Aufklärung für Patientinnen und Patienten zur endoskopisch plazierten, drahtlosen pH Messung der Speiseröhre über 48 Stunden (Bravo–Kapsel) Aufklärungsprotokoll abgegeben von: Datum: Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient
Bitte lesen Sie die vorliegenden Unterlagen sofort nach Erhalt durch. Füllen Sie die Fragebogen aus, datieren und unterschreiben Sie die Unterlagen möglichst am Vortag der Untersuchung. Bei Fragen wenden Sie sich an Ihren Arzt oder durchführenden Spezialarzt (Gastroenterologen).
Bei Ihnen soll eine endoskopisch plazierte, drahtlose pH Messung der Speiseröhre über 48 Stunden (Bravo–Kapsel) durchgeführt werden. Zu dieser Untersuchung erhalten Sie beiliegend: ein Informationsblatt einen Fragebogen die Einverständniserklärung Das Informationsblatt:
Im Informationsblatt finden Sie Informationen über den Ablauf der Untersuchung sowie deren Ziele und Risiken. Bitte lesen Sie dieses Blatt genau durch.
Falls Sie weitere Fragen haben zur Notwendigkeit und Dringlichkeit der Untersuchung, zu Alternativen oder zu Risiken der Untersuchung, wenden Sie sich an Ihren Arzt. Die meisten dieser Fragen kann der Arzt beantworten, der Sie für die Untersuchung angemeldet hat. Spezifische Fragen über die technische Durchführung der Untersuchung oder spezifische Probleme können bei Bedarf vom durchführenden Spezialarzt (Gastroenterologen) beantwortet werden. Wenn Sie das wünschen, bitten wir Sie, sich dafür rechtzeitig bei uns oder dem zuweisenden Arzt zu melden.
Der Fragebogen:
Wir bitten Sie, den beiliegenden Fragebogen zur Abklärung der Blutungsneigung vollständig auszufüllen und die Fragen nach Medikamenten, Unverträglichkeiten oder Allergien zu beantworten. Falls Sie gerinnungshemmende Medikamente zur Blutverdünnung (z.B. Sintrom, Marcoumar) oder regelmässig Aspirin, Alcacyl, Tiatral, Plavix, Clopidogrel etc. einnehmen, bitten wir Sie rechtzeitig (mindestens 1 Woche vor der Untersuchung) das allfällige Absetzen der Medikamente mit Ihrem Arzt zu besprechen. Bitte bringen Sie den Fragebogen zur Untersuchung mit. Wir bitten Sie, den Fragebogen möglichst einen Tag vor der Untersuchung zu datieren und zu unterschreiben. Falls Sie Probleme oder Unklarheiten bei der Beantwortung der Fragen haben, wenden Sie sich bitte rechtzeitig an Ihren Arzt oder an uns. Die Einverständniserklärung:
Lesen Sie auch die Einverständniserklärung genau durch. Datieren und unterschreiben Sie diese ebenfalls spätestens am Vortag der Untersuchung. Das Informationsblatt ist zum Verbleib bei Ihnen bestimmt. Der Fragebogen und die Einverständniserklärung werden bei uns in der Krankenakte aufbewahrt. Aufklärungsunterlagen empfohlen durch die Schweizerische Gesellschaft für Gastroenterologie SGGSSG, die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH sowie der Stiftung Patientenschutz SPO. Informationsblatt zur endoskopisch plazierten, drahtlosen pH Messung der Speiseröhre (Bravo–Kapsel)
Weshalb erfolgt eine pH Messung der Speiseröhre?
Mit dieser Untersuchung kann eine kontinuierliche Säuremessung (pH-Messung) über 48 Stunden im Bereich des Überganges von der Speiseröhre in den Magen vorgenommen werden. Die drahtlose pH-Messung ist besonders geeignet für Patienten, die eine Sonde über die Nase in die Speiseröhre nicht tolerieren können. Mit der Bestimmung der Säureexposition in der Speiseröhre kann eine definitive Aussage über das Vorliegen einer Refluxkrankheit (Rückfluss von Magensäure) gemacht werden, auch wenn diese in der Magenspiegelung nicht gesehen wurde.
Welche Vorbereitungen sind für die pH Messung nötig?
Bitte nehmen Sie ab Mitternacht vor der Untersuchung keine feste Nahrung mehr zu sich. Das Trinken klarer, fettfreier Flüssigkeiten (keine Milch) ist bis 2 Stunde vor Eintritt erlaubt. Ihre regulären Medikamente dürfen Sie einnehmen. Die geeignete Kleidung für die Untersuchung ist ein Hemd bzw. eine Bluse.
