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ENFERMEDAD DE CHAGAS * Rubén Storino Problemática actual
Como señala Morin (1), vivimos bajo el imperio de los principios de disyunción, reducción y abstracción, producto del “paradigma de simplificación”. De este modo no hay asociación entre los elementos disjuntos del saber, ni posibilidad de engranarlos y reflexionar sobre ellos. Se pierden así tanto la visión holística del problema, como la posibilidad del pensamiento complejo, el cual aspira a un saber no parcelado, no dividido, no reduccionista y que ha quedado limitado casi al “sentido común”. La enfermedad de Chagas, es quizás, uno de los testimonios más significativos de esta situación. Descubierta en 1909 por Carlos Chagas, desde entonces se han acumulado cada vez más los conocimientos sobre los distintos aspectos de esta afección, desde el Trypanosoma cruzi (agente etiológico) pasando por los triatominos (vectores), la epidemiología, las formas clínicas, la terapéutica, hasta llegar a la cardiopatía chagásica. Sin embargo, paralelamente se ha descuidado al ser humano que la padece, desde el portador al enfermo. Es que ese abandono del hombre real que la sufre y de la comunidad en riesgo de contraerla no es casual, porque el Chagas representa también el paradigma de las “enfermedades de la pobreza en América Latina”. En efecto, se estima que 100 millones de personas viven bajo el permanente riesgo de contraer la enfermedad, desde México a la Argentina, de los cuales 24 millones estarían infectados por el parásito y 6 millones serían cardiópatas debido al Chagas (2). La inmensa mayoría de estas personas procede de áreas rurales pobres, atestadas de vinchucas, habitando ranchos de barro y paja y sobreviviendo a la miseria cotidiana. Por otra aparte, el Chagas también representa el paradigma de la “estigmatización y discriminación”, como ha ocurrido con muchas enfermedades a través de la historia, caso de la lepra, la peste, la sífilis (3). Hasta el año 2007 se solicitó en Argentina, la serología preocupacional para Chagas para acceder a cualquier trabajo (lo que en la práctica significaba el rechazo laboral si era positiva). A partir de la sanción de la ley 26.281 promulgada el 4/9/2007 es de esperar que se revierta esta situación histórica de discriminación y marginación laboral. Definición y generalidades
La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas (llamada así en honor a su descubridor) es una afección parasitaria hemática e hística causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi, hematófilo pero que anida en los tejidos especialmente miocárdico, produciendo en el 25% de los afectados lesiones cardíacas irreversibles luego de un largo período evolutivo (4,5). La infección es transmitida por vía vectorial a partir de insectos hemípteros hematófagos de la familia de los triatomíneos, comúnmente llamados vinchucas, siendo el más importante en la Argentina el Triatoma infestans, por su adaptación ecológica a la vivienda rancho (6). La infestación se realiza por medio de las deyecciones contaminantes de estos insectos que penetran por las excoriaciones de la piel producidas por el rascado luego del escozor que causa la picadura de la vinchuca (4,5). Sin embargo, esta forma tradicional de transmisión vectorial en área rural ha sido en muchas regiones, debido a las migraciones internas, reemplazada epidemiológicamente por la contaminación humana-humana en área urbana, en donde el pasaje se realiza a
través de la sangre del infectado al sano, sin intervención de la vinchuca (7). Esto ha dado origen al llamado 4º ciclo o urbanización de la enfermedad de Chagas, caracterizado por el contagio por vía connatal, por vía transfusional y por vía del trasplante de órganos (4,5). De esta forma, la enfermedad de Chagas ha superado las fronteras de su área endémica (tradicionalmente extendida desde el paralelo 40º de latitud Norte al 45º de latitud Sur) por lo que se han reportado casos en los Estados Unidos e incluso en Europa (7). La enfermedad de Chagas se inicia generalmente en la infancia donde cursa la etapa aguda, la mayoría de las veces como sindrome febril de 20 días de duración sin puerta de entrada aparente, pasando luego a un período de latencia o indeterminado en donde casi siempre la enfermedad pasa inadvertida hasta llegar, alrededor de 30 años después, a la fase crónica en donde aproximadamente el 25% de los casos evidencia las lesiones cardíacas definitivas (8). Si bien se desconoce a ciencia cierta el porqué algunos individuos evolucionan hacia la miocardiopatía chagásica crónica, 10% incluso hacia las formas graves con insuficiencia cardíaca y arritmias malignas, se han postulado múltiples factores patogénicos, en especial la autoinmunidad (9). Sin embargo, las investigaciones recientes han demostrado la presencia del parásito a partir de su DNA en los tejidos mediante la reacción de PCR, y el rol de las alteraciones de la microcirculación y del sistema nervioso autónomo como factores importantes del daño miocárdico (10). Por otro lado, el análisis multivariado de los factores epidemiológicos, clínicos y sociales intervinientes aplicados en más de dos mil pacientes evaluados en los últimos años demostró que el tiempo de permanencia en área endémica, el contagio por vía vectorial, los síntomas y signos de deterioro de la función ventricular y el tipo de trabajo que demande esfuerzo físico, juegan un rol fundamental en la evolución natural hacia la miocardiopatía en estos pacientes chagásicos (8). Dentro de las complicaciones de la enfermedad de Chagas, las arritmias malignas generalmente asociadas a una mala función ventricular son las causantes más frecuentes de internaciones y mortalidad de estos pacientes (11). Aspectos históricos
A modo esquemático podemos dividir el conocimiento sobre la miocardiopatía chagásica en 4 períodos (12): 1). Primer período (desde 1909 hasta 1917), corresponde a las descripciones originales de Carlos Chagas. En 1909, Carlos Chagas fue designado por Oswaldo Cruz, del entonces Instituto de Manghinos, para auxiliar grupos humanos que trabajaban en la construcción del ferrocarril de Belo Horizonte a Piraporá, en la localidad de Lassance del Estado de Minas Gerais. En la maraña de enfermedades que los afectaban Chagas no se limitó a los pacientes, sino que estudio su medio cultural y ecológico y fue entonces cuando prestó atención, a aquellos insectos hematófagos que llamaban barbeiros y descubrió en ellos al tripanosoma que después llevaría el nombre de su maestro Cruz. A la inversa de Ronald Ross en el paludismo y de Carlos Finlay y Walter Reed en la fiebre amarilla, que buscaron el vector a partir de la enfermedad, Chagas buscó la enfermedad intuida a partir del vector. En efecto, encontró el insecto, consideró sus hábitos y su relación cultural y ecológica con distintos huéspedes, incluyendo el hombre y propuso el cuadro clínico cuyo síndrome precisarían los investigadores que siguieron su obra (4). Sin embargo, el error de Carlos Chagas de confundir el bocio de origen endémico como supuestamente tiroiditis chagásica, y no reconocer suficiente importancia a los
compromisos viscerales significó el descrédito de él y la desconfianza hacia su descubrimiento. 2). Segundo período (desde 1917 hasta 1940). Hasta 1927 corresponde a la etapa de duda en la relación patogénica entre la presencia del parásito en la sangre de los pacientes y la miocarditis descripta por Chagas. De allí en adelante sobreviene el redescubrimiento y el afianzamiento de la enfermedad a partir de Salvador Mazza y la pléyade de médicos colaboradores de la MEPRA (Misión de Estudios de Patología Regional Argentina), en especial Miguel Jörg, registrando más de 1400 casos de la enfermedad y efectuando alrededor de 100 necropsias. Sin embargo se publicaron muy pocos casos de miocarditis crónica. 3). Tercer período (desde 1940 hasta 1970). Corresponde al período de confirmación y ampliación del conocimiento de la miocardiopatía chagásica crónica, tanto desde el punto de vista electrocardiográfico como anatomopatológico. Se describieron los primeros casos de Chagas congénito y se avanzó en el diagnóstico serológico. Los estudios epidemiológicos permitieron distinguir diferentes formas evolutivas de la enfermedad según diversas regiones y países analizados. 4). Cuarto período (desde 1970 hasta la actualidad). Corresponde al avance del conocimiento de los distintos mecanismos involucrados en la patogenia de la miocardiopatía chagásica crónica, su diagnóstico precoz y el estudio y tratamiento de sus manifestaciones clínicas y complicaciones. Epidemiología
