Richtlijnen ten aanzien van besturing van een voertuig

Leidraad epilepsie en besturing van voertuigen

‘Routing bij aanvragen van rijbewijs bij epilepsie’
1. Patiënt moet rijgeschikt worden verklaard, waarbij 2 verklaringen nodig:
- Verklaring rijvaardigheid bij slagen voor rijexamen.
- Verklaring rijgeschiktheid door aanvragen van ‘Eigen verklaring’ bij CBR (te
koop op gemeentehuis/ bij CBR en terugsturen naar CBR in eigen regio)
2. Rijgeschiktheid laten beoordelen, vòòrdat er auto wordt gereden. Dit wordt
gedaan met Informatie Eigen Verklaring formulier (opsturen naar CBR).
Dit is een ‘gewone’ Eigen Verklaring’, waarop de patiënt in de rechterbovenhoek
‘Info’ moet schrijven.
3. CBR zal doorverwijzen naar onafhankelijk neuroloog voor onafhankelijk
specialistisch rapport.
4. Keurend neuroloog stuurt na het onderzoek een verslag van zijn bevindingen
naar het CBR. Bij medisch geschikt zijn, mag patiënt rijexamen afleggen.
Het CBR beoordeelt de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het
besturen van motorrijtuigen (rijgeschiktheid) aan de hand van bij ministeriële
regeling vastgestelde eisen (artikel 103 lid 1 van het Reglement rijbewijzen).
De eisen geldend voor epilepsiepatiënten zijn vastgelegd in de regeling eisen
geschiktheid 2000.
Voor deze personen is altijd een specialistisch rapport vereist. Rijbewijzen van groep 1 (motor, personenwagen en kleine aanhangwagen)
Deze personen zijn ongeschikt gedurende zes maanden na de aanval. Uitzonderingen: a. epileptische aanval zonder duidelijke oorzaak met een elektro-encefalogram (EEG) zonder ’epileptiforme afwijkingen’: ongeschikt gedurende drie maanden na de aanval; b. epileptische aanval bij een onderliggend progressief neurologisch lijden: individueel beoordelen, maar minstens ongeschikt gedurende zes maanden na de aanval. B. Meer dan één epileptische aanval in de voorgeschiedenis Deze personen zijn ongeschikt gedurende een jaar na de laatste aanval Uitzonderingen: a. indien blijkt dat gedurende een jaar de aanvallen uitsluitend in de slaap zijn opgetreden, geldt een beperkte geschiktheid: zie subparagraaf C; b. indien, zonder aanvallen in de anamnese, gedurende drie maanden alleen myoclonieën zijn opgetreden, die geen invloed hebben op het rijgedrag, geldt een beperkte geschiktheid: zie subparagraaf C; c. indien, zonder aanvallen in de anamnese, gedurende drie maanden alleen eenvoudige partiële aanvallen zijn opgetreden, die geen invloed hebben op het rijgedrag, geldt een beperkte geschiktheid: zie subparagraaf C; d. indien bij sporadische aanvallen het interval tussen de laatste en voorlaatste aanval groter is dan twee jaar: richtlijn zoals bij eerste epileptische aanval (zie subparagraaf A); e. epilepsie bij progressief neurologisch lijden dan wel onbehandelde epilepsie: individueel beoordelen; ten minste ongeschikt gedurende een jaar na de laatste aanval. De geldigheidsduur van het rijbewijs (geschiktheidstermijn) van hen die onder A of B zijn goedgekeurd, is de eerste keer een jaar. Indien de betrokkene aanvalsvrij is gebleven of indien in gevallen genoemd onder subparagrafen Ba, Bb, of Bc de aard van de aanvallen niet is veranderd, geldt een geschiktheidstermijn (geldigheidsduur rijbewijs) van drie jaar, daarna vijf jaar en daarna onbeperkt. Het volgende onderscheid kan worden gemaakt: a. het staken van de medicatie na een aanvalsvrije periode van minder dan drie jaar: ongeschiktheid gedurende het staken en gedurende drie maanden erna. Daarna: oorspronkelijke geldigheidsduur van het rijbewijs (zie C); b. medicatie staken na een aanvalsvrije periode van drie jaar of meer: geen ongeschiktheid, ook niet gedurende het staken; c. wijziging van medicatie: ongeschiktheid gedurende nul tot drie maanden (bij voorkeur te beoordelen na overleg met de behandelaar). Verdere geldigheidsduur rijbewijs: zie C. Rijbewijzen van groep 2 (vrachtwagen, bus en grote aanhanger)
