmaciens auprès des personnes affiliées à une
mutuelle.
Sans cette attestation, le médicament ne sera pas pris en charge ou un Pour les personnes non-affiliées à une mutuelle, ces médicaments
seront pris en charge sans attestation. Le médecin traitant appliquera
lui-même, avec bon sens, les critères du médecin-conseil de la mutuelle. Afin de marquer le respect de ces critères, le médecin traitant indique la mention ? tiers payant applicable ? sur la prescription.
Dans les cas où le médecin traitant n’est pas habilité à attester de l’application des critères du médecin-conseil (par ex. chimiothérapie, antiviraux, interféron,…), il joindra la prescription (barrée afin d’éviter une double délivrance) ou la demande d’attestation du spécialiste à sa propre prescription pour que le médicament soit pris en charge par le CPAS. L’avis du conseiller médical du CPAS sera sollicité.
Le médecin traitant garde à disposition du CPAS tout élément faisant preuve de l’application des critères du médecin-conseil de la mutuelle, pour une éventuelle vérification a posteriori par le CPAS. LES MEDICAMENTS NON REMBOURSABLES PAR L’INAMI, SONT
P
RIS EN CHARGE conformément à la liste reprise ci-dessous, a
éduction de 0,10/boîte .
De même, une intervention de 0,10 par boite est
réclamée au patient pour les médicaments de catégorie
D.
NB. Les changements de CNK, de conditionnement, de
nom, les nouveaux dosages et les nouveaux génériques
de produits admis ne sont pris en charge qu’au moment
où ils figurent sur la liste ou après demande de
dérogation.
AIDE MEDICALE URGENTE (AMU)
POUR LES PATIENTS EN SEJOUR ILLEGAL (AIDE MEDICALE
URGENTE, AMU), les règles générales concernant la prise en charge des
médicaments remboursables par l’INAMI sont d’application. Les médicaments non-remboursables par l’INAMI,
repris dans la liste ci-dessous sont également pris
en charge.
•ACENTERINE DRAG. 100 X 500 mg•ACETYLCYSTEINE Génériques toute formes, dosages et conditionnements•ACICLOVIR 200 25 comp toutes formes et dosages•ACICLOVIR 800 35 comp toutes formes et dosages•ACICLOVIR crème 2 gr toutes formes et dosages•ACICLOVIR LABIALIS crème l crème 2 gr toutes formes et dosage•ALLERGODIL 6 ML collyre •ALPHARIX SER INJ 0,5 ml •ALPRAZOLAM Génériques toutes formes, dosages et conditionnements •ANTABUSE COMP. 50 X 400 mg •ANUSOL SUPP. 18 •ASPEGIC 1000 x 20 sachets100x30 sachets250x30sachets500 30 x sachets •ASPIRINE 20 comp 500 mg•ATROPINE 1 % collyre voir ISOPTO-ATROPINE•BACTROBAN pommade nasale 3 gr •BALSOCLASE ANTITUSSIVUM :200 ml•BEFACT FORTE NF drag 30 et 100•BENERVA TABL. 20 X 300 mg •BETAMINE 500 DRAG. 50 •BIO FER •BISACODYL (Dulcolax) comp entér 30 x 10 mg•BISOLAX (Dulcolax) comp enter 40 x 5 mg•BOOSTRIX O,5 ml •BRAUNOL ad us •BROMAZEPAM Génériques toutes formes et dosages **•BRONCHOSEDAL DEXTROMETHORPHANE sirop•BRONCHOSEDAL CODEINE 200 ml•BUSCOPAN amp. 6 X 20 MG •CABERGOLINE suppression lactation 2 comp x0,5 mg •CAFERGOT comp. 20 •CALCIUM : en magistral:CACo3 1,25 gr x20 gellules•CEDIUM BENZALKONIUM SOL. 30 ML •CERULYX gtte otique 10 ml •CETAVLEX CREME 60 G •CETIRIZINE 10 mg x 7 •COSE -ANAL: pom 20gr•CHLORONGUENT crème 40 g •CHLOROPOTASSURIL amp. per os 10 •CIRRUS comp 14 •CLARINASE comp 14 240/10 once