Wenn das prämenstruelle Syndromzur Last wird
Depressive Verstimmung, Angst, Reizbarkeit und somatische Beschwerden kennzeichnen die prämenstruelle dysphorische Störung
Die meisten Frauen im gebärfähigen Alter leiden in
Die Symptome können nur wenige Tage oder bis zu zwei Wo-
chen anhalten, schreiben Kimberley Ann Yonkers und Kollegen
den Tagen vor der Menstruation an körperlichen Be-
in «The Lancet». Ungefähr zwei Tage vor dem Einsetzen der
Regelblutung sind die Beschwerden am stärksten ausgeprägt. Per
schwerden wie Berührungsempfindlichkeit der Brüste
definitionem muss vor der nächsten Ovulation ein symptom-
freies Intervall vorliegen. Im Allgemeinen klagen die betroffe-
und Blähungen oder an psychischen Symptomen.
nen Frauen in jedem Zyklus über die gleichen Sym ptome.
Meist sind die Beschwerden mild. Frauen mit starker
Ätiologie und Pathophysiologie
Beeinträchtigung durch ein prämenstruelles Syndrom
Dass zwischen dem Auftreten der Symptome und dem Mens-
truationszyklus ein eindeutiger Zusammenhang besteht, deu-
benötigen eine medikamentöse Therapie.
tet darauf hin, dass Sexualhormone in der Pathophysiologie
des PMS eine Rolle spielen. Dafür spricht auch, dass in anovu-
latorischen Zyklen, nach Ovarektomie oder unter der Behand-
lung mit Ovulationshemmern keine PMS-Symptome auftreten.
Doch scheint das PMS nicht durch abnorme Konzentrationen
In der prämenstruellen Phase des Menstruationszyklus neh-
an Sexualhormonen hervorgerufen zu werden, vielmehr wer-
men fast alle Frauen ein oder mehrere emotionale oder kör-
den die Beschwerden durch fluktuierende Hormonspiegel
perliche Symptome bei sich wahr. Bei ungefähr 5 bis 8 Prozent
getriggert. Der Unterschied zwischen Patientinnen und Kon-
sind die Symptome des prämenstruellen Syndroms (PMS) so
trollpersonen besteht lediglich darin, dass Patientinnen auf
ausgeprägt, dass sie die Alltagsaktivitäten einschränken und
diese Hormonfluktuationen empfindlicher reagieren.
zu psychosozialen Auswirkungen führen. Bei klinisch signifi-
Da psychische Symptome zu den typischen PMS-Beschwerden
kanten PMS-Formen spricht man auch von «prämenstrueller
zählen, ist anzunehmen, dass sich beim PMS Veränderungen
dysphorischer Störung» (premenstrual dysphoric disorder,
im Gehirn abspielen. Tatsächlich passieren Sexualhormone die
PMDD). Bei PMDD werden folgende Veränderungen beobachtet:
Blut-Hirn-Schranke, und viele Hirnregionen, die für die Regu-
lation von Emotionen und Verhalten zuständig sind, weisen
zahlreiche Rezeptoren für Sexualhormone auf. Eine wichtige
Rolle für die Regulation von Emotionen und Verhalten spielt
5. geringeres Interesse an üblichen Aktivitäten
8. deutliche Veränderungen des Appetits, übermässiges
■ Etwa 5 bis 8 Prozent der Frauen im reproduktiven Alter leiden an
Essen, Heisshunger auf bestimmte Lebensmittel
einem schweren prämenstruellen Syndrom (PMS).