La transmisión de la enfermedad de Chagas dependería en mayor medida y en el medio rural de la tríada ecológica clásica constituida por: 1). el agente, 2). el vector, y 3). el huésped. El agente dado por el Trypanosoma cruzi, el vector representado por el triatomino, especialmente el Triatoma infestans (vinchuca) adaptado ecológicamente a la vivienda humana, y el huésped determinado por el hombre y los animales domésticos y silvestres (2). Se ha llamado "ciclo enzoótico primitivo" a la preexistencia del T. cruzi entre triatominos y pequeños mamíferos en un ámbito ecológico silvestre. Fue el hombre el que al introducirse a vivir en él, creó las condiciones para el ciclo del que es víctima. Se insiste en dos consecuencias principales de la irrupción humana: la vivienda precaria y la devastación del ambiente circundante (8). A la etapa histórica de la "enzootia primitiva" sigue una de domiciliación de los triatominos que se instalan en convivencia con el hombre. El contacto masivo de éste con el vector creó la endemia de las zonas rurales en un período en que la deforestación para el cultivo, coincidió con la concentración de la propiedad agraria. Tareas con mano de obra intensiva como el cultivo, trajo trabajadores dependientes a viviendas precarias. Posteriores fenómenos socioeconómicos condicionaron la despoblación de amplias zonas agrarias y la suburbanización generada por la migración interna como "estrategia de supervivencia".Ellos originaron la "suburbanización" de la endemia originaria hasta llegar a afectar las grandes ciudades sudamericanas extendiéndose de este modo la enfermedad al medio urbano (13). La transmisión se realiza a partir de vinchucas parasitadas por el Trypanosoma cruzi, quienes se alimentan de sangre, dado su hábito hematófago, de los mamíferos y eventualmente del hombre. Este último contrae la infección por un fenómeno secundario a la picadura, dado que las vinchucas tras sorber sangre, expelen heces semilíquidas con gran cantidad de formas infectantes del T. cruzi, albergados hasta ese
entonces en el intestino del insecto. La picadura del insecto provoca escozor, por lo que el individuo inevitablemente se rasca en dicha zona para calmar el prurito, provocándose excoriaciones casi imperceptibles en la piel por donde penetran los T. cruzi expelidos en las heces (2,8). Luego de ingresar al organismo a través de esta puerta de entrada, generalmente cutánea, a veces mucosa, los T. cruzi se diseminan por el torrente sanguíneo alcanzando los distintos órganos, aunque afectan preferentemente el corazón, músculos, sistema nervioso, aparato digestivo y sistema reticuloentotelial (4,5). En estos tejidos, el protozoo se reproduce por división binaria multiplicándose rápidamente y pasando luego por una forma no flagelada llamada amastigote. En cada localización hística los amastigotes forman verdaderos nidos y producen complejos fenómenos de destrucción, reacción inflamatoria e inmunopatológicos que participarán en la patogenia de las lesiones y prolongarán la enfermedad. Después de alrededor de diez duplicaciones, los amastigotes se diferencian en tripomastigotes circulantes los que, previa ruptura de la célula hospedadora, son liberados a la circulación. Los parásitos circulantes invaden otras células del organismo, vuelven a multiplicarse en ellas y a diferenciarse a tripomastigotes, repitiéndose así el ciclo. Esto genera una parasitemia persistente con oferta constante de parásitos para el vector que al sorber sangre reinicia la transmisión de la enfermedad. Si bien el número de parásitos circulantes se verá limitado por la respuesta inmune del huésped, ésta será incapaz de erradicarlos. El ciclo evolutivo prosigue cuando la vinchuca, libre de infección, se contamina al alimentarse del mamífero o del hombre parasitado. Los parásitos circulantes ingeridos se diferencian a esferomastigotes, los que se multiplican en el estómago del vector y son los responsables de la persistencia de la infección del insecto. Luego los esferomastigotes se diferencian a epimastigotes, que también se multiplican en su progresión por el tubo digestivo hacia la ampolla rectal y allí en parte se diferencian a tripanosomas metacíclicos. Este insecto parasitado, cuando vuelva a sorber sangre para alimentarse, eliminará con las heces los tripanosomas infectantes, que al ingresar en otro mamífero o eventualmente otro hombre reiniciará el ciclo evolutivo natural de la enfermedad (4,5). Las características de la vivienda primitiva, generalmente tipo rancho, de paredes de barro sin revoque y con techo de paja o ramas, la mayoría de las veces descuidada crean el ambiente propicio para el contacto entre hombre y vinchuca. Sin embargo, el problema ecológico de la enfermedad de Chagas no se reduce al rancho, dado que es indispensable controlar el espacio perimetral contiguo a la vivienda humana y los galpones y corrales aledaños lo que constituye según Jörg la modificación del biotopo perihabitacional. Esto consiste en crear alrededor de la vivienda humana rural, incluso suburbana, un espacio perimetral limpio, libre de malezas, despojado de madrigueras o refugios de animales silvestres, verdaderos focos de proliferación de vinchucas (2). La enfermedad de Chagas involucra al continente americano y está ampliamente difundida en América Latina. Su distribución geográfica se extiende desde el paralelo 40º de latitud norte en el sur de los Estados Unidos, hasta el paralelo 45º de latitud sur en la Argentina y Chile. Su área de prevalencia se superpone con el área de distribución geográfica de los vectores triatominos. Se han descripto 66 especies de estos insectos infectados naturalmente con el T. cruzi, pero las más importantes epidemiológicamente son el Triatoma infestans comúnmente llamados vinchucas (Argentina, Bolivia), Panstrongylus megistus (Brasil) y el Rhodnius prolixus (Venezuela) (14).
Es importante destacar el concepto de que donde se encuentran vinchucas domésticas infectadas por T. cruzi la enfermedad de Chagas debe considerarse endémica. En la Argentina se calcula que existen 1.500.000 personas con serología reactiva para Chagas, lo que representa el 4% de la población del país (15). Esta cifra surge a partir de los datos obtenidos en bancos de sangre y embarazadas. El porcentaje de niños menores de 15 años con Chagas se estima en un 3,4% de la población total de ese grupo etareo, es decir, alrededor de 306.000 niños. Existe una amplia variabilidad de las cifras según las diferentes zonas de endemicidad del país. Los últimos datos relevados correspondientes al 2006 (15) muestran un índice de infestación domiciliaria por colonización de las vinchucas promedio en el país del 6% con un rango que va del 0,01% en Rio Negro al 41% en Santiago del Estero. Para el mismo año la prevalencia en bancos de sangre fue de 3,12% y la de embarazadas de 4,33% con una infección connatal promedio en el país que alcanza el 3,57% de los casos (15). Sin embargo, en algunas comunidades rurales aisladas, de zonas muy pobres como por ejemplo Chancaní y Pocho (Córdoba), Gato Colorado y Colonia Dolores (Santa Fe), Taco Pozo (Chaco), Los Positos (Santiago del Estero), El Potrillo (Formosa) etc. se encuentra una prevalencia de individuos chagásicos que supera el 30% (2). La evolución histórica desde el punto de vista epidemiológico ha sido trasladar una afección desde el ciclo selvático, pasando por el peridoméstico y domiciliario rural hasta llegar al urbano, dadas las necesidades socio-económicas que condicionaron la modificación de la ecología, la fabricación de viviendas precarias y la migración hacia las ciudades, en busca de mejores condiciones de vida. Esta última situación llevó a que la enfermedad de Chagas en área urbana siga un ciclo humano-humano, prescindiendo de la vinchuca, dado por la transmisión congénita, transfusional y por trasplante de órganos, del T. cruzi (2,7). En el algoritmo 1 se esquematizan los diferentes ciclos de la enfermedad de Chagas. Etiopatogenia
Las alteraciones que se produzcan en los distintos órganos afectados, y en especial el miocardio, en la evolución natural de la enfermedad de Chagas dependerán de múltiples factores que intervienen en la patogenia de las lesiones, especialmente la persistencia del parásito, la actividad inmunológica del huésped y los fenómenos de destrucción tisular y reemplazo por fibrosis. La infección humana no sigue un protocolo preestablecido, dado que va a depender del número y naturaleza de los parásitos infectantes, del momento de la infección, de las características genéticas del individuo, del estado nutricional e inmunológico, de la posibilidad de reinfecciones, y de la existencia de patologías asociadas y sobreagregadas. Si bien se ha avanzado en el conocimiento de los mecanismos intervinientes en la patogenia de la enfermedad de Chagas, aún no sabemos a ciencia cierta todo el desarrollo por el cual alrededor del 25% de los pacientes evolucionan hacia la cardiopatía chagásica crónica, quedando el 75% restante en la etapa crónica indeterminada sin lesiones evidentes. Sin embargo, podemos decir que a través del análisis comparado evolutivo de los distintos pacientes chagásicos se ha logrado inferir que hay ciertos factores que condicionarían una mayor probabilidad hacia la cardiopatía chagásica, a saber (2): A) Predisposición genética: Si bien no hay confirmación total al respecto, existiría la posibilidad de que la presencia de ciertos genes facilitarían el desarrollo de la cardiopatía chagásica crónica. Con respecto a esto debemos señalar que existe un concepto tradicional por el cual la enfermedad de Chagas en los aborígenes latinoame-
