Laboratoriosamerica.com.co

JUAN DAVID VELASQUEZ TIRADO
Médico Universidad Pontificia BolivarianaResidente de Psiquiatría III año - Universidad de AntioquiaProfesor de Psicopatología - Facultad de Trabajo Social. Universidad PontificiaBolivariana.
Profesor Departamento de Farmacología y Toxicología. Universidad de Antioquia.
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR PARA
EL MÉDICO NO PSIQUIATRA
Definición
Trastorno caracterizado por un estado de ánimo persistentemente triste o irritable,anhedonia (pérdida del disfrute en actividades que antes solía disfrutar) y una serie desíntomas de alteración fisiológica y cognitiva. Produce gran deterioro funcional, lo queconlleva a largas incapacidades.
No es secundario a otro trastorno.
Dimensión del problema
Antes de comenzar con la descripción de los elementos diagnósticos y terapéuticos, esimportante señalar la influencia y repercusiones que tiene este tipo de trastornos a nivelde la consulta médica general y de familia.
El 74% de los pacientes con Depresión Mayor consultan primero al médico generalantes que al Psiquiatra y de estos, el 40% son diagnosticados, y sólo el 20% reciben untratamiento adecuado.
Puede llegar a ser un fenómeno tan común que del 12.2 – 25% de los pacientes en unasala de espera pueden tener síntomas que satisfagan el diagnóstico de una DepresiónMayor.
Según un reciente informe del Banco Mundial, la Depresión Mayor es la causa másfrecuente de incapacidad; aproximadamente 40 días al año ( Figura No 1), por lo queconstituye la principal carga para los sistemas de salud.
Aunque es muy difícil calcular el costo preciso que tiene para la sociedad, hay algunospaíses desarrollados que dan una idea sobre las dimensiones del problema. A pesar deque los costos directos (consultas, hospitalizaciones, medicamentos, etc) sonsignificativos, la mayor carga se produce por los costos indirectos, que incluyen el costo exagerado de sistemas de salud, la prolongación de las hospitalizaciones, elausentismo laboral y la muerte prematura por suicidio.
Días laborables perdidos por año
Diabetes
Dolor bajo
trastornos
de espalda cardiovasc.
Depresivo
mentales
En Estados Unidos se ha calculado el costo anual de la depresión en 43.7 billones dedolares. De estos sólo el 28% se relacionaba con costos directos de atención apacientes deprimidos y el 72% se origina por los costos indirectos de la enfermedad.
(Figura 2) Costo anual en los E. U. $43.7 billones de dólares
Figura 2
$23.8 Billones
$12.4 Billones
reducción en
en tratamiento
productividad
directo
(55%)
(28%)
$7.5 Billones en
Conducta suicida
(17%)
Epidemiología
En Colombia, los resultados del Segundo Estudio Nacional de Salud Mentaldemostraron una prevalencia anual de depresión del 1.9% y una prevalencia vida del19.6%, lo cual significa que una de cada cinco Colombianos se han deprimido o sedeprimirán en algún momento de su vida, con el grave costo personal, familiar y socialque esto conlleva.
Esta prevalencia aumenta notablemente por la presencia de antecedentes personales yfamiliares de depresión y enfermedades crónicas de base.
En la Tabla 1 se enumeran una serie de enfermedades crónicas en las que laDepresión mayor presenta una alta prevalencia. (Carney y col 1987, Forresteret y col.
1992, Burvill y col. 1995 y Gavard y col. 1993).
Aunque la depresión mayor puede iniciarse a cualquier edad, es más común en laetapa más productiva de la vida (25 y 44 años) y más común además en mujeres queen hombres, con una relación 4 a 1.