Deze personen zijn permanent ongeschikt. Een uitzondering geldt wanneer het gaat om één epileptische aanval, die niet wordt behandeld met medicijnen, zonder duidelijke oorzaak en zonder EEG-afwijkingen in ‘epileptische zin’ in een standaard-, slaaponthoudings- en slaap-EEG: deze personen zijn ongeschikt gedurende twee jaar na de aanval. Deze personen zijn permanent ongeschikt. Een uitzondering geldt voor personen bij wie de medicatie is gestaakt en bij wie een standaard-, slaaponthoudings- en slaap-EEG na het staken van de medicatie geen afwijkingen ‘in epileptische zin’ vertonen. Na staken van de medicatie is de ongeschiktheidstermijn vijf jaar. De geldigheidsduur (geschiktheidstermijn) van rijbewijzen van groep 2 is eerst één jaar. Indien de betrokkene aanvalsvrij is gebleven, wordt de geschiktheidsduur (geldigheidsduur rijbewijs) drie jaar en daarna telkens vijf jaar. Bewustzijnsstoornissen (anders dan epilepsie)
Personen met bewustzijnsstoornissen zijn, met uitzondering van de bewustzijnsstoornissen: obstructieve slaapapneusyndroom, narcolepsie en idiopathische hypersomnolentie, voor alle rijbewijzen ongeschikt. Bij bewustzijnsstoornissen in de niet recente voorgeschiedenis en wanneer tevens uit de aantekening van de keurend arts blijkt dat nader specialistisch onderzoek niets heeft uitgewezen, is geen specialistisch onderzoek nodig. In alle andere gevallen is voor de geschiktheidsbeoordeling een specialistisch rapport vereist. De betrokkene kan geschikt worden verklaard voor rijbewijzen van groep 1 als deze minstens één jaar vrij is van de bedoelde stoornissen. De geschiktheidstermijn is dan vijf tot tien jaar, afhankelijk van de ernst van het beeld. Deze personen zijn ongeschikt voor rijbewijzen van groep 2, behalve wanneer de bewustzijnsstoornissen de laatste vijf jaar zijn uitgebleven; in dat geval geldt een geschiktheidstermijn van vijf jaar. Andere voertuigen dan auto, motor, vrachtwagen, bus (niets wettelijks vastgesteld bij epilepsiepatiënten) Alleen 16 en 17 jarigen moeten een rijvaardigheidsbewijs hebben voor het rijden op een tractor. Verder mag iedereen erop rijden. Indien er in dienstverband sprake is van risicovolle werkomstandigheden, zoals rijden op de openbare weg, dan wordt de werkgever benaderd hier afspraken over te maken, omdat hij eindverantwoordelijke is. Bij ongelukken wordt hij aansprakelijk gesteld. Advies is om de CBR-richtlijnen te hanteren, zoals bij auto-rijden. Voor brommer rijden had iedereen tot voor kort een bromfietscertificaat nodig. Men kreeg dit papiertje voor het leven. Vanaf 1 januari 2006 heet het een rijbewijs AM. Het is tot nu toe nog steeds een theoretisch examen, maar dat gaat veranderen. Wanneer is onbekend. Er komt ook een praktisch deel bij. Mensen met een oud certificaat moeten dit voor 1 oktober 2009 omwisselen bij het gemeentehuis voor een rijbewijs AM. Men kan vrijstelling krijgen als men in het bezit is van een rijbewijs A of B. Na 1 oktober 2009 krijgen mensen met een autorijbewijs automatisch het rijbewijs AM erbij. Ook al is de rijbevoegdheid tijdelijk ingetrokken vanwege de epilepsie, dan mag je theoretisch gezien wel brommer blijven rijden. In de praktijk moet men altijd rekening houden met mogelijke aanvallen. De verzekering kan moeilijk doen als er door een aanval een ongeluk wordt veroorzaakt. Overleg met de neuroloog en met de verzekeraar is hierbij te adviseren. Vanaf zestien jaar mag men met een bromfiets, snorfiets of brommobiel rijden. Een rijbewijs AM is dan wel verplicht. Zo'n rijbewijs geldt voor het leven. Maar er moet wel eerst een theoretisch examen afgelegd worden. Waarschijnlijk wordt na 1 januari 2010 ook een praktijkexamen voor brommer rijden verplicht. Brommobiel
een bromfietscertificaat (geldig tot 1 oktober 2009) In het geval het rijbewijs A of B vanwege medische redenen niet langer geldig kan blijven, bestaat de mogelijkheid om in het bezit te blijven of te komen van een rijbewijs AM. Hiermee kan men een brommobiel (blijven) besturen. Informatie hierover geeft de afdeling Burgerzaken van de gemeente.
BIJLAGEN
Geneesmiddelen en rijvaardigheid
(R.A. Bredewoud* Rijswijk 2007)