ricanos que no se cruzaban con los blancos era de carácter mas benigna, como si existiera una tolerancia natural a la infección. B) Cepas parasitarias: Aunque aparentemente, todos los T.cruzi parecen iguales, no lo son puesto que existen cepas con mayor patogenicidad que causan mayor daño, como se ha demostrado en estudios experimentales. En este sentido las diferencias terri- toriales que se observan en la prevalencia de cardiopatía chagásica entre distintas provincias argentinas avalaría este criterio. Además sería peor aun, ser inoculado sucesivamente por vinchucas con diferentes cepas de T. cruzi. C) Déficit inmunológico: La evolución hacia la cardiopatía chagásica crónica también podría estar determinado por un déficit en la respuesta inmune debido a una carencia alimentaria crónica sobre todo como deficiencias cualitativas y cuantitativas desde la infancia (déficit proteico y vitamínico). D) Desnutrición: Ligada con la anterior, podemos agregar que condicionaría una debilidad adquirida para que el organismo se defienda correctamente en la agresión parasitaria. Esto ha sido comprobado experimentalmente con ratones hipoalimentados o sometidos a carencias de arginina, folatos, vitaminas B12, B6, E y glutamina. E) Cantidad de inoculaciones: Esto se encuentra ligado a la permanencia viviendo en zona endémica y en contacto con la vinchuca, de manera tal que las reinfestaciones por T. cruzi no solo son frecuentes, sino continuas. En este sentido hemos observado y comprobado estadísticamente que la evolución natural del chagásico porteño que fue inoculado en forma ocasional en una sola oportunidad, es mucho mas benigna que el chagásico oriundo de Santiago del Estero o Chaco, inoculado innumerables veces en su vida con el T. cruzi. F) Factores agregados: Si bien es difícil determinar el grado de importancia de los distintos factores que aumentarían la posibilidad de daño miocárdico en los pacientes chagásicos; podemos decir que el alcoholismo, las enfermedades intercurrentes ( en especial las que afectan al corazón como la hipertensión arterial e incluso la diabetes con la alteración de la miocirculación) podrían acelerar el deterioro cardíaco. Existen algunas evidencias, que el tipo de trabajo que requiere gran esfuerzo físico incidiría negativamente en la evolución del paciente chagásico con algún grado previo de compromiso miocárdico. Con respecto a los mecanismos patogénicos involucrados, son varios los que han sido señalados por distintos autores (2,8,9,10,16,17,18,19) como los responsables principales del daño miocárdico y consecuentemente de la cardiopatía chagásica crónica, teniendo vigencia los siguientes, a saber: I). Lesión por el Trypanosoma cruzi: En las formas crónicas los nidos parasitarios son relativamente escasos o ausentes, lo que no concuerda etiopatogénicamente con la frondosidad de la miocitolisis y la fibrosis (4,16). Sin embargo, últimamente se ha demostrado que si bien la presencia de parásitos visibles microscópicamente es excepcional a nivel de las lesiones inflamatorias, el empleo de técnicas de mayor sensibilidad, inmunohistoquímica con anticuerpos específicos y, en especial la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permitió comprobar que existen elementos parasitarios, antígenos o fragmentos de genoma, coincidentes con las lesiones inflamatorias (16,19,20). Como contrapartida, estos componentes no se encuentran en las áreas cardíacas indemnes o en aquellas en las que existe fibrosis con ausencia de actividad inflamatoria. II). Lesión inducida por la respuesta autoinmune del huésped: Este mecanismo está avalado por las siguientes demostraciones desarrolladas durante las últimas décadas que siguiendo a Laguens (21) son que: 1). existe mimetismo molecular entre el parásito y los antígenos del huésped, 2). aparecen autoanticuerpos que reconocen epitopes
cardíacos durante la fase crónica de la infección, 3). la inmunización de animales con la totalidad del parásito, con fragmentos del mismo o con antígenos bioquímicamente definidos provoca miocarditis y alteraciones electrocardiográficas, 4). los linfocitos B de los infiltrados inflamatorios del corazón elaboran anticuerpos contra antígenos miocárdicos, 5). de esas mismas lesiones se aislan clones de linfocitos T que reaccionan con epitopes cardíacos, 6). es posible inducir alteraciones tisulares en el corazón y en nervios mediante la transferencia de linfocitos de animales infectados en animales singeneicos vírgenes de infección. Por otra parte, Cunha Neto (17) postula que la presencia de un infiltrado patogénico en la cardiopatía chagásica es un proceso con múltiples pasos donde las características inmunológicas del huésped previas a la infección, tales como el balance de citoquinas o el repertorio de células T con reactividad cruzada son determinantes mayores. La infección sistémica por T. cruzi funcionaría como gatillo y amplificador, generando células T patogénicas “experimentadas” en individuos susceptibles que podrían migrar al corazón y producir daño cardíaco (17). III). Lesión microvascular: Este mecanismo explicaría que la alteración de la microcirculación que irriga pequeños volúmenes de tejido miocárdico causaría las lesiones focalizadas. Avalando esta teoría se han descripto diversos hallazgos, tanto en necropsias como en modelos experimentales, a saber según Milei (4,8): 1) irregularidades y constricciones de las arteriolas intramiocárdicas, acompañadas de intensa miocitolisis, 2) progresiva descapilarización, con desorganización de la red capilar por infiltración inflamatoria, 3) agregados plaquetarios y trombos oclusivos, 4) áreas de vasoconstricción vascular focal, microaneurismas, dilatación y proliferación de microvasos, 5) acción inflamatoria y enzimática del parásito que a través de la neuraminidasa removería el ácido siálico de la superficie de miocitos y células endoteliales lo que alteraría la homeostasis intracelular del calcio. IV). Lesión del sistema nervioso autonómico: El daño sería el resultante de la denervación por destrucción de neuronas y fibras nerviosas de manera difusa en diversos lugares del organismo, lo que explicaría el hallazgo de megavísceras y cardiopatía, con lesiones de los ganglios autonómicos y fibras nerviosas cardíacas (4,5). En los últimos años diversas investigaciones (18,22,23) demostrarían que en algunos pacientes existirían autoanticuerpos contra receptores -adrenérgicos y muscarínicos colinérgicos cardíacos que causarían un bloqueo progresivo de los receptores a neurotransmisores con denervación simpática y parasimpática. Como hemos visto, son varias las teorías y los mecanismos involucrados para explicar las lesiones cardíacas. De todos modos, ninguno de ellos alcanza a ser convincente por si solo, por lo que es válido suponer que existirían múltiples factores que nos llevarían a plantear una teoría mixta o combinada, donde cada uno de ellos tendría un rol protagónico aunque no exclusivo. En tal sentido, teniendo en cuenta lo referido anteriormente hemos esquematizado las diferentes etapas patogénicas a partir del ingreso del T. cruzi en el organismo, a saber (2,5): 1- Primoinfección: Cuando los parásitos ingresan al individuo, generalmente a partir de la puerta de entrada cutánea por la picadura y deposiciones de la vinchuca y con las excoriaciones causadas por el rascado de la piel se producen antígenos (Ag.) parasitarios, participando en primer término la respuesta inmune de los ganglios linfáticos satélites regionales. Los Ag. parasitarios son captados por los macrófagos, interviniendo luego los linfocitos T, aptos para la respuesta inmune que inducen a la proliferación de linfocitos B. Estos últimos producen anticuerpos que pasan a la
circulación y también la presencia de linfoquinas que participarán activamente en la inmunidad humoral. 2- Invasión polivisceral parasitaria con prevalencia miocárdica: Los parásitos que circulan por el torrente sanguíneo se diseminan por los distintos órganos donde se anidan, determinando una invasión polivisceral. De todos los tejidos afectados, el miocardio es el que va a tener mayor implicancia en la evolución posterior de la enfermedad. Dentro del músculo cardíaco se forman múltiples nidos parasitarios que permanecen en ese estado durante muchos años, incluso toda la vida. Sin embargo, generalmente estos nidos de parásitos se abren produciéndose la diseminación hematógena, pero dejando Ag. del T. cruzi localmente, los que constituye una marcación inmunológica del miocardio. Es probable que el líquido del nido concentrado en Ag. del T. cruzi y que se adsorben dentro del miocardio desempeñen un rol en las lesiones futuras. 3- Reiteración del ciclo invasión del miocardio y diseminación, con incremento de antigenia y formación de inmunocomplejos: Tras múltiples nidos y su apertura quedan marcadores inmunoatractivos. De manera tal que se plantea qué implicancia tienen en las lesiones los inmunocomplejos, los antígenos adsorbidos e inclusive la posible transferencia citogenética del parásito al tejido infectado. Este fenómeno se inicia en las áreas menos diferenciadas del sistema excitoconductor y luego en el miocardio. 