Enfermedad Prevalencia de
depresión (%)
Enfermedad coronaria 18-23IAM 16-19ACV 23-29Diabetes 9-27 Diagnóstico
A Pesar de que se han reportado alteraciones significativas en pruebasneuroendocrinas (Test de supresión a la Dexametasona), neurofisiológicas (EEG) eImagenológicas (RMN, PET y SPECT) ninguna de ellas ha demostrado la suficientesensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la depresión mayor. Es por estarazón que es diagnóstico se basa eminentemente en los hallazgos clínicosevidenciados durante la entrevista con el paciente.
Los síntomas deben estar presentes durante más de dos semanas, con tendencia alempeoramiento.
Estos hallazgos se pueden reunir en tres grandes grupos sintomáticos: 1. Síntomas Emocionales2. Síntomas Fisiológicos3. Síntomas Cognitivos4. Síntomas de Ansiedad.
a. Estado de ánimo deprimidob. Irritabilidadc. Anhedonia (Incapacidad para obtener disfrute en actividades que a. Insomnio o hipersomnia.
b. Disminución o aumento del apetito.
c. Disminución o aumento de peso.
d. Enlentecimiento motor o agitación.
e. Disminución de la energía – Fatigabilidad.
f. Síntomas físicos persistentes que no responden al tratamiento convencional, como dolores crónicos diversos, alteraciones Gastrointestinales ymenstruales.
En la Tabla 2. se enumeran síntomas inespecíficos sin una causa aparente máscomunes en la consulta médica general, descritos por Kroenke y col. en 1989 SINTOMAS COMUNES EN ATENCION PRIMARIA:
CAUSAS ORGANICAS vs INEXPLICADAS
3. Síntomas de Ansiedad: Se pueden presentar hasta en un 60% de los pacientes.
Según Watts, la ansiedad es la mascara más común en la Depresión Mayor, esta esexperimentada como una incomodidad diferente a la producida por las ansiedadesde la vida normal.
Aparte del nerviosismo, preocupación y desasosiego que relatan los pacientes estánpresentes también síntomas autonómicos como: sudoración, palpitaciones,sensación de ahogo y “taco” en la garganta, sequedad de boca, opresión en elpecho, diarrea, etc.
La presencia de estos síntomas dificulta frecuentemente el diagnóstico preciso de laDepresión mayor, produciendo de esta manera fallos en el tratamiento y pronósticoposterior de la enfermedad.
Tratamiento
Cuando se hace el diagnóstico depresión mayor tanto el médico general como elespecialista no psiquiatra están en capacidad de tratarla adecuadamente con un usoadecuado y racional de los medicamentos disponibles en la actualidad.
Sin embargo es de vital importancia explicar claramente al paciente algunas de lascaracterísticas farmacológicas de los antidepresivos, tales como sus efectos adversos,el tiempo de latencia (tiempo necesario para empezar lograr su efecto terapéutico , quees aproximadamente de 2 a 4 semanas) y advertir que la interrupción brusca puedeaumentar de manera significativa el riesgo de recaída.
El éxito del tratamiento depende además de usar dosis terapéuticas y luego sostenerdichas dosis por un periodo no menor de 8 meses a 1 año.
Dentro del arsenal farmacológico disponible actualmente en nuestro país existenalgunos grupos como los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la recaptación deserotonina y el trazodone que se encuentran disponibles tanto para el médico generalcomo para el especialista no psiquiatra, y otros medicamentos que por sucaracterísticas farmacológicas y su no inclusión el el plan obligatorio de salud (POS) loshace de uso casi exclusivo del especialista en psiquiatría. Dentro de este último grupose encuentran: venlafaxina, reboxetina y bupropion.
1. Antidepresivos Tricíclicos.
Se inician con una dosis de 25-50 mgs al día y se aumentan 25 mgs cada 2 ó 3 díassegún la tolerancia del paciente hasta llegar a dosis promedio terapéutica de 75 a 150mgs /día. Idealmente deben administrarse en monodosis nocturna excepto en pacientesancianos, por el riesgo de posibles caídas debidas principalmente a la hipotensiónortostática que producen estos medicamentos.