■ Zur Behandlung eignen sich Medikamente, welche die Ovulation
11. andere körperliche Symptome wie Spannungsgefühl in
unterdrücken (GnRH-Analoga, Östrogene und einige neue orale
■ Da beim PMS eine Störung des Serotoninstoffwechsels vorliegt,
Von den Symptomen 1 bis 4 muss mindestens eines vorliegen.
sind auch Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SRI) wirksam und
Typischerweise führen die PMDD-Symptome zu Schwierigkei-
werden von manchen Autoren als Mittel erster Wahl eingesetzt.
ten am Arbeitsplatz, in der Schule, bei sozialen Aktivitäten
W E N N D A S P R Ä M E N S T R U E L L E P R O B L E M Z U R L A S T W I R D
auch der Neurotransmitter Serotonin. Aus Tierversuchen ist
einzusetzen, also von der Mitte des Zyklus bis zum Einsetzen
bekannt, dass ein Serotoninentzug Verhaltensaspekte fördert,
der Menstruation. Selbstverständlich können PMS-Patientin-
die von Sexualsteroiden abhängen, beispielsweise Aggressivi-
nen auch kontinuierlich mit SRI behandelt werden. SRI sind in
tät und sexuelle Aktivität. Dies weist darauf hin, dass es zu den
den Vereinigten Staaten, Kanada und Australien zur Behand-
physiologischen Aufgaben von Serotonin gehört, Verhaltens-
lung der PMDD zugelassen, nicht jedoch in Europa.
weisen zu modulieren beziehungsweise zu dämpfen, die durch
Hormonelle Interventionen: Da Sexualhormone prämenstru-
Sexualsteroide gefördert werden. Dadurch scheint es plausibel,
elle Symptome triggern, liegt es nahe, das PMS hormonell zu
dass Serotonin in der Pathophysiologie des PMS eine Rolle
behandeln. Doch geht es nicht darum, eine hormonelle Ano-
malie zu korrigieren, vielmehr müssen die normalen zykli-
Ob somatische prämenstruelle Beschwerden wie Berührungs-
schen Vorgänge der Hypothalamus-Hyphophysen-Ovar-Achse
empfindlichkeit der Brüste, Blähungen sowie Muskel- und Ge-
unterbrochen werden, welche die Symptome triggern. Das
lenkschmerzen auf Veränderungen in hormonempfindlichen
kann durch einen lang wirksamen GnRH-Agonisten erreicht
peripheren Geweben oder auf eine verminderte Toleranz ge-
werden. Diese Substanzen sind zwar sehr effektiv, doch führen
genüber körperlichen Beschwerden bei PMS-bedingter Dys-
sie zu einer «medikamentösen Menopause», die mit Wechsel-
phorie zurückzuführen sind, ist nicht geklärt.
jahrsbeschwerden einhergeht und bei Dauertherapie zu Osteo-
porose führen kann. Schuld an diesen Symptomen ist der
Diagnostik
Östrogenmangel, der durch einen Östrogenersatz verhindert
Es ist wichtig, das PMS/PMDD von anderen Diagnosen abzu-
werden kann. Allerdings muss gleichzeitig ein Gestagen ge -
grenzen, insbesondere von depressiven und Angststörungen
geben werden, um eine östrogeninduzierte Endometrium
sowie von prämenstruellen Exazerbationen anderer Erkran-
hyperplasie zu verhindern. Eine vielversprechende Alternative
kungen. Ob tatsächlich ein (ausgeprägtes) PMS vorliegt, findet
besteht darin, einen GnRH-Agonisten mit Tibolon (Livial®) zu
man am besten heraus, indem man die Patientin täglich ihre
kombinieren, einem synthetischen Östrogen-, Gestagen- und
Beschwerden einstufen lässt – und zwar über mindestens
einen Zyklus. Sinnvoll ist es, wenn der Hausarzt die Patientin
Die Gabe von Östrogen in Dosen, welche die Ovulation unter-
bittet, ihre am stärksten ausgeprägten Symptome auszuwäh-
drücken, ist eine der einfachsten Möglichkeiten, PMS-Sym
len und täglich Buch darüber zu führen, wie ausgeprägt diese
ptome wirksam zu beseitigen. Meist wird nicht die orale App-
Symptome sind. Alternativ kann auch eine validierte Skala ver-
likation empfohlen, sondern ein Östrogenpflaster oder ein sub-
wendet werden. Das Verschwinden der Symptome nach der
kutanes Implantat. Die erforderliche Dosierung ist meist höher
Menstruation bestätigt die Diagnose PMS.