4- Atracción de linfocitos B sensibilizados y comandantes de macrófagos a las áreas miocárdicas: Se produce una miocitolisis celular que sería inicialmente por apoptosis y secundariamente por necrosis. Los linfocitos B, población “killer” específicamente sensibilizados atacan áreas marcadas por antígenos fijados. Se produce la desnaturalización del endotelio capilar comisionando a linfoquinas, con la intervención de macrófagos, factor de necrosis tumoral alfa, interleukina 1.6, que invaden el área e inician la miocitolisis. Esta última incita la fibronectina de origen histioblástico generando la fibrosis. 5- Activación circulatoria de anticuerpos contra miocardio marcado (anticuerpos de autoagresión): Se produce una miocitolisis humoral. Esta se genera al destruirse el miocardio, dado que se constituyen Ag. polimórficos y politópicos, cada uno de los cuales se convierte en generador de un anticuerpo específico, que pueden ser copatogénicos o simplemente epifenómenos marcadores o acusadores de lesión. También en esta fase se produce una isquemia microfocal extensiva o confluente por destrucción o anarquía capilar, a lo que se asocian capilares alterados por descapilarización inflamatoria. De modo tal que se produce una miocitolisis tipo asfixia. Es posible también la intervención del complemento hiperactivado. 6- Fibrosis reactiva citoestimulada: En la última fase de las lesiones se produce la fibrosis reticulínica-colágena. Cuando se instala este tejido de reparación pero inerte desde el punto de vista contráctil, se produce una reducción del volumen de miocardio activo. A esto debe agregarse la destrucción focal múltiple del sistema excito-conductor y la descapilarización con zonas isquémicas. Esta suma terminal de mecanismos conduce a la insuficiencia cardíaca, a la diskinesia o akinesia parietal y al aneurisma ventricular. El aneurisma ventricular, si bien no es patognomónico de la enfermedad de Chagas, es una de las lesiones más características de la etapa más avanzada de la miocardiopatía chagásica. Su localización especialmente en el ápex o punta del corazón ha generado una serie de teorías patogénicas para explicar su desarrollo, aún no dilucidado. Sin embargo es probable que el entrecruzamiento anatómico de los haces musculares en la punta del corazón, donde los capilares no llegan hasta el mismo ápex facilite el
comienzo del desarrollo aneurismático. A esto se agrega la descapilarización inflamatoria como fenómeno intrínseco de la patogenia chagásica, la consecuente hipoxia del tejido muscular y el estasis linfático por obstrucción del drenaje debido a la fibrosis a nivel del tabique interventricular. Se produciría el fenómeno de la apoptosis, dado que no hay infiltración inflamatoria local, ni detritus necrótico, seguido de muerte celular atrófica, con la consecuente fibrosis. De este modo se generaría el reemplazo del tejido original, estando conformado ahora por tejido colágeno débil, células dendríticas, y cubiertas endocárdicas y pericárdicas. Luego se instalaría la dilatación aneurismática por mecanismo hemodinámico, dada la presión sanguínea ejercida sobre esta zona muy poco resistente. Anatomía patológica
Según Jörg la miocardiopatía de la enfermedad de Chagas crónica es un proceso miocardiolítico (cardiomiopatía) que compromete también las formaciones diferenciadas del sistema de conducción. Desde el punto de vista anatomopatológico es una miocarditis; inicial y fugazmente inflamatoria-exudativa; progresivamente mesenquimorreactiva, linfocito-infiltrativa, en muchos casos granulomatosa, con mioatrofia, miocitolisis; inicialmente multifocal diseminada, sucesivamente confluente extensiva; seguida de reemplazo ex-vacuo por tejido fibroso colágeno (2). El sustrato histológico de las alteraciones descriptas corresponde a un proceso de necrosis y fibrosis que tiene lugar en un sinnúmero de focos microscópicos, lo que llevó a Rosenbaum a denominar este cuadro como panmiocarditis microfocal diseminada como afectando a todo el corazón, y lógicamente no a todas las fibras miocárdicas (2,8). Los infiltrados inflamatorios intersticiales son también microfocales, difusos y panmiocárdicos (12). Es una constante en el estudio histopatológico de los corazones con miocarditis chagásica crónica el hallazgo de polimorfismo de los infiltrados inflamatorios, donde coexisten diferentes células, tales como macrófagos, eosinófilos, células plasmáticas, mastocitos, y linfocitos B y T e inclusive se han observado granulomas de células gigantes y epitelioides (21). Estos fenómenos inflamatorios se encuentran alternando con zonas de fibrosis en distintos sectores del miocardio, por lo que es posible suponer que el proceso de la miocarditis chagásica presenta una actividad casi constante (12). Cuadro clínico
La enfermedad de Chagas, a semejanza de la sífilis, cursa tres períodos evolutivos (2,4,5): 1- Período primario o agudo. Llamado de primoinfección con puerta de entrada del T. cruzi generalmente a través del vector, aunque puede ingresar en forma directa por hemotransfusión, digestiva, congénita o transplante de órganos. Durante esta etapa se produce una diseminación polihística, configurando un cuadro clínico infeccioso generalizado y también de acuerdo a la afectación visceral dando origen a una miocarditis aguda y/o meningoencefalitis aguda.
2- Período secundario intermedio, inaparente, latente o crónico indeterminado. Se
caracteriza por la disminución de la parasitemia, la atenuación e incluso desaparición de los síntomas. Constituye la etapa silenciosa de la enfermedad, dado que la mayoría de las veces para inadvertida.
3- Período terciario o crónico determinado, donde se manifiestan las lesiones
definitivas en los órganos blancos, como corazón, aparato digestivo y sistema
nervioso, caracterizado por miocardiopatía dilatada, sindrome de disperistalsis esófago-gastro-entérico, disautonomía y en menor frecuencia neuropsicopatía. Estos pueden presentarse en forma aislada o asociada.
El período agudo dura entre 15 y 30 días, pasando luego a la etapa crónica indeterminada que se prolonga durante 15 a 30 años, permaneciendo en esta situación alrededor del 75% de los chagásicos, mientras que el 25% restante evoluciona a la fase crónica determinada de la enfermedad con las lesiones irreversibles especialmente a nivel cardíaco debido a la interacción de múltiples factores patogénicos cuyos mecanismos de acción han sido analizados anteriormente en etiopatogenia. En el algoritmo 2 se esquematizan las posibilidades evolutivas en la historia natural de la enfermedad de Chagas. Como podemos ver, todos los individuos contaminados con el T. cruzi pasan por la fase aguda aunque solo se evidencie y sea diagnosticada en el 10% de los casos. Período agudo.
El cuadro más difundido aunque no el más frecuente dado que no supera el 10% de los casos agudos es la infección a nivel ocular con el signo de Romaña o complejo oftalmo-ganglionar con el “ojo en compota”. Este se caracteriza por una conjuntivitis con celulitis perioftálmica, edema bipalpebral, incluso celulitis malar y geniana, que se acompaña de una adenitis aguda satélite con predominio preauricular y periesternocleidomastoidea, causada por el ingreso de los tripanosomas luego de la picadura de la vinchuca a nivel palpebral (2,4,5). El inconveniente de este signo estriba en el erróneo concepto de que el T. cruzi ingresa preferentemente por esta vía palpebral, diagnosticándose en la práctica únicamente los pacientes que presentan el Signo de Romaña. Sin embargo, está ampliamente demostrado que en más del 90% de los casos la forma de ingreso pasa inadvertida o bien tiene una primoinfección cutánea no perioftálmica (2,4,5). La puerta de entrada cutánea en diferentes partes del cuerpo, aunque en el 70% de los casos en cara, cuello, brazos y antebrazos se denomina chagoma de inoculación. Este puede conformar distintas variantes, a saber: a)- furunculoide, similar a la lesión estafilocóccica, b)- erisipelatoide, análogo a la placa de erisipela bacteriana, c)- tumuroide, masa esferoide irregular considerada el chagoma típico y d)- lupoide, semejante a la reacción focal de una picadura de insecto. A las lesiones de primoinfección puede agregarse un cuadro polisintomático, como ocurre generalmente en los niños menores de 2 años. En cambio en los adolescentes y adultos la sintomatología es mínima. Los síntomas y signos que acompañan el cuadro agudo son: fiebre elevada generalmente entre 39ºC y 40ºC los primeros 7 a 10 días que evoluciona a febrícula durante los 10 a 15 días posteriores (totalizando mas de 20 días de fiebre), hepatoesplenomegalia, y diarrea. Con menor frecuencia puede aparecer un cuadro bronquial-catarral, anasarca a veces con edema facial (facies abotagada), poliadenopatías, exantema generalmente morbiliforme y lipochagomas por inflamación de las bolsas genianas de Bichat. También se han descripto cuadros de orquiepididimitis con hidrocele y parotiditis unilateral. El compromiso del sistema nervioso central puede originar inquietud, llanto continuo, insomnio, incluso meningismo, convulsiones y hasta coma transitorio (2,4,5). En los casos de evolución desfavorable, que acontece en niños desnutridos, especialmente lactantes, se puede originar una miocarditis y/o meningoencefalitis de mal pronóstico.
El período agudo se caracteriza por la elevada parasitemia, siendo relativamente sencillo el hallazgo del T. cruzi por los métodos de investigación directa. Período crónico indeterminado.