En la tabla 3 se describen las características de los tricíclicos disponibles en Colombia.
Fármaco Comercial Presentación Tabla 3
Imipramina Tofranil . Tab 10,25,75 mgs
Amitriptilina Tryptanol. Tab 10,25,50 mgs
Clomipramina Anafranil. Tab 25 y 75 mgs
Butriptilina Evadyne. Tab 25 y 50 mgs.
Maprotilina Ludiomil. Tab 25 y 75 mgs
.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos son: boca seca,constipación, visión borrosa, taquicardia, retención urinaria, hipotensión ortostática,sedación, convulsiones, aumento de apetito y de peso. A dosis terapéuticas puedenalterar la conducción interventricular y tener efecto proarrítmico (quinidínico). Enpacientes con Trastorno afectivo bipolar puede inducir viraje de depresión a excitaciónhipomaniaca o maniaca. No menos importante son los efectos a nivel sexual comoimpotencia, anorgasmia , disminución de la libido y eyaculación retardada.
Contraindicaciones
• Trastorno afectivo bipolar (T.A.B).
• En Pacientes con depresión severa e ideación suicida tienen contraindicación absoluta debido al potencial cardiotóxico en sobredosis de estos medicamentos.
• En la actualidad sólo existen estudios que no han demostrado teratogenicididad en animales, sin embargo no se recomienda su uso en mujeres en gestación olactando.
2. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA
Este grupo de medicamentos se caracteriza desde el punto de vista farmacológico eninhibir de manera más selectiva la recaptación de serotonina que la de noradrenalina;Tienen mínima afinidad por los receptores muscarínicos, histamínicos, y alfa 1 y 2adrenérgicos, lo que explica su perfil favorable de efectos adversos y por lo tanto seanmejor tolerados, además por tener una vida media prolongada pueden administrarse en monodosis diaria, lo cual, finalmente, va a redundar en una adherencia mucho másadecuada del paciente al tratamiento.
En la tabla 4 se describen algunas características de los ISRS disponibles en nuestromedio.
Son antidepresivos de primera elección en ancianos, pacientes con cardiopatías ,prostatismo, glaucoma, TAB y epilepsia.
Fármaco Comercial Presentación Dosis
Fluoxetina Prozac, Moltoben, Ansilan, Cápsulas 20 mgs 20-80 mgs Pragmaten, otrosSertralina Zolof, Dominium, Lesefer, otros. Cap y tab 50 y 100 mgs 50-200 mgs.
Paroxetina Seroxat , Paxan Tab 20 mgs 10-40 mgsFluvoxamina Luvox, Voxamin. Tab 100 mgs 50-300 mgs A diferencia de los antidepresivos tricíclicos, generalmente la dosis inicial que seprescribe es la dosis antidepresiva efectiva y tienen una menor toxicidad en sobredosislo que los hace de elección con depresión severa e ideación suicida asociada.
Efectos adversos
Se Relacionan casi exclusivamente con el aumento de la actividad serotoninérgica sinembargo son dosis dependientes y en la mayoría de los casos disminuyen en eltranscurso de dos o tres días, por lo tanto causan con menor frecuencia abandono deltratamiento que los antidepresivos triciclícos.
Los más frecuentes son:• Náuseas y vómito.
• Hporexia (disminución del apetito).
• Disminución de la libido, impotencia, eyaculación retardada.
Todos en mayor o en menor medida Inhiben la Citocromo P-450 específicamente lassubfracciones 2D6, 1A2 y 2C19 lo que hace que aumenten de manera importante losniveles plasmáticos de los medicamentos que se metabolizan por esta vía, entre loscuales están: antidepresivos triciclicos, antipsicóticos típicos, acido valproico, carbamazepina, benzodiacepinas, omeprazole, fenitoina, propanolol y teofilina entreotros.