Classificatiesysteem
In Nederland wordt al ruim 25 jaar onderzoek gedaan naar en geschreven over
de effecten van rijgevaarlijke geneesmiddelen. Bekende namen op dit gebied
J.F. O’Hanlon, K. Brookhuis, J.J. de Gier, E.R Volkerts, J.G. Ramaekers en
bijvoorbeeld J.C. Verster met zijn dissertatie uit 2002 [19]. Tot gewijzigde
regelgeving leidde dit echter niet.
Het was Prof. Dr. O’Hanlon die begin jaren 80 een ‘standaard’ ontwikkelde voor
het testen van de effecten van geneesmiddelen op het rijgedrag. Door middel
van een camera werd het slingergedrag (‘stuuronvastheid’ in CBR jargon) van de
bestuurder onder invloed van psycho-actieve middelen gemeten, of beter gezegd
de mate van onder invloed zijn werd uitgedrukt in de Standaard Deviatie van de
Laterale Positie (SDLP). De gedachte is dat een dempende stof tot vertraagde
reactie leidt, waardoor bij een afwijking van de rechte lijn te laat en te sterk wordt
gereageerd: men gaat slingeren. Omdat de SDLP al voor verschillende
alcoholpromillages was bepaald kon vervolgens het effect van het geneesmiddel
worden vergeleken met het effect van de verschillende alcoholpromillages.
Intussen wordt deze test beschouwd als een hoog gevalideerde en sensitieve
test en is toegepast in meer dan 50 (inter)nationale studies bij zowel gezonde
vrijwilligers als patiënten.
Al snel leidden de resultaten van onderzoeken naar het effect van
geneesmiddelen op de SDLP tot de behoefte aan een genuanceerder
classificatiesysteem, dan de bekende gele of rode sticker. Eind 1988 kreeg
daarom het Instituut voor Geneesmiddelen, Veiligheid en Gedrag (IGVG) van de
Universiteit van Maastricht het verzoek van de Ministers van WVC en Verkeer en
Waterstaat om een nieuw classificatiesysteem te ontwikkelen. Dit leidde tot een
rapport dat in 1991 het licht zag en het classificatiesysteem volgens Wolschrijn &
de Gier introduceerde. In de voorgestelde classificatie worden rijgevaarlijke
geneesmiddelen per middel en per dosis ingedeeld in drie hoofdgroepen, met
daarnaast 7 subgroepen. Zie hiervoor tabel 1.


Tabel 1: Classificatiesysteem Wolschrijn & de Gier (1991)
CATEGORIE I
onwaarschijnlijk is. Onder verschillende Geneesmiddelen waarvan wordt aangenomen dat ze veilig zijn op grond van hun farmacologische profiel. CATEGORIE II

Geneesmiddelen waarvan een ernstige
invloed op de rijvaardigheid
onwaarschijnlijk is. Vanwege
onvoldoende experimentele gegevens
kan de mate (geen, licht, matig) niet
worden vastgesteld.