Esta etapa de la enfermedad se caracteriza por ser asintomática y en algunos casos oligosintomática, configurando un cuadro la mayoría de las veces con síntomas inespecíficos. Hay una disminución progresiva de la parasitemia y un incremento concomitante de la respuesta inmune. Esto condiciona que el hallazgo directo del T. cruzi sea dificultoso, prefiriéndose el diagnóstico a partir de la búsqueda de los anticuerpos específicos mediante las reacciones serológicas. Este período puede durar mas de 30 años en donde alrededor del 25% de los pacientes desarrollan la etapa crónica determinada con las lesiones irreversibles. El resto permanece como forma crónica indeterminada o latente durante toda la vida. Las razones por las cuales unos individuos chagásicos evolucionan hacia el daño orgánico especialmente miocárdico, dependerían de la multifactorial patogenia de esta enfermedad (8,10,17). De todos modos la polivisceritis generada durante la etapa aguda por la diseminación hematógena puede inducir la aparición de lesiones subclínicas durante esta etapa indeterminada. Sin embargo, se ha demostrado en necropsias de individuos chagásicos fallecidos por accidentes que cursaban la etapa crónica indeterminada en forma asintomática y sin lesiones evidentes la presencia de nidos de amastigotes intramiocárdicos e incluso signos de miocarditis pese al electrocardiograma normal. El balance inmunopatogénico entre la presencia del T. cruzi en los tejidos y la respuesta inmune del huésped que condiciona que no se manifiesten clínicamente lesiones durante esta etapa, se ve desequilibrado cuando sobreviene una inmunodepresión como sucede especialmente cuando se adquiere el virus HIV. En estos casos se produce una reagudización endógena con intensa parasitemia a partir del ciclo tejidos-diseminación hemática causando graves cuadros de encefalitis y miocarditis que de no ser diagnosticados y tratados rápidamente conducen a un desenlace fatal (24). Esta asociación circunstancial entre el Chagas y el SIDA ha servido para demostrar que la etapa crónica indeterminada o latente no es un período inerte o apagado sino que es una forma subclínica potencialmente agresiva donde el sistema inmune juega un rol preponderante en evitar la progresión de las lesiones (24). Período crónico determinado.
Esta etapa se caracteriza por las alteraciones definitivas e irreversibles que acontecen alrededor del 25% de los pacientes chagásicos a nivel del corazón, aparato digestivo y/o sistema nervioso, por mecanismos patogénicos multifactoriales, generalmente después de los 40 años de edad. El diagnóstico etiológico se realiza mediante la correlación clínica y por estudios complementarios de las anormalidades encontradas con la serología reactiva por la presencia en sangre de anticuerpos anti-T. cruzi. I).- Miocardiopatía chagásica es la lesión más característica de esta etapa. Dos formas extremas prevalecen en la cardiopatía chagásica: A)- Infiltrativa, con invasión linfoplasmocítica magna de los intersticios miocelulares-vasculares, desorganización conjuntiva y reducción de la red capilar y, B)- Fibrosa desde el principio (lesión de Magarinos Torres), en la cual se observa a una atrofia miocítica intensa con gran remplazo fibroso-colágeno y muy escasa infiltración generalmente con
engrosamiento parietal seudohipertrófico y en menor número de casos con adelgazamiento aneurismático. En la mayoría de los casos se presentan ambas formas mezcladas, en las cuales las proporciones de cada proceso son variables tanto en magnitud como en localización, determinando que la cardiopatía chagásica sea una afección tan cambiante como complicada (2,8). Desde el punto de vista clínico el paciente con miocardiopatía chagásica crónica puede presentar síntomas aislados o bien constituir un cuadro polisintomático. Los síntomas más comúnmente referidos son palpitaciones, disnea de grado variable que abarca desde el esfuerzo hasta el reposo incluso ortopnea, dolor precordial generalmente atípico aunque a veces opresivo tipo anginoso, mareos casi siempre ocasionales aunque a veces frecuentes y además cuadros sincopales. También manifiestan otros síntomas inespecíficos como cansancio fácil, astenia incluso matinal y cefaleas reiteradas (4,5). El examen físico en el paciente con miocardiopatía chagásica puede variar desde pocos hallazgos semiológicos hasta el cuadro manifiesto de descompensación cardíaca. Es frecuente encontrar pulso bradicárdico, o bien irregular por arritmia, generalmente extrasistolia ventricular y a veces fibrilación auricular (4,5). En la auscultación cardíaca puede aparecer un 2º ruido desdoblado originado por un bloqueo de rama derecha, un 3º ruido como expresión de falla ventricular izquierda o bien un soplo de insuficiencia mitral, consecuente a la dilatación cardíaca y a la modificación del aparato valvular. El resto del examen físico puede mostrar los signos clínicos de la insuficiencia cardíaca, como expresión más avanzada de la miocardiopatía. En estos casos es común hallar rales crepitantes pulmonares, ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas en miembros inferiores, e incluso ascitis. En algunos pacientes pueden detectarse diversos sindromes clínicos consecuentes a episodios de embolismo. A modo de síntesis, el paciente con miocardiopatía chagásica crónica puede presentarse con episodios de arritmias y cuadros sincopales si predominan las lesiones del sistema excito-conductor o bien evidenciar un cuadro clínico de insuficiencia cardíaca si las lesiones son preferentemente a nivel del miocardio contráctil. Sin embargo, dado que la enfermedad de Chagas representa una panmiocarditis evolutiva, generalmente se observan ambas situaciones clínicas (2,8). Independientemente de la presencia de insuficiencia cardíaca, el paciente chagásico puede presentar hipotensión arterial debido a la alteración del sistema nervioso autónomo, cuadro que se ve acentuado con la insuficiencia cardíaca y cuya sintomatología se agrega al estado general. La disminución de la expectativa de vida de estos pacientes con miocardiopatía chagásica crónica ha sido probada por numerosos estudios de seguimiento en la evolución natural (2,4,5,8) y también se han descripto hallazgos clínicos como indicadores de mal pronóstico, entre los que se destacan la hipotensión arterial sistólica, la cardiomegalia y la presencia de fibrilación auricular (2,4,5,8). También el hallazgo de aneurismas ventriculares e indicios de deterioro avanzado de la función ventricular han sido considerados como los factores desencadenantes de la producción de arritmias ventriculares malignas, generalmente asociadas con signos de insuficiencia cardíaca (4,5). Esta situación aceleraría el desenlace final de los pacientes con miocardiopatía chagásica crónica. Con respecto al resto de los sindromes clínicos que se manifiestan en el período crónico, tenemos las alteraciones del aparato digestivo constituidas por la aparición de megavísceras y las lesiones del sistema nervioso en especial la disautonomía. II)- Megavísceras se originan por la lesión de los plexos mioentéricos intramurales, en especial de Auerbach que lleva a la progresiva dilatación de la víscera digestiva. Los
órganos más comúnmente afectados son el colon y el esófago, dando origen al megacolon y megaesófago chagásico, aunque también puede causar megayeyuno-ileon, megaduodeno y megavesícula biliar (25). El cuadro clínico digestivo de los pacientes chagásicos crónicos puede consistir en disfagia, vómitos, epigastralgia, constipación, odinofagia y sialosis, que se presentan en forma aislada o asociada. Los sindromes clínicos predominantes dependerán del sector digestivo más comprometido, originándose trastornos de la deglución si el más afectado es el esófago, trastornos de la secreción en el caso del estómago y glándulas salivales, trastornos de la absorción si el duodeno e intestino están alterados y trastornos de la eliminación en el caso de que el colon sea el órgano enfermo (25). III)-Disautonomía es la expresión más frecuente de la afectación del sistema nervioso, en este caso el autonómico. La denervación puede afectar tanto al sistema parasimpático como al simpático y puede presentarse en forma aislada o asociada con la miocardiopatía y megavísceras. Se estima que alrededor del 30% de los pacientes chagásicos presentan distintos grados de alteración del sistema nervioso autónomo (26). El diagnóstico clínico se confirma con la exploración de su funcionalidad en base a las maniobras semiológicas, destacándose la Valsalva, los cambios posturales de la presión arterial, el reflejo de la tos, la respuesta a la inmersión en agua fría y la variación de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial durante el ejercicio, que en el caso de disautonomía son anormales (26). En la etapa crónica también puede hallarse afectación del sistema nervioso central como secuela de meningoencefalitis chagásica aguda consistente en trastornos motores y sensitivos, alteraciones psíquicas e incluso cuadros cerebelosos. En algunos pacientes chagásicos crónicos se detectan alteraciones del sistema nervioso periférico motor y sensitivo con trastornos electromiográficos de denervación. Muchos de estos pacientes son asintomáticos por compensación de unidades neuronales remanentes. Las anormalidades señaladas en la etapa crónica pueden presentarse en forma aislada o asociada aunque siempre con un franco predominio de la miocardiopatía chagásica. Estudios complementarios
La exhaustiva anamnesis y el completo examen clínico del paciente chagásico debe ser completado en todos los casos con un electrocardiograma (ECG) y una telerradiografía (Rx) de tórax. De este modo cada paciente se podrá clasificar según su estadio clínico y el grado de alteraciones, posibilitando un seguimiento comparativo en la evolución natural de la enfermedad (4,5). En efecto, en base a la serología reactiva para Chagas, el ECG y la Rx de tórax, los pacientes pueden ubicarse en tres grupos (G): GI: serología positiva con ECG y Rx de tórax normales (corresponden a los pacientes sin lesiones evidentes, es decir que aún cursan la etapa crónica indeterminada). GII: serología positiva con ECG patológico y Rx de tórax normal (correspondería a los pacientes que evidencian solo lesiones del sistema de conducción). GIII: serología positiva con ECG y Rx de tórax patológicos (correspondería a los pacientes con grado más avanzado de miocardiopatía, es decir que se agrega la dilatación cardíaca a los trastornos de conducción). ECG: Desde la época de Carlos Chagas todos los autores han descripto diversas alteraciones electrocardiográficas atribuibles a la enfermedad de Chagas, siendo los más frecuentes el bloqueo de rama derecha aislado o bien asociado al hemibloqueo anterior izquierdo, la extrasistolia ventricular , y los trastornos en la repolarización ventricular con cambios en el segmento ST y la onda T. También es importante
destacar la frecuencia de la bradicardia sinusal muchas veces como expresión de disautonomía o de enfermedad del nódulo sinusal y además la presencia de arritmias ventriculares graves como la taquicardia ventricular asociada generalmente al deterioro ventricular izquierdo (4,5,8). En las etapas avanzadas de la cardiopatía chagásica crónica aparecen complejos de bajo voltaje generalizados y fibrilación auricular (4,8). Rx de tórax: este método muestra la existencia de agrandamiento cardíaco, generalmente a expensas del ventrículo izquierdo, que incluso puede ser leve, moderado o grave. En las etapas avanzadas la cardiomegalia puede llegar a ser extrema, involucrando al resto de las cámaras cardíacas. Otros estudios cardiológicos: a fin de precisar el grado de daño miocárdico, la capacidad funcional del paciente, conducta terapéutica y las posibilidades evolutivas es conveniente, de ser posible, completar la evaluación cardiológica mediante métodos más complejos (27,28), como la ergometría, el ecocardiograma, el estudio Holter de 2 canales por 24 Hs., el ECG de señal promediada, y el estudio radioisotópico con cámara Gamma. - Ergometría: es útil para detectar déficit de la respuesta cronotrópica durante el
esfuerzo debido a depresión parasimpática sinusal. También puede representar una alternativa adecuada del estudio Holter para detectar arritmias ventriculares durante el ejercicio.