3. TRAZODONE
Comercialmente se conoce con el nombre de Trittico® (Tabletas de 50,100 y 150 mgsde liberación controlada).
Su acción farmacológica consiste en inhibir predominantemente la recaptación deserotonina, sin embargo también ejerce antagonismo sobre los receptores de histaminay alfa 1 adrenérgicos. A diferencia de los tricíclicos, no tiene acción anticolinérgica.
El efecto antidepresivo de este medicamento se logra con dosis superiores a los 450-600 mgs/día, sin embargo a dosis de 50-100 mgs en monodosis nocturna tiene granutilidad como coadyuvante acompañado de otro tipo de antidepresivo (ISRS) en eltratamiento de la depresión mayor que cursa con insomnio.
El trazodone tiene la ventaja sobre otros hipnóticos que no altera la arquitectura delsueño ni tiene riesgo de dependencia o abuso.
Dentro de sus efectos adversos están: mareos, excesiva sedación e hipotensiónpostural. El priapismo se presenta en 1 de 6000 casos tratados con trazodone.
4. BUPROPION
Welbutrin® y Odranal®. Tabletas de 150 mgs.
Inhibe recaptación de dopamina.
A diferencia de otros antidepresivos no antagoniza receptores adrenérgicos,colinérgicos ni de histamina, razón por la cual lo hace seguro a nivel cardiovascular, noproduce sedación ni disfunción sexual.
La dosis terapéutica fluctúa entre 300 y 450 mgs divididos en 3 dosis.
Efectos adversos: Agitación, insomnio, temblor, nauseas, vómito, cefalea y puedeproducir convulsiones en 4 de 1000 casos cuando se excede la dosis de 450 mgs/día.
5. VENLAFAXINA
Efexor®. Tabletas 37.5 y 50 mgs, cápsulas 75 mgs (liberación controlada).
Inhibe selectivamente la recaptación de serotonina y noradrenalina sin actuar sobresistemas colinérgicos ni de histamina.
La dosis terapéutica de este medicamento fluctúa entre 75 y 225 mgs/ día. En caso deutilizar la presentación de liberación controlada se administra en monodosis diaria.
Efectos adversos: Nauseas, somnolencia, mareos, sudoración, temblor. A dosismayores a 225 mgs/día puede producir crisis hipertensivas.
6. REBOXETINA
Integrex®. Tabletas de 4 mgs.
Inhibe selectivamente la recaptación de noradrenalina.
La dosis terapéutica está entre 4 y 8 mgs/ día repartido en dos dosis diarias.
Efectos adversos: Sequedad bucal, diaforesis, insomnio, agitación, mareos y cefalea.
7. MEDICAMENTOS “NATURISTAS”
Por último está la llamada “Hierba de San Juan” (Saint john´s Wort).
Es conocida comercialmente como Kira ® y Okey.
Su principal compuesto es el Hypericum Perforatum.
Se indican para el tratamiento de la Depresión leve a moderada. Sin embargo hasta lafecha los estudios con este medicamento no han tenido una metodología adecuada yrigurosa. Algunos de estos estudios no tienen control contra placebo y otros secomparan con antidepresivos tricíclicos a dosis subterapéuticas.
Efectos adversos: Reacciones alérgicas y molestias G.I. Boca seca, sedación, cefalea yfotosensibilidad a altas dosis.
Es un gran Inductor de la citocromo P450 3A4, por lo que puede disminuirconsiderablemente los niveles plasmáticos de: Macrólidos, Benzodiacepinas,citostáticos, antirretrovirales, Calcioantagonistas y estatinas.
Actualmente esta en desarrollo un estudio contra Sertralina a dosis terapéuticas cuyosresultados se darán a conocer aproximadamente en el año 2003.

Source: http://www.laboratoriosamerica.com.co/medicosenlinea/congreso2001/descargas/DiagnosticoyManejoDepresionMayor.pdf