als bei der Hormonersatztherapie, aber niedriger als bei oralen
Kontrazeptiva. Bei Hormonpflastern können 100, 150 oder
Behandlung
200 µg erforderlich sein. Um eine Endometriumhyperplasie zu
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SRI): Die Wirksamkeit
vermeiden, benötigen Patientinnen, die keine Hysterektomie
von SRI bei PMS/PMDD ist durch zahlreiche klinische Studien
belegt. Die Ansprechraten lagen unter aktiver Behandlung bei
Viele Ärzte setzen zur Behandlung des PMS orale Kontrazep-
60 bis 90 Prozent, unter Plazebo dagegen bei 30 bis 40 Prozent.
tiva ein, aber hierzu gibt es nur wenige plazebokontrollierte
Folgende SRI haben sich als effektiv erwiesen:
Studien, und die meisten fielen negativ aus. Frauen, die orale
■ das serotonerge trizyklische Antidepressivum Clomipra-
Kontrazeptiva einnehmen, können während der siebentägigen
hormonfreien Phase mehr Symptome aufweisen. Deshalb
■ die selektiven SRI (SSRI) Citalopram (Seropram® oder Ge-
kann es günstig sein, orale Kontrazeptiva zu verordnen, die
nerika), Escitalopram (Cipralex®), Fluoxetin (Fluctine®
nur wenige hormonfreie Tage erforderlich machen. So belegen
oder Generika), Paroxetin (Deroxat® oder Generika) und
Studien, dass ein neues orales Kontrazeptivum, bei dem nur
vier (statt sieben) hormonfreie Tage vorgesehen sind, wirksam
■ sowie der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-
ist. Die therapeutische Wirkung dieses Medikaments beruht
möglicherweise zum Teil auf seiner Gestagenkomponente,
dem Drospirenon (Yaz®), das Antialdosteron- und Antiandro-
SRI bessern sowohl psychische als auch somatische Be-
schwerden, sie bessern Lebensqualität und soziale Funktio-
nen. Viele Autoren sind der Ansicht, dass SRI bei PMS-Patien-
K.A. Yonkers (Departments of Psychiatry, Epidemiology and Public Health and Obstetrics andGynecology and Reproductive Science, Yale School of Medicine) et al.: Premenstrual syndrome.
tinnen mit schweren psychischen Symptomen als Mittel erster
Die Wirkung von SRI beim PMS scheint nicht nur auf anti -
Interessenkonflikte: Die Autoren geben Verbindungen zu verschiedenen Pharmafirmen an, für die sie beratend tätig sind bzw. von denen sie Forschungsstipendien oder Referentenhonorare
depressiven Effekten zu beruhen. Dafür spricht auch, dass die
Wirkung von SRI bei PMS rasch eintritt, während der anti -
depressive Effekt verzögert einsetzt. Aufgrund des raschen
Andrea Wülker
Wirkungseintritts ist es möglich, SRI bei PMS intermittierend
PREFERENCES GRANTED BY MERCOSUR TO SACU Margin of Description preference Fowls of the species Gallus domesticus, weighing not more than 2 000 g Reptiles (incluidas las serpientes y tortugas de mar)Avestruces (Struthio camelus), para reproducción Hams, shoulders and cuts thereof, with bone in Hams, shoulders and cuts thereof, with bone inMeat of horses, asses, mules or hinnies,
An International Evaluation of the Cancer-Prevention An International Evaluation of the Cancer-Preventive Potential of Nine Retinoids Anthony B. Miller1,2, Paul Nettesheim1,3, Bernard W.Stewart4 Abstract The International Agency for Research on Cancer (IARC) convened a working Group of experts in March 1999 to evaluate the cancer preventive potential of nine retinoids and to compile t