- Ecocardiografía: es un método valioso para detectar discinesias regionales en los
estadios iniciales de la cardiopatía, encontrándose hipocinesia segmentaria y dilatación global en las etapas más avanzadas. También es frecuente el hallazgo de aneurismas ventriculares especialmente en la zona apical.
- Estudio Holter de 24 hs: el monitoreo ambulatorio es sumamente útil para detectar
todo tipo de arritmias tanto auriculares como ventriculares. También puede contribuir al estudio de la disfunción del nódulo sinusal y bloqueos aurículo-ventriculares intermitentes.
- Estudio radioisotópico nuclear: es importante para evaluar la función ventricular
no solo izquierda sino también derecha. Además, ha demostrado alteraciones en la perfusión miocárdica regional en muchos pacientes chagásicos, avalando la disfunción a nivel de la microcirculación miocárdica.
De modo tal que estos estudios cardiológicos ponen en evidencia alteraciones más precoces que las halladas mediante el ECG y la Rx de tórax, demostrando que la evolutividad de la cardiopatía chagásica es un proceso dinámico aunque muchas veces silente en sus primeros estadios. Esta situación llevaría a la conclusión de que la diferencia entre un individuo chagásico infectado asintomático y un enfermo chagásico sería un eufemismo y solo dependería del método con que fuera evaluado para considerarlo en alguna de estas divisiones. Sin embargo, dado que es necesario precisar que es lo que le está aconteciendo a un paciente y teniendo la posibilidad de estudiarlo con todos los métodos cardiológicos modernos, podemos simplificar el criterio evolutivo hacia la miocardiopatía chagásica crónica dividiéndolo en 4 etapas: A) Indeterminada no evolutiva, B) Indeterminada evolutiva, C) Crónica con cardiopatía no dilatada, D) Crónica con cardiopatía dilatada, cuyas características distintivas de acuerdo a los parámetros evaluados se analizan en el cuadro 1. También es necesario reafirmar que el ECG y la Rx de tórax siguen siendo muy útiles como lo demuestran los estudios clínico-epidemiológicos (2,4,5,8) dado que mientras permanezcan normales, la evolución natural en cuanto a la mortalidad de estos pacientes chagásicos sigue siendo similar a la de la población general.
En la figura 1 pueden apreciarse las alteraciones encontradas en la miocardiopatía chagásica crónica según los diferentes métodos de estudio cardiológicos. Exploración complementaria del tubo digestivo y del sistema nervioso: a partir de la detección clínica de un cuadro digestivo atribuible a la enfermedad de Chagas se debe explorar el tubo digestivo. Esta consistirá fundamente en el estudio radiológico, mediante radioscopía esofágica y luego radiografía contrastada para evaluar la motilidad del órgano y su vaciamiento, como así también la radiografía con enema opaca de sulfato de bario para estudiar el colon. De esta forma podrá confirmarse o descartarse la presencia de megaesófago y/o megacolon chagásico. En algunos casos incipientes puede ser necesario el empleo de métodos auxiliares como la cintilografía, la endoscopía, la manometría y el test farmacológico de denervación, para detectar en especial las alteraciones esofágicas. El estudio complementario del sistema nervioso dependerá del cuadro clínico y del sector comprometido, debiéndose recurrir desde test psicométricos para evaluar una disfunción cerebral mínima, pasando por estudios electromiográficos para descartar compromiso del sistema nervioso periférico, hasta llegar a pruebas farmacológicas para explorar una probable disautonomía chagásica (4,5). Diagnóstico
El diagnóstico clínico de la enfermedad de Chagas debe confirmarse con el laboratorio. Básicamente se intentará obtener el hallazgo del parásito especialmente en la infección aguda y congénita donde la parasitemia es muy elevada o bien detectar la presencia de anticuerpos circulantes específicos anti-T.cruzi dados por la respuesta inmune del huésped, como sucede en la etapa crónica, donde la parasitemia es muy baja. El diagnóstico en el paciente chagásico se basa en la asociación entre la detección del parásito y/o anticuerpos específicos con los hallazgos clínicos y por exámenes complementarios, teniendo en cuenta que la mayor certeza se logra mediante el estudio anátomo-patológico de las lesiones, casi exclusivo de las necropsias. Los diversos métodos de estudio de laboratorio utilizados para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas son los siguientes (4,5): I). Por búsqueda del parásito completo: Estos pueden ser de detección inmediata o tardía. a)- Detección inmediata: se basan en la identificación del parásito mediante la
observación al microscopio de la sangre del paciente con elevada parasitemia, acontece en la etapa aguda y congénita.
Los más difundidos son: 1). Gota fresca: es el más simple y sencillo dado que
consiste en reconocer el parásito al microscopio en una gota de sangre extraída por punción digital o de sangre venosa.
2). Microhematocrito: Se utilizan capilares heparinizados con sangre
periférica, que se centrifugan, se liman y se quiebran entre la capa de leucocitos y eritrocitos. La fracción de glóbulos blancos donde se encuentran los T. cruzi, se vierte entre el porta y el cubreobjeto para observarse al microscopio.
3). Concentración de Strout: se emplea el suero sanguíneo obtenido de la
retracción espontánea del coágulo, centrifugándose luego en 2 etapas, para obtener un sedimento que se utiliza para la búsqueda microscópica.
b)- Detección tardía: En estos casos se necesita entre 10 y 60 días para el
hallazgo del T. cruzi. Los métodos más utilizados son: 1). Xenodiagnóstico: consiste en reproducir el ciclo natural del parásito pero en condiciones de laboratorio, utilizando vinchucas criadas libres de infección, que se alimentan
de la sangre del paciente. Técnicamente se emplean 40 insectos, divididos en 4 cajas que se aplican sobre cada uno de los miembros, durante 30 minutos. Luego entre los 30 y 60 días se observa al microscopio el contenido intestinal de las heces de los triatominos, que tendrán el T. cruzi si el paciente estudiado estaba infectado.
2). Hemocultivo: se basa en el desarrollo del T. cruzi en diferentes medios de
cultivo, utilizando sangre del paciente extraída con anticoagulante y puesta en los tubos preparados con el medio indicado. La lectura se realiza entre los 10 y 60 días de sembrada la muestra.
Tanto el xenodiagnóstico como el hemocultivo tienen una sensibilidad similar,
alcanzando alrededor del 50% en pacientes chagásicos que cursan las etapas indeterminada y crónica.
Estos métodos no solo son útiles en función diagnóstica sino que también se
emplean para evaluar la eficacia terapéutica en el seguimiento de pacientes infectados que han sido tratados.