daily comp 7 •CLONAZONE comp. 60 •COLCHICINE OPOCALCIUM comp 20 x 1 mg•COLLUDOL spray 30 ml •COLOFIBER SACH 20 •CONTRACEPTIFS Génériques toutes formes, dosages et conditionnements **** (conditionnement de maximum 6 mois)•CROIX BLANCHE 20 sachets •D CURE 4 ampoules solution 10ml•DAFALGAN sol. pédiatr 90 ml •DAKTARIN creme 30 g •DEANXIT 30 dragées•DEXTROMETORPHANE TEVA sol per os 180 ml •DIACLO 20 capsules 250mg •DIAZEPAM generiques toutes formes, dosages et conditionnements ** sauf 10 mg x 100•DICYNONE 6 ampoules 250 mg 2ml •DOMPERIDONE Génériques toutes formes, dosages et conditionnements •DULCOLAX BISACODYL •EMLA 2 PATCH + crème 5gr•EURAX creme 20 gr•FERCAYL AMP INJ 5 X 100 MG/2ML •FEROGRAD 30 X 525 mg •FERO-GRADUMET COMP. 30 et 60 •FERRICURE caps 28 et 56 sol 200ml et 60ml •FLAMIGEL TUBE 50 ML •FLAMMATULLE VASELINE 10 X 10 CM •FLAMMAZINE CREME 50 G •FLEET ENEMA •FLEET PHOSPHO SODA 45ML SOL ORAL •FLUIMUCIL ANTIBIOTIC •FOLAVIT comp 40x4mg•FUCIDIN Creme et onguent , ;:15 GR •FUCIDIN Intertulles compresse 10 x 10•FURACINE sol. 200 ml •GASTRIPHAR susp or 200 ml = Gaviscon susp or 500 ml •GASTROLYTE ORS 12 sach goût orange ORS+riz banane 6 sachets •GAVISCON 20 SACHETS 10M Baby sirop 150 ml•GEOMYCINE crème + ong 15 g 0.1 %•GLYCERINE 10 suppo adulte et enfants•HAC sol. antisept. fl. 250 ml •HACDIL-S 10X 15ML UD BOTTELPACK •HALCION TABL. 10 X 0.125 mg max 30 comp/ordonnance 10 x 0.25 mg max 30 comp/ordonnance •HEXOMEDINE solution 45 ml 250 ml 0.1 % •HEXOMEDINE spray collutoire 60 ml•HEXOMEDINE TRANSCUTANE sol 45 ml •HEXTRIL sol. bucc. 200 ml •HIBIDIL 10 x 15 ml bottlepack •HIBISCRUB SAVON ANTISEPT. 23O ml•HIRUDOID gel. 50 gr 1CREME 50 gr•IBUPROFEN 2% sirop 200 ml comp 30X400Gr comp 30x600 gr•INFLEXAL V Ser inj 0.5 ml vaccin antigrippe•INFLUVAC S ser inj 0,5 ML vaccin antigrippe •INTANZA ser vaccin anti grippe•INOTYOL onguent 90 gr•IODEX DERMAL 30 ML •ISO-BETADINE toutes formes et conditionnements•ISOPTO ATROPINE 1% collyre •KLEAN PREP SHAKER 4 SACHETS PULV •KONAKION AMP adulte 10 x 10 ml •LACTULOSE Génériques toutes formes et dosages •LACRYSTAT collyre 2 x 10 ml•LAXIDO (= MOVICOL) 20 sachets•LAXOBERON GUTT. 15 ml •LENDORMIN comp. 30 x 0.25 mg •LEVOCETIRIZINE comp 10 x 5 mg •LEVOTUSS sirop 200 ml •LIVOSTIN COLLYRE 4ml•LOPERAMIDE génériques petits modèles seulement : 20 x 2 mg•LORATIDINE 7 comp 10 mg •LORAZEPAM Generiques toutes formes et dosages •LORMETAZEPAM Generiques toutes formes et dosages•LOSFERRON comp. eff. 30 et 60 •LYSOTOSSIL drag. 30 x 10 mg sirop 200 ml•MAALOX •MAGLID 48 comp à sucer ou croquer•MALAFENE SIROP 100 ML •MEBEVERINE 40 x 135 mg •MEDICA pastilles a sucer 36 spray 30 ml•MEFREN INCOLORE sol 50 ml •METOCLOPRAMIDE caps 30 x 10 mg •MICROLAX 4 X 5 ML •MITOSYL UNG. 150 GR •MOLAXOLE 20 sachets• MOTILIUM suspension orale 100 ml•MOVICOL JUNIOR NEUTRE sach 30 •MOVIPREP 2 sachets orange•NEO-GOLASEPTINE spray 30g •NEO-SABENYL 200 ml •NESIVINE 0,01% SINE CONSERVANS baby spray 5 ml •NIVAQUINE comp. 20 X 100 mg •NIX LOTION 59 ML ANTI POUX •NORIT capsule 30x20gr + comprimé 75x250mg•NORLEVO COMP 1 X 1,5 MG •NORTUSSINE sir 125ml •NORTUSSINE MONO sir 125 ML •NOSCAFLEX tabl 20 x 15 mg•NUROFEN sol 200ml•OMNIBIONTA PRONATAL 60 comp•O.R.S voir GASTROLYTE•OROPERIDYS 