CATEGORIE III
Geneesmiddelen waarvan op grond van het farmacologische profiel of op grond van een beperkt aantal studies wordt aangenomen dat ze een gevaarlijke beïnvloeding van de rijvaardigheid kunnen veroorzaken. In de studie van Wolschrijn zijn vervolgens ca. 45 internationale psychofarmacologen gevraagd om de bekendste rijgevaarlijke geneesmiddelen (benzodiazepinen, barbituraten, antidepressiva, bèta-blokkers, antihistaminica) in te delen volgens de voorgestelde classificatie. Als conclusie stellen de schrijvers dat het is aangetoond dat veel rijgevaarlijke geneesmiddelen kunnen worden geclassificeerd door een deskundigenpanel. Het daartoe ontworpen systeem wordt daarbij geaccepteerd, zowel door de deskundigen als de betrokken instanties. De classificatie kreeg zelfs de goedkeuring van de EC Drug Regulatory Autorities van de Europese gemeenschap. Maar zoals bekend is met de uitkomsten ervan op het gebied van regelgeving in Nederland nog niets gedaan. Daar plakt men nog gele stickers. BIJLAGE 1
Geneesmiddelen

Inleiding
Voor de beoordeling van de geschiktheid is het van belang te weten in hoeverre
degene die - voor het eerst of opnieuw - een rijbewijs aanvraagt, zeer regelmatig
gebruik maakt van middelen die de rijvaardigheid nadelig kunnen beïnvloeden.
Uit verschillende onderzoeken en publicaties komt naar voren dat bepaalde
geneesmiddelen een duidelijk nadelige invloed kunnen hebben op de
rijvaardigheid. Vooral van geneesmiddelen die een dempende of stimulerende
werking hebben op het centrale zenuwstelsel, zoals hypnotica en sedativa (met
name barbituraten en benzodiazepinen), neuroleptica, antidepressiva, anxiolytica
en psychostimulantia, maar ook bepaalde antihistaminica is duidelijk gebleken
dat zij ‘rijgevaarlijk’ kunnen zijn. Bij toepassing van deze middelen gaat het voor
een deel om personen die onder psychiatrische behandeling zijn. Daarnaast
worden verschillende van deze middelen (tranquillizers, slaapmiddelen) op grote
schaal in de algemene praktijk aangewend ter verlichting van dagelijkse klachten
als allergie, slapeloosheid, angst, spanningen en depressie.
In hoeverre iemand door het gebruik van geneesmiddelen al dan niet (tijdelijk)
ongeschikt is voor het besturen van een motorrijtuig, kan individueel sterk
verschillen. Daarbij spelen een rol: de individuele gevoeligheid voor het
geneesmiddel (bij oudere mensen hebben geneesmiddelen vaak een veel
sterker effect door verminderde lever- of nierfunctie); het gebruik van meer
middelen tegelijkertijd (sommige middelen kunnen elkaars werking of nadelige
invloed aanzienlijk versterken; ook is alcoholgebruik extra rijgevaarlijk in
combinatie met bepaalde geneesmiddelen, vooral barbituraten en
benzodiazepinen, maar ook met andere psycho-actieve middelen); therapietrouw
en ziekte-inzicht vande betrokkene (het gaat daarbij om de nauwkeurigheid
waarmee deze de voorschriften opvolgt). Bij de beoordeling van de geschiktheid
zal de keurende arts voor zo ver mogelijk met deze factoren rekening moeten
houden.

Geneesmiddelen die de werking van het centrale zenuwstelsel beïnvloeden
> Antidepressiva, neuroleptica
Personen die langdurig of zeer regelmatig behandeld worden met een hoge
dosering van deze
middelen, zijn in het algemeen ongeschikt voor deelname aan het
gemotoriseerde verkeer.

> Psychostimulantia
Gebruik van deze middelen maakt iemand ongeschikt voor deelname aan het
gemotoriseerde verkeer. Een uitzondering is mogelijk voor zover
psychostimulantia gebruikt worden voor de behandeling van ADHD bij
volwassenen. Is dit het geval, dan dient het onderzoek naar de geschiktheid
plaats te vinden door een specialist met kennis en ervaring op het gebied van
ADHD bij volwassenen aan de hand van een checklist met risicofactoren (het
CBR is in bezit van een dergelijke checklist).
Rijbewijzen van groep 1
Indien uit het specialistisch rapport blijkt dat psychostimulantia, met name
methylfenidaat, worden voorgeschreven ter behandeling van ADHD, inclusief
subtypen, dan is geschiktverklaring voor de rijbewijzen van groep 1 voor een
beperkte termijn mogelijk indien voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:
• indien sprake is van risicofactoren zoals angststoornissen, depressieve
stoornissen of
persoonlijkheidstoornissen, dan dient te zijn gebleken dat deze voldoende onder
controle zijn
• er mag geen sprake zijn van misbruik van psychoactieve middelen
• er moet sprake zijn van ziekte-inzicht en therapietrouw, en
• er mag geen sprake zijn van rijgevaarlijke bijwerkingen van het
psychostimulantium.
Indien het CBR voor een juiste oordeelsvorming een rijtest nodig acht, kan het
een deskundige op het gebied van de praktische geschiktheid (van de
desbetreffende afdeling van het CBR) inschakelen.
Dit is in ieder geval aan de orde bij de eerste aanvraag van een rijbewijs. Het
CBR heeft hiervoor een uitvoerig protocol. De geschiktheidstermijn is maximaal
drie jaar.