II). Por identificación de anticuerpos: Se basa en el inmunodiagnóstico a través de reacciones serológicas específicas que detectan que ese individuo en algún momento ha sido parasitado por el T. cruzi. Tiene suma utilidad en las etapas crónica indeterminada y crónica determinada en donde la parasitemia es extremadamente baja. No solo tienen importancia individual sino catastral al posibilitar estudios epidemiológicos sobre prevalencia de la enfermedad. De acuerdo al criterio de la Organización Mundial de la Salud, se necesitan 2 reacciones positivas de 3 realizadas para considerar a un individuo como chagásico. Si bien existen varias reacciones serológicas para detectar el T. cruzi, no todas ellas poseen la misma sensibilidad y especificidad. De manera que deben elegirse aquellas que tengan el menor grado de error diagnóstico. En este sentido las tres reacciones preferidas son: 1). Reacción inmunoenzimática conocida como ELISA, 2). Reacción de inmunofluorescencia indirecta, y 3). Reacción de hemaglutinación indirecta. En general se utiliza una dilución mínima de 1:32, la cual asegura la especificidad de la misma. En laboratorios confiables con normas de control de calidad la sensibilidad alcanza el 95% con una especificidad del 100%. En cuanto a la tradicional reacción de fijación de complemento conocida como Machado-Guerreiro, ha dejado de utilizarse, dado que es más engorrosa y costosa, habiendo sido reemplazada por las anteriormente mencionadas. El valor de las pruebas serológicas radica en que su positividad define a un individuo como chagásico, y a partir de allí se inicia el largo camino de estudio, tratamiento, control y seguimiento de cada uno de los pacientes. III). Por hallazgo de fracciones del parásito: En los últimos años se ha avanzado en el diagnóstico a partir de: 1)- la búsqueda de antígenos, ya sea libres en sangre (antigenemia) y/o en orina (antigenuria), o bien unidos a anticuerpos como complejos inmunes específicos; y 2)- la determinación del DNA del parásito, ya sea por el método sonda o por el PCR (polymerase chain reaction). Estos métodos tienden a mejorar la especificidad, la sensibilidad y la reproducibilidad de las técnicas actualmente empleadas. Si bien aún no se aplican en forma corriente dado su mayor costo es posible que a la brevedad puedan ser usadas masivamente. Tratamiento.
El tratamiento de la enfermedad de Chagas debe ser dividido en antiparasitario específico y sintomático consecuente a las lesiones causadas en los diferentes órganos por el T. cruzi. Tratamiento antiparasitario: consiste en la eliminación del T. cruzi de la sangre y de los tejidos. De todas las drogas empleadas en el tratamiento antiparasitario, el nifurtimox y el benznidazol son las que han demostrado mayor utilidad especialmente sobre las formas circulantes, teniendo indicación precisa en los casos agudo, congénito y transfusional (2,4,5,8). Si bien su indicación estuvo restringida durante mucho tiempo a la etapa temprana de la enfermedad dado que el tratamiento precoz no solo limitaría sino que incluso evitaría las lesiones, en los últimos años algunos estudios han confirmado que la presencia del parásito condicionaría la patogenia de las lesiones, especialmente a nivel miocárdico, e incluso han demostrado que los pacientes crónicos tratados evolucionan mejor que los no tratados (29). De todos modos se necesitan mayores experiencias y mejores drogas para indicar el tratamiento masivo de todos los pacientes en etapa crónica. En la actualidad, podemos decir, que hay consenso en tratar todas las formas agudas, congénitas, transfusionales y todos los niños hasta 14 años de edad (29), quedando a criterio médico según el caso el tratamiento antiparasitario específico en las etapas crónica indeterminada y crónica determinada con pacientes de mayor edad. Uno de los mayores inconvenientes en indicar el uso masivo e indiscriminado es la gran cantidad de efectos adversos que generan estos fármacos, que afectan en algunas casuísticas casi al 30% de los pacientes (2,4,5,8) y que incluso obligan a interrumpir el tratamiento. La posología y efectos colaterales de los fármacos son los siguientes: Nifurtimox: La dosis indicada en los niños es de 25 mg/Kg/día durante 15 días (ataque) y luego 15 mg/Kg/día durante 75 días (mantenimiento), hasta completar 3 meses de tratamiento. En los adultos, tanto en etapa aguda como crónica se utiliza una dosis menor, que consiste en 5 mg/Kg/día durante 15 días y luego 10 mg/Kg/día hasta llegar a los 4 meses de tratamiento. Los efectos colaterales más frecuentemente observados son trastornos gastrointestinales, consistentes en nauseas, vómitos y epigastralgia y también alteraciones en el sistema nervioso central y periférico, esencialmente excitación psíquica, insomnio y polineuritis. Es común que se produzca una importante pérdida de peso al final del tratamiento. Benznidazol: La dosis indicada es de 3 a 10 mg/Kg/día con una duración de 30 días en la fase aguda y de 60 días en las etapas indeterminada y crónica. Los efectos adversos se caracterizan por reacciones cutáneas sobretodo exantema macular pruriginoso, trastornos gastrointestinales como nauseas, vómitos y diarreas, y además polineuropatías, vértigo, síndrome febril y cefalea. Tratamiento sintomático y de las complicaciones.
Involucra a las lesiones que se producen en la etapa crónica, destacándose la miocardiopatía con los trastornos de conducción, arritmias, insuficiencia cardíaca y tromboembolismo; las megavisceras y la disfunción del sistema nervioso. Los trastornos de conducción generalmente bloqueo de rama derecha solo o asociado al hemibloqueo anterior izquierdo no requieren tratamiento, excepto cuando se asocian a lesión del haz de His con episodios sincopales en donde se necesita la colocación de marcapasos definitivo (4,8).
Las arritmias y su detección precoz y en muchos casos inesperada plantea un dilema: tratar o no tratar. Debe recordarse que no debe tratarse solo a la arritmia, sino a “un paciente que padece una arritmia”. Las arritmias benignas no es necesario tratarlas, debiendo recibir medicación las formas graves con extrasistolia ventricular polifocal, duplas, tripletas e incluso con episodios de taquicardia ventricular. En estos casos las drogas de elección son la amiodarona a una dosis de ataque de 800 mg/día y luego de mantenimiento de 400 mg/día, y la mexiletina a una dosis de 300 a 600 mg/día. En muchos casos es útil la asociación de ambos fármacos. Ultimamente se ha utilizado el sotalol a una dosis de 80 a 160 mg/día (5). El tratamiento farmacológico de las arritmias en los pacientes chagásicos, no sólo genera en muchos casos una menor eficacia de las drogas antiarrítmicas sino también en una mayor incidencia de los efectos tóxicos. Teniendo en cuenta la coexistencia de múltiples anormalidades en el paciente chagásico especialmente los trastornos de conducción, la fibrosis difusa y la disfunción ventricular, es necesario con fines prácticos clasificar las arritmias ventriculares en aisladas y repetitivas y estas últimas en no sostenidas y sostenidas. Además, previo al tratamiento farmacológico es fundamental: a) eliminar factores potenciales arritmógenos, b) realizar todos los estudios cardiológicos complementarios necesarios incluso el electrofisiológico, c) tratar la insuficiencia cardíaca en aquellos pacientes con función ventricular anormal (2,5). Hemos considerado muy útil el criterio de Rassi (30) referente al estudio y tratamiento de las arritmias cardíacas en el paciente chagásico como así también la terapéutica no farmacológica en el caso de refractariedad a las drogas como se detalla en los algoritmos 3 y 4. El tratamiento clínico de la insuficiencia cardíaca en el paciente chagásico crónico no difiere sustancialmente con el de otras miocardiopatías congestivas. Sin embargo, la frecuente coexistencia de lesiones del sistema excito-conductor asociadas al deterioro de la fibra miocárdica, con la consecuente necesidad de usar drogas antiarrítmicas e inotrópicas en forma conjunta, dificultan el manejo terapéutico dada la contraindicación absoluta o relativa (según el caso) de la asociación de ambas. Sin embargo, el tratamiento de elección de insuficiencia cardíaca del paciente chagásico crónico no debe enfocarse exclusivamente sobre la contractilidad, sino que debe hacerse sobre la precarga (volumen diastólico) y postcarga (tensión de eyección). Sólo así podrá mejorarse el gasto cardíaco y disminuirse el consumo de oxígeno miocárdico. Por lo tanto, a la utilización habitual de diuréticos debe agregarse el empleo de vasodilatadores periféricos (2,5). Actualmente los inhibidores de la enzima convertidora, en especial el enalapril es la droga de elección como tratamiento inicial de la insuficiencia cardíaca del paciente chagásico crónico a una dosis de 5 a 10 mg/día. También puede utilizarse el carvedilol a dosis mas bien bajas entre 3,125 mg y 6,25 mg., debiéndose recordar que muchos pacientes chagásicos cursan con alteración del sistema nervioso autónomo, es decir con bradicardia a pesar de la insuficiencia cardíaca. El tromboembolismo debe prevenirse con la antiagregación plaquetaria a base de ácido acetilsalicílico y en caso de ser necesario se realizará la anticoagulación con dicumarínicos. Dado que en muchos pacientes, el aneurisma ventricular chagásico es el sustrato anatómico del cuadro clínico, en especial de las arritmias y tromboembolismo, su