30 comp•ORS + RIZ 12 sach gout banane supprimer (voir Gastrolyte)•OTIPAX gouttes auriculaires 15 ML •OTOCALMINE 2% gouttes auriculaires 18ML •OXAZEPAM comp 15 mg x 50•OXYBUTININE 5mg X30 comp •PANOTILE Gouttes •PARACOD Mylan 30 comp •PARA AEROSOL anti-poux/lentes •PARA PLUS SPRAY anti parasit 125ml •PARA shampooing anti-poux/lentes 125 ml •PARACETAMOL Génériques toutes formes, dosages et conditionnements•PARACODINE COMP. 20 X 10 MG + sirop 150ml•PERDOLAN PARACET •PHYSIODOSE HYPERTONIQUE SPRAY 100 ML 15x5 ml, 30x5 ml•PHYSIOMER NORMAL spray 135 ml •PIRACETAM Génériques toutes formes, dosages et conditionnements•PNEUMO 23 SER PREREMPLIE 0,5 ML •POSTINOR 2X0,75 mg •PRAZEPAM Génériques toutes formes, dosages et conditionnements ** •PREPACOL COMP. 4 SUSP. OR. 30 ml •PREVENAR SERINGUE 0,5 ml•PRIMPERAN AMP. INJ. 6 X 2 ML SOLUTION 200 ml •PRIODERM LOTION 100 ML •PROSTA URGENIN CAPS 30 •PROTOVIT GUTT. 15 ML •PRUNASINE SIR. 200 ML •PYRIDOXINE COMP 20 X 250 MG •RADIKAL lotion 100 ml •REVAXIS ser pre rempl 1 dos 0,5 ml •RHINATHIOL ANTIRHINITE 40 comp •RIVOTRIL •SCHERIPROCT ung. 30 g •SCOPOLAMINE ampoules 10 x 0,25 mg •SEDANXIO 50 caps •SEDINAL gutt. 100 ml + 30 ml •SEDOFLAME creme 50 g •SELSUN 120 ml •SERUM GLUCOSE ampoules 10 ml Sterop•SINECOD ADULTES sir 200 ml •SOFRAMYCINE microdoseur 15 +sol nas gutt 15 ml •SOFRASOLONE gutt. orl 10 ml +spray 100•SOPARYX sach. 15 •SPAGULAX EFFERV sach 20 •STALLERGENES AQUEUX boite cure •STAURODORM comp. 30 •STERILON creme tube 50 g •STEROPOTASSIUM amp. oral 10 x 20 ml •STODAL sirop 200 ml•STIMYCINE sol. 25 ml 2 %•SULFAZL 50G crème•TAMSULOSINE 0,4 mg 30 et 90 capsules•TEMESTA AMP. inj. 10 x 1 ml 4 mg **•TEDIVAX AMP 0,5 ml•TETRAZEPAM 50 mg 20 et 40 comp•TOUXIUM CAPS 20 X 30 mgr •TRANSIPEG 30 sachets 2,95 g 20 sachets 5,9 g •TRANXENE AMP. inj. 5 x 20 mg AMP inj 5 x 50 mg CAPS 30 x 5 mg CAPS 30 x 10 mg COMP 30 x 50 mg•TRIANAL •TRIBVIT comp 60 •TUBERCULINE ppd rt 23 1 flac derm 1,5 ml 2TU/0,1 ml •ULTRA K SOL. POTASSIUM 200 ml •ULTRA MG sach. 20 X 3 g •URGENIN gutt. 50 ml •VACCINS demande préalable au médecin conseil sauf vaccin antigrippe, antipneumotocique, antitétanique •VALIUM amp. 6 x 2 ml - 10 mg **•VAXIGRIP ser inj 0,5 ml •VERMOX •VISINE collyre •VITAMON K gtt 25 ml •WYLAXINE comp. 20 x 120 mg •XANAX GUTT 0,75 mg/ml 20ml Autres formes voir alprazolam•YOMESAN comp. 4 x 500 mg •ZALVOR creme 30 gr •ZILIUM tabl 30 •ZOLPIDEM generiques comp 10 mg tous conditionnements**•ZOPICLONE generiques comp 7,5 mg tous conditionnements**•ZOVIRAX SUSP 100ml 400mg/5ml Nécessité formulaire pour plaie chronique et avis du MC du CPAS
** MAX 1 conditionnement par ordonnance
*** Demande préalable au médecin conseil du CPAS
****Remboursable pour les moins de 21 ans, soumis à autorisation du
MC du CPAS pour les autres
Quelques préparations magistrales utiles
Préparations non remboursables
•Suppositoires collargol xmg dt XX
•solution otique hydrogeneperoxyde 3%dt 20ml
•Pommade hydrophobe isosorbide dinitrate 1% dt 30g
•Suspension pediatrique de metronidazol FTM
•Suspension pediatrique de nitrofurantoine 30mg/5ml FTM
•Gelules riboflavine FTM dt X à LX gel 50mg
•Sirop buscopan 1mg/ml dt 100 ml
•Rp/ Crème hydrophile à 5 % de Perméthrine FTM Non remboursable dt.