> Hypnotica, sedativa, anxiolytica
Personen die behandeld worden met barbituraten zijn ongeschikt voor het
besturen van een motorrijtuig. Ook personen die behandeld worden met hoge
doses benzodiazepinen zijn ongeschikt. Alleen bij een niet hoge dosering en
wanneer het gaat om benzodiazepinen die voor zover bekend weinig of geen
invloed hebben op de rijvaardigheid, kunnen personen geschikt worden
verklaard.
> Anti-epileptica
De aandoening waarbij deze middelen worden toegepast vormt een meer
wezenlijk probleem dan het geneesmiddel zelf. Afhankelijk van de dosering is
een dergelijk geneesmiddel daarom meestal als niet ‘rijgevaarlijk’ te
beschouwen.

> Anticoagulantia
Personen behandeld met deze middelen zijn - mede gezien de gebruikelijke
strikte controle via de trombosediensten in ons land - geschikt voor alle
rijbewijscategorieën.


> Antihistaminica
De vroeger veel toegepaste H1-blokkerende middelen hebben vaak een duidelijk
sederende werking; personen die (nog) behandeld worden met deze middelen
zijn in het algemeen ongeschikt voor alle categorieën, tenzij het specialistisch
rapport gunstig is.
Tegenwoordig zijn antihistaminica beschikbaar die geen sedatieve werking
hebben (zoals astemizol, cetrizine, mequitazine en loratadine); bij gebruik van
dergelijke middelen geldt geen
geschiktheidsbeperking.

> Antihypertensiva
Betablokkers en middelen uit de hydralazinegroep hebben in het algemeen geen
nadelige invloed op de rijvaardigheid. Adrenerge neuronblokkers en
antihypertensiva als methyldopa en clonidine kunnen de rijvaardigheid wel
nadelig beïnvloeden.
> Hormonen
Behandeling met corticosteroïden, bijvoorbeeld bij personen met ernstige vormen
van astma
bronchiale waarbij behandeling met sympaticomimetica en andere middelen
onvoldoende werkzaam is, vormt geen reden voor ongeschiktheid voor
deelname aan het gemotoriseerde verkeer. Ook vormt de gecombineerde
behandeling met corticosteroiden en cytostatica op zich geen reden tot
ongeschiktheid.

> Maag-darmmiddelen
Zowel behandeling met middelen die de peristaltiek bevorderen, of de tonus
normaliseren als
behandeling met middelen die de peristaltiek remmen, vormen geen reden tot
ongeschiktheid. Dit
geldt ook voor het gebruik van geneesmiddelen ter behandeling bij maagzweren.

> Perifere analgetica en NSAID's
Gebruik van deze middelen vormt in het algemeen geen reden tot
ongeschiktheid.
Personen die behandeld worden met dextropropoxyfeen of glafenine zijn echter
niet geschikt voor deelname aan het gemotoriseerde verkeer; dit, wegens vaak
optredende slaperigheid en sufheid.
Personen die behandeling ondergaan met morfine-preparaten, ook wanneer het
gaat om zogeheten slow-release geneesmiddelen, zijn ongeschikt voor het
besturen van een motorrijtuig.


> Restgroepen: parasympaticolytica, parasympaticomimetica,
sympaticolytica,
sympaticomimetica
Op zich vormen deze geneesmiddelen meestal geen reden tot ongeschiktheid;
wel kan uiteraard de aandoening waarvoor deze middelen worden toegepast,
een persoon ongeschikt maken voor een of meer rijbewijscategorieën.