Wichtig: Damit die Säuremessung aussagekräftig ist, müssen Medikamente, die die Magensäure unterdrücken eventuell abgesetzt werden:
Eine Woche vor der Untersuchung: Agopton, Antra, Lansoprazol, Nexium, Omeprazol, Pariet Pantozol oder gleichwertige Generika 48 Stunden vor der Untersuchung: Cimetidin, Ranitidin, Ulcidin, Zantic oder gleichwertige Generika Der zuweisende Arzt entscheidet über das Absetzten und wird Sie entsprechend informieren Fahrtüchtigkeit/Arbeitsfähigkeit?
Für die Untersuchung werden Ihnen in der Regel Schlaf- und/oder Schmerzmedikamente verabreicht. Die Fahrtüchtigkeit ist nach Erhalt dieser Medikamente nicht gegeben. Kommen Sie nicht mit dem eigenen Fahrzeug. Sorgen Sie für eine persönliche Begleitung. Nach Verabreichung dieser Medikamente besteht für 12 Stunden auch keine Unterschriftsfähigkeit. Das bedeutet, dass Sie während dieser Zeit keine Verträge abschliessen sollten.
Wie läuft die endoskopisch platzierte, drahtlose pH Messung über 48 Stunden ab?
Zur Verabreichung von Schlaf- und Beruhigungsmedikamenten wird zunächst am Arm eine Infusion gelegt. Auf Ihren Wunsch kann darauf auch verzichtet werden und lediglich eine örtlicher Betäubung des Rachens mit einem Spray durchgeführt werden. Die Bravo-Kapsel wird mit Hilfe eines dünnen beweglichen „Schlauches“ (Endoskop) an dessen Spitze eine Lichtquelle und eine Kamera angebracht sind, im unteren Speiseröhrenbereich plaziert. Ausser einem leichten Fremdkörpergefühl in der Speiseröhre, spüren sie die Kapsel nicht. Während der folgenden 48 Stunden dürfen Sie normal essen und trinken. Die Daten werden drahtlos auf einen portablen Empfänger übertragen und gespeichert. Die Untersuchung verursacht keine Schmerzen. Während der Untersuchung ist neben dem Arzt auch eine speziell geschulte Pflegefachperson (Schwester oder Praxisassistentin) anwesend. Nach Einlage der Bravo-Kapsel und Installation des Empfängers, was etwa zwei Stunde in Anspruch nimmt, verlassen Sie das Spital/die Praxis und kommen nach 48 Stunden zur Abgabe des Empfängers wieder zurück. Die Bravo-Kapsel selbst fällt innert 7-14 Tage spontan ab und wird auf natürlichem Weg ausgeschieden.
Welche Risiken sind mit der endoskopisch platzierten, drahtlosen pH Messung über 48 Stunden verbunden?
Die Komplikationen einer Magenspiegelung zur Einlage der Bravo-Kapsel sind extrem selten (0,2‰). Es kann aber trotz grösster Sorgfalt zu Komplikationen kommen, die in Ausnahmefällen auch lebensbedrohlich sein können. Zu erwähnen sind allergische Reaktion, mögliche Zahnschäden bei vorbestehend defekten Zähnen, Infektion, Blutung, Verletzung der Wand des oberen Verdauungstraktes (Perforation) und Verletzung des Kehlkopfes. Nach Gabe von Schlafmedikamenten kann es in seltenen Fällen zu Beeinträchtigung der Atem- und Herzfunktion kommen. Vorübergehend können leichte Heiserkeit, Schluckbeschwerden oder unangenehme Blähungen (durch verbleibende Luft im Magen und Dünndarm) nach der Magenspiegelung auftreten.
Wie verhalte ich mich nach der Untersuchung?
Nach örtlicher Betäubung des Rachens mit einem Spray dürfen Sie während mindestens einer Stunde nichts essen und trinken. Treten nach der Magenspiegelung Bauchschmerzen oder andere Befindlichkeitsstörungen auf (z. B. Schwindel, Übelkeit, Erbrechen) oder tritt Blut aus dem After aus (meist in Form von schwarzem, dünnflüssigem Stuhl), informieren Sie unverzüglich Ihren Arzt oder gehen sie auf eine Notfallstation. Fragen zur Untersuchung?
Falls Sie weitere Fragen zur geplanten Untersuchung haben, wenden Sie sich bitte an Ihren Hausarzt. Bei weiterhin bestehenden Unklarheiten wenden Sie sich an den Spezialarzt (Gastroenterologen), der die Untersuchung bei Ihnen durchführen wird.