S/ traitement de la gale : Appliquez la crème sur la peau sèche et propre.
Ad. et enfts >2 ans : traitez tout le corps sauf la tête. Entre 2 mois à 2 ans,chez les pers. âgées et chez les patients immunodéprimés, traitez tout le corps y compris la tête mais évitez le pourtour de la bouche et des yeux. Enfts <6 mois, sous contrôle médical. Généralement une application suffit; cependant, en cas d'infestation persistante, recommencez le traitement après au moins une semaine.
Préparations remboursables
••Crème hydrophile à 1 % d’hydrocortisone acétate FTMdt. 50 g
S/ 1-2 application(s)/j en couche mince sur toute la surface des lésions à traiter.
•Poudre antiprurigineuse FTM dt. 50 gr
Composition : Ichtammol 4 %, chlorobutanol hémihydraté 4 %, oxydede zinc 8%, silice colloïdale anhydre, trisilicate de magnésium, talc, eau purifiée.
•Crème mentholée :
Menthol 0,500 g Propylèneglycol 0,83 g Crème au cétomacrogol tamponnée ad 50 gS/ Appliquer la préparation sur les zones atteintes de démangeaisonsSource : Formulaire MRS 2012 •Alternative en magistrale (équivalent R/ DIPROSALIC) :
• Pommade hydrophobe à 0,064 % de bétaméthasone dipropionate et à 3% S/ 1 à 2 applic./jour en couche mince sur toute la surface des lésions à traiter.
olution hydro-alcoolique à 0,064 % de bétaméthasone dipropionate et à 3 •Préparation magistrale (équivalent R/DUOFILM) :
R/Pommade hydrophobe à 20 %* d’acide salicylique FTM dt. 50 gS/ Appliquez la pommade une ou deux fois par jour, uniquement sur la zone à traiter, en veillant à protéger le pourtour au moyen de vaseline pure. Enlevez prudemment les peaux mortes avant une nouvelle application.ou à 30 % ou à 40 %.
•Préparation magistrale en cas d'érythème fessier :
•Crème blanche maturative :
Rp/ Pommade hydrophobe à 20 % d’ ichtammol FTM dt. 50 gS/ Appliquez la pommade 1X/jour, en couche mince •Emollients pour peau sèche :
Crème lipophile :Rp/ Vaseline au sesquioleate de sorbitan hydratee FTM DT 100 grPommade hydrophile :R/ Pommade au macrogol FTM DT 100 grEmollient pour peau très sèche : Pommade hydrophobe :Rp/ Pommade à base de vaseline blanche FTM DT 100 grEmollient pour peau moins sèche (ex. Visage) : Crème hydrophile :Rp/ Crème au cetomacrogol tamponnée FTM DT 100 grSource : Folia Pharmacotherapeutica 34, avril 2007. p. 28-30. •Alternative en magistrale de ROZEX
Rp/ Gel hydrophile à 1 % de métronidazole FTM dt. 50 gS/ Appliquez une ou deux fois par jour en évitant le pourtour desyeux.
•Infection fongique e la bouche avec composante inflammatoire et
douloureuse :
Rp/ Bain de bouche à l'hydrocortisone 300 mg, lidocaïne 300 mg chlorhydrate et nystatine 2.000.000. dt. 300 mlS/ 1 cuillerée à soupe en bain de bouche 4 fois par jour.
•Aphtose buccale :
Rp/ glycérine à 1 % d'hydrocortisone acétate et à 5 % de lidocaïne FTM dt. 20 gS/ Appliquez sur les aphtes, au maximum toutes les 3 heures.
A Noter: Le flaconnage est pris en charge par le
CPAS dans la mesure du raisonnable

Source: http://www.lalouviere.be/UploadDirectory/Files/medicatd2013_2.pdf