> Misbruik van geneesmiddelen
Personen met ‘probleemgedrag’ door misbruik van geneesmiddelen (zoals
slaapmiddelen,
tranquillizers, amfetaminen en dergelijke) zijn ongeschikt voor deelname aan het
gemotoriseerde
verkeer.


Indeling rijgevaarlijke medicijnen volgens systeem Wolschrijn & De Gier
BIVV Haachtsesteenweg 1405 B-1130 Brussel. e-mail: [email protected]
Antidepressiva
1e generatie TCA
Amitriptyline III
Clomipramine II.2
Desipramine II*
Dosulepine II.2
Doxepine II.2
Imipramine II.2
Lofepramine II*
Nortriptyline II.2
Opipramol II*
Trimipramine II*

2e generatie TCA
Maprotiline II.2
Melitraceen II*
Mianserine III
Trazodon III
Viloxazine II.1

3e generatie TCA
Citalopram II.1
Fluoxetine II.1
Fluvoxamine II.1
Paroxetine II.1
Sertaline II.1

Mao remmers
Fenelzine II*
Iproclozine II*
Moclobemide II*
Nialamide II*
Lithiumzouten I

Hypnotica, sedativa en axiolytica
Benzodiazepinen met korte werkingsduur
Brotizolam II.2
Midazolam III
Triazolam II.2

Benzodiazepinen met mediaire werkingsduur
Alprazolam II.2
Clotiazepam III*
Loprazolam II.2
Lorazepam III
Lormetazepam II.2
Oxazepam II.2
Temazepam II.1

Benzodiazepinen met lange werkingsduur
Bromazepam III
Chloordiazepoxide III
Clobazam II.1
Clonazepam II.2
Clorazepaat II*
Cloxazolam II.2
Diazepam III
Flunitrazepam III
Flurazepam III
Ketazolam III
Loflazepaat II*
Nitrazepam II.2
Nordazepam II*
Prazepam II*
Tetrazepam II*

Barbituraten
Amobarbital III
Brallobarbital III*
Fenobarbital III
Secobarbital III

Overigen
Meprobamaat III
Buspiron II.1
Zolpidem II.2
Zoplicon II.2
Pagina 16
Neuroleptica
Fenotiazinen
Chloorpromazine III
Dixyrazine II*
Flufenazine II*
Levomepromazine III*
Perfenazine II*
Pipotiazine III*
Promazine III*
Propericiazine III*
Prothipendyl III*
Thioproperazine II*
Thioridazine III

Thioxanthenen
Flupentixol II.2
Zuclopentixol II.2

Butyrofenonen
Benperidol II*
Bromperidol II*
Doperidol II.2
Haloperidol II.2
Melperon II*
Pipamperon II*

Difenylpiperidinen
Fluspirileen II*
Penfluridol II*
Pimozide II*

Overige
Risperidon II*
Clotiapine II*
Loxapine III*
Sulpirine II.2
Sultopride II.2
Veralipride II*
Narcotische analgetica
Bezitramine III*
Buprenorfine III
Codeïne II.1
Dextromoramide III*
Dextropropoxyfeen II.2
Dihydrocodeïne II*
Fentanyl III
Methadon II.2
Morfine III
Pentazocine III
Pethidine III*
Piritramide III*
Tilidine III*
Tramadol II.2




H1-ANTIhistaminica

1e generatie
Azatadine II.1
Broomfeniramine II.2
Carbinoxamine II.1
Chloorfenamine II.2
Cyproheptadine II.2
Dexchloorfeniramine II.2
Dimenhydrinaat III
Difenhydramine III
Hydroxyzine III
Ketotifeen II.2
Meclozine II.2
Mequitazine II.1
Promethazine III
Triprolide III

2e generatie
Astemizol I
Cetirizine I
Loratadine I
Terfenadine I
Beta blokkers

Acebutolol I*
Alprenolol I*
Atenolol I
Befunolol I*
Betaxolol I*
Bisoprolol I*
Cateolol I*
Carvedilol II*
Celiprolol I*
Labetolol I*
Levobunolol I*
Metipranolol I*
Metoprolol II*
Nadolol II*
Oxprenolol II*
Pindolol II.2
Propanolol II.2
Tertatolol II*
Timolol II*

Source: http://www.juridischkennisportaal.nl/wiki/staats-en-bestuursrecht/medische-rijgeschiktheid/richtlijn-cbr-epilepsie.pdf