Bei Fragen oder Problemen können Sie sich bei folgenden Ärzten melden: Hausarzt Aufklärungsunterlagen empfohlen durch die Schweizerische Gesellschaft für Gastroenterologie SGGSSG, die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH sowie der Stiftung Patientenschutz SPO. Fragebogen
Fragen zur Abklärung der Blutungsneigung:
1. Haben Sie starkes Nasenbluten ohne ersichtlichen Grund ?
2. Haben Sie Zahnfleischbluten ohne ersichtlichen Grund (Zähneputzen) ?
3. Haben Sie „blaue Flecken“ (Hämatome) oder kleine Blutungen auf der Haut ohne ersichtliche
4. Haben Sie den Eindruck, dass Sie nach kleinen Verletzungen länger bluten (z.B. beim Rasieren) ?
5. Bei Frauen: Haben Sie den Eindruck, dass Sie eine verlängerte Menstruationsblutung (>7 Tage) haben
oder sehr häufig Tampons bzw. Binden wechseln müssen ?
6. Haben Sie längere oder schwere Blutungen während oder nach einer Zahnbehandlung gehabt ?
7. Haben Sie längere oder schwere Blutungen während oder nach Operationen gehabt (z.B.
Mandeloperation, Blinddarmoperation, Geburt) ?
8. Haben Sie während Operationen Blutkonserven oder Blutprodukteerhalten ?
9. Besteht in Ihrer Familie (Eltern, Geschwister, Kinder, Grosseltern, Onkeln, Tante) eine Erkrankung mit vermehrter Blutungsneigung ?
Fragen nach Medikamenten, Allergien, Begleiterkrankungen:
1. Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente zur Blutverdünnung ein (z.B. Sintrom, Marcoumar)
oder haben Sie in den letzten 7 Tagen Aspirin, Alcacyl, Tiatral, Plavix, Clopidogrel, etc. oder Grippemittel, Schmerzmittel oder Rheumamittel eingenommen? Wenn ja, welche ?
2. Haben Sie eine Allergie/ Überempfindlichkeitsreaktion (gegen Medikamente, Latex, örtliche
Betäubungsmittel, Heftpflaster) ? Wenn ja, welche ?
3. Leiden Sie an einem Herzklappenfehler, an einer Herz- oder Lungenkrankheit ?
Haben Sie einen Ausweis zur Endokarditis-Prophylaxe ( grün / rot) ?
4. Tragen Sie einen Herzschrittmacher / Defibrillator oder ein Metallimplantat ?
5. Ist bei Ihnen eine Nierenfunktionsstörung (Niereninsuffizienz) bekannt ?
6. Sind Sie Diabetiker/in ?
7. Bei Frauen: Sind Sie schwanger oder besteht bei Ihnen die Möglichkeit einer Schwangerschaft ?
8. Haben Sie lockere Zähne, eine Zahnprothese oder eine Zahnkrankheit ?
Ich, die/der Unterzeichnende habe den Fragebogen nach bestem Wissen ausgefüllt.
Aufklärungsunterlagen empfohlen durch die Schweizerische Gesellschaft für Gastroenterologie SGGSSG, die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH sowie der Stiftung Patientenschutz SPO. Einverständniserklärung zur endoskopisch plazierten, drahtlosen pH Messung der Speiseröhre über 48 Stunden (Bravo–Kapsel)
Aufklärungsprotokoll abgegeben von: Datum:
Ich, die/der Unterzeichnende habe von dem Informationsblatt Kenntnis genommen. Ich wurde durch die Ärztin/den Arzt über den Grund (Indikation) für die endoskopisch plazierte, drahtlose pH Messung der Speiseröhre über 48 Stunden (Bravo–Kapsel) aufgeklärt. Art, Ablauf und Risiken der endoskopisch plazierten, drahtlosen pH Messung der Speiseröhre über 48 Stunden (Bravo–Kapsel) habe ich verstanden. Meine Fragen sind zu meiner Zufriedenheit beantwortet worden.
Ich bin mit der Durchführung der endoskopisch plazierten, drahtlosen pH Messung der Speiseröhre über 48 Stunden (Bravo– Kapsel) einverstanden
Für Patienten, die nicht selbst ihr Einverständnis geben können:
Aufklärungsunterlagen empfohlen durch die Schweizerische Gesellschaft für Gastroenterologie SGGSSG, die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH sowie der Stiftung Patientenschutz SPO.
Informationsblatt zur endoskopisch plazierten, drahtlosen 
Fragebogen 