extirpación quirúrgica como alternativa terapéutica puede originar una franca mejoría de la sintomatología. El tratamiento quirúrgico se emplea en la etapa más avanzada de la miocardiopatía chagásica crónica y consiste en soluciones paliativas como la cardiomioplastía y la operación de Batista y en soluciones más definitivas como el trasplante cardíaco. Con respecto al trasplante cardíaco en el paciente chagásico terminal, el mejor conocimiento de la inmunosupresión en el postoperatorio con dosis menores a las habituales (dado que el T. cruzi causa inmunosupresión natural) ha permitido lograr en los últimos años resultados similares a los de otras miocardiopatías (2). También hay esperanzas con el tratamiento de la miocardiopatía chagásica avanzada mediante el implante de células madre, dado que estudios iniciales parecen confirmar el éxito teniendo en cuenta la mejoría de la función ventricular en estos pacientes postratamiento (31) El tratamiento de las megavísceras, en especial el megaesófago y megacolon consiste, en primer lugar, en medidas higiénico-dietéticas, como evitar alimentos muy calientes o abundantes en la noche, luego pueden emplearse drogas relajantes del esfínter inferior como la nifedipina (10 mg sublingual, 45 minutos antes de las comidas) o el uso de laxantes, hasta que en los estadios más avanzados debe recurrirse al tratamiento quirúrgico desde cardioplastías, hasta resecciones segmentarias del sector ectasiado (4,5). El tratamiento de la disfunción del sistema nervioso dependerá del sector y magnitud del compromiso neurológico, siendo en general sintomático-paliativo dadas las lesiones de denervación. Sin embargo, muchos de los cuadros de meningoencefalitis aguda o por reagudización en pacientes crónicos inmunodeprimidos por el SIDA presentan franca mejoría al agregarse el tratamiento antiparasitario en forma precoz (24). Pronóstico
El pronóstico de la enfermedad de Chagas dependerá de varios factores que interactuan atenuando o agravando la evolución natural. En este sentido, cabe remarcar que alrededordel 75% de los pacientes chagásicos permanecen durante toda su vida en la forma crónica indeterminada, asintomáticos y sin lesiones aparentes, sólo con la serología positiva. El 25% restante evoluciona hacia el daño crónico, donde aproximadamente una tercera parte de ellos presenta complicaciones dado lo avanzado de las lesiones cardíacas, falleciendo por insuficiencia cardíaca o arritmias ventriculares graves (2,4,5,8). El daño miocárdico irreversible estaría relacionado con la transmisión vectorial, el estado de desnutrición infantil, la reinfestación, la permanencia en área endémica y la actividad laboral con gran esfuerzo físico. Por el contrario, la transmisión transfusional o congénita, o bien el contagio vectorial ocasional, el buen estado nutricional, el habitar fuera de área endémica sin posibilidad de reinfestaciones y la actividad sedentaria, serían factores atenuantes en el desarrollo de las alteraciones (2,5). En general, podemos afirmar que el futuro de las lesiones orgánicas y en especial la miocardiopatía se define en la etapa aguda, dado que cuando esta fase es más grave, el grado de alteraciones que produce deja secuelas irreversibles. Si bien en la enfermedad de Chagas no existen marcadores biológicos que señalen cuales son los pacientes que van a evolucionar hacia el daño miocárdico desde la fase crónica indeterminada, algunos estudios preliminares refieren que los péptidos natriuréticos (ANP, BNP), el factor de necrosis tumoral (TNF alfa) y también las interleuquinas (IL6) serían de utilidad (2,10,18).
La sobrevida de los pacientes chagásicos está condicionada a la afectación cardíaca, siendo similar a la población general en el caso de no tener alteraciones evidentes, es decir, individuos con solo serología positiva y ECG y Rx de tórax normales. La presencia de megavisceras y/o disautonomía asociadas al daño cardíaco agravaría el pronóstico. Profilaxis
La prevención de la enfermedad de Chagas, como fue señalada por Mazza y Jörg hace 60 años, sigue siendo el mecanismo de control más efectivo (2,4). Esta debe basarse en las siguientes medidas generales: a)- Modificación de la vivienda rural y periurbana infestada por vinchucas, con la
erradicación del rancho y la instalación de viviendas aptas, con materiales económicos, adaptados al clima de cada región y particularidad de cada comunidad.
b)- Iniciación de un programa de educación sanitaria en todos los niveles y por todos
los medios, llegando a la mayor cantidad de población posible.
c)- Destrucción de la vinchuca en todos los períodos de desarrollo mediante el empleo
de insecticidas, impidiendo su instalación en el domicilio y sobretodo en la habitación humana.
d)- Modificación del biotopo peridomiciliario para alejar los hospedadores y
transmisores silvestres y para evitar que sea refugio de las vinchucas, durante los rociados insecticidas de las casas.
Desafíos futuros
A 100 años del descubrimiento de la enfermedad de Chagas quedan aún varios problemas por resolver más allá del conocimiento de la enfermedad, que constituyen las metas posibles y esperables (13), a saber: 1). Realizar una política ambiental que evite la deforestación extensiva. 2). Mantener la vigilancia sobre el vector. 3). Controlar la transfusión de sangre en todas las áreas latinoamericanas. 4). Correcto manejo del Chagas congénito en todos los países que tengan la endemia. 5). Atención médica integral y tratamiento oportuno de los ya infectados. 6). Seguridad social para todos los pacientes. 7). Posibilidad de inserción laboral. Por último, es necesario remarcar que la enfermedad de Chagas está ligada a la pobreza, y que su erradicación definitiva dependerá del desarrollo socioeconómico de América Latina. Mientras tanto, no solo es necesario concientizar a la comunidad de áreas endémicas sobre el problema de la enfermedad de Chagas sino insistir en la enseñanza médica a “pensar en chagas” como una afección que afecta a millones de habitantes pobres a lo largo de todo el continente americano y que probablemente en algún momento requieran sus conocimientos sobre esta enfermedad. Algoritmo 1
CICLOS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Animales 1 Ciclo Vectores
silvestres selvático silvestres 2Ciclo peridoméstico 3 Ciclo domiciliario
Animales rural Hombre 4 Ciclo urbano Algoritmo 2 ESQUEMA DE HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Algoritmo 3 CRITERIO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE ARRITMIAS CARDIACAS
* TVNS ausente TVNS ausente TVNS presente
* TVNS = Taquicardia ventricular no sostenida
Algoritmo 4 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Ablación Cirugía Cardiodesfibrilador
* TVS = taquicardia ventricular sostenida
Cuadro 1 Miocardiopatía chagásica crónica. Cuadro evolutivo según la clínica y los estudios complementarios cardiológicos -modificado de Marin-Neto (32)-
Formas clínicas
No evolutiva Evolutiva(B) No dilatada(C)
Función diastólica Generalmente Anormalidad
Leyendas de la Figura 1 Figura 1A: Electrocardiograma que evidencia bloqueo de rama derecha asociado a
hemibloqueo anterior izquierdo. El bajo voltaje observado en las derivaciones del plano frontal (DI a AVF) y en las precordiales izquierdas (V4 a V6) se debería al gran deterioro de la función ventricular dado que se descartó la presencia de derrame pericárdico por ecocardiograma.
Figura 1B: Estudio Holter de 24 hs. cuyo resultado evidenció ritmo sinusal como ritmo
de base, con una frecuencia cardíaca promedio de 52 x´. Extrasistolia ventricular muy frecuente aislada, apareada, polimorfa con ligadura variable, permanente, sin fenómeno de R/T, con muy frecuentes episodios de taquicardia ventricular de hasta 6 latidos (trazados en la parte inferior) con una frecuencia cardíaca máxima de 174 x´, la mayoría de las veces monomorfa. Extrasistolia supraventricular frecuente, aislada. No refirió sintomatología durante el estudio.
Figura 1C: Ecocardiogramas pertenecientes a diferentes pacientes chagásicos crónicos. C1- Ecocardiograma bidimensional con corte en el eje mayor que demuestra
C2- Ecocardiograma bidimensional con corte en cuatro cámaras que muestra un
largo trombo apical (T-flecha) en un paciente con aneurisma de la punta. (LV: ventrículo izquierdo; LA: aurícula izquierda; RV: ventrículo derecho; RA: aurícula derecha).
C3- Ecocardiograma doppler cardíaco en un enfermo chagásico con
insuficiencia cardíaca congestiva donde puede observarse una importante regurgitación mitral y tricuspídea (flechas).
C4- Ecocardiograma bidimensional en donde puede apreciarse una formación aneurismática en el ápex, precedida por el “cuello” en donde comienza el aneurisma (flecha blanca).
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