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Diabetes, Síndrome Metabólico y Enfermedad Cardiovascular Hernán Prat M.
Unidad de Factores de Riesgo, Depto. Cardiovascular, Hospital Clínico, Universidad de Chile Entre los factores de riesgo cardiovascular (FRC) más bió la conjunción de hipertensión, hiperglicemia y la gota como conocidos están la hipertensión arterial, el tabaquismo, la un síndrome.(4) Posteriormente, varias otras anormalidades dislipidemia (apo B/apo A1), la diabetes mellitus (o tipo 2), la metabólicas han sido asociadas con este síndrome, incluyendo obesidad abdominal y el sedentarismo. El estudio INTERHEART la obesidad, microalbuminuria, y anormalidades en fibrino- publicado el año 2004(1) determinó nueve factores de riesgo lisis y coagulación.(5-8) También se le ha dado otros nombres, principales para la enfermedad coronaria, que son, aparte de incluyendo el síndrome metabólico, el síndrome de resistencia los ya nombrados, el estrés, la falta de consumo de frutas y ver- de insulina, el síndrome plurimetabólico y el cuarteto mortal.(9, 10) duras, y como factor positivo, el consumo moderado de alcohol. El nombre “síndrome de resistencia de insulina” ha sido usado Hay otros que han ido apareciendo, pero su peso epidemioló- extensamente y se refiere a la resistencia de insulina como un común denominador del síndrome.(11) El predominio del síndrome metabólico ha variado notablemente entre diferentes estudios, Un acápite especial tiene el síndrome metabólico, que más probablemente debido a la carencia de criterios aceptados comprende varios de los FRC ya mencionados y que ha sido cuestionado si constituye una entidad nosológica independiente En 1998, la OMS (Organización Mundial de la Salud) pro- o sólo es la suma de los factores de riesgo por separado.
puso una definición de unificación y decidió llamarle síndrome En esta publicación analizaremos este cuadro, su relación metabólico,(13) como un cuadro en que el eje central era la resis- con la diabetes tipo 2 y la repercusión de ambos sobre la enfer- tencia insulínica, la que se define como una condición caracte- rizada por una menor actividad biológica de la hormona que se expresa en sus diferentes acciones metabólicas, siendo la más evidente en el metabolismo de la glucosa. En la gran mayoría SÍNDROME METABÓLICO
de los pacientes hay defectos a nivel postreceptor derivados El síndrome metabólico es una condición patológica aso- de alteraciones genéticas, que son múltiples y que se expre- ciada a resistencia a la insulina e hiperinsulinemia que pre- san en presencia de factores ambientales como la obesidad senta un alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 y toraco-abdominal, el sedentarismo, tabaquismo y de algunos enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. medicamentos (diuréticos, beta bloqueadores, progestágenos, En 1988, Gerald Reaven describió la asociación entre corticoides), etc. La obesidad es el principal factor patogénico y hiperinsulinemia y enfermedad cardiovascular (ECV) en pacien- más del 80% de los obesos son insulino-resistentes.
tes con un conjunto de alteraciones, como la intolerancia a la La consecuencia final es una sobreproducción de insulina glucosa y diabetes mellitus 2, hipertensión arterial y una dis- circulante donde se desarrolla la hiperglicemia postprandial y, lipidemia caracterizada por triglicéridos elevados (TG) y nive- posteriormente, la hiperglicemia de ayuno. La resistencia a la les bajos de colesterol HDL (C-HDL). Se le han agregado otros insulina y la hiperinsulinemia preceden por años a la aparición atributos: obesidad víscero-abdominal, aumento de lipoproteí- de la diabetes en una condición tipo “prediabetes” y que clíni- nas LDL pequeñas y densas, hiperuricemia, aumento del factor camente ya se puede considerar como síndrome metabólico.
inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y del fibrinó- La dislipidemia, llamada dislipidemia aterogénica, se geno, hiperandrogenismo y ovario poliquístico en mujeres en explica por un aumento de la síntesis hepática de TG (por la edad fértil, hígado graso con esteato-hepatitis no alcohólica, mayor disponibilidad de ácidos grasos libres e hiperinsulinemia), marcadores proinflamatorios y de disfunción endotelial.(2, 3) El mayor secreción de lipoproteínas VLDL y mayor catabolismo de síndrome había sido ya observado en 1923 por Kylin, que descri- las HDL con aumento de la excreción renal de apoA1. Las LDL pequeñas y densas son más aterogénicas, porque son más sus- diagnóstico, que son muy simples y de fácil aplicación clínica ceptibles a la oxidación, siendo especialmente captadas por los (Tabla 1). Ford et al.(17) evaluaron la prevalencia de síndrome receptores SR-A1 de los macrófagos del espacio subendotelial, metabólico en población de Estados Unidos usando los datos generando una respuesta inflamatoria a medida que se trans- de la encuesta NHANES de 1994 y el criterio diagnóstico del forman en células espumosas cargadas de colesterol.
NCEP-ATP III. En población adulta se encontró una prevalencia La resistencia a la insulina en la célula endotelial pro- del 23,7%, siendo similar en hombres y mujeres. La encontrada duce varios efectos; éstos son múltiples y complejos, pero en en la Encuesta Nacional de Salud realizada en Chile por nuestro conjunto producen un estado proinflamatorio y protrombótico Ministerio de Salud en 2003 dio una prevalencia del 22,6% de que explicarían el incremento en el riesgo cardiovascular. Un elemento importante sería el aumento del estrés oxidativo por – La IDF (International Diabetes Federation) (www.idf.org) mayor producción de especies reactivas de oxígeno.(14) define el síndrome metabólico según los siguientes puntos: Diagnóstico y prevalencia
Tener Obesidad central (definida como circunferencia
El diagnóstico clínico del síndrome metabólico se hace por abdominal ≥ 94 cm para hombres y ≥ 80 cm para mujeres del tipo “europeo”). Hay valores para otros tipos étnicos y se ha − Según la OMS, debe estar presente al menos uno de los homologado a la población sudamericana como similar a la siguientes: 1) Diabetes 2, 2) intolerancia a la glucosa o 3) resis- tencia insulínica, más dos de los siguientes: a) hipertensión, b) obesidad, c) hipertrigliceridemia o C-HDL bajo 40 mg/dl, y d) Más dos de los siguientes cuatro factores:
microalbuminuria. Esta definición tiene la limitación de exigir − Nivel de TG elevados: ≥ 150 mg/dL (1,7 mmol/L), o
la realización de exámenes de test de tolerancia a la glucosa tratamiento específico para esta anomalía lipídica.
y determinaciones de insulinemia y microalbuminuria. Esta – HDL colesterol reducido: < 40 mg/dL (1,03 mmol/L)
última ha sido cuestionada por otros estudios en los que no se en hombres y < 50 mg/dL (1,29 mmol/L) en mujeres, o trata-
ha observado su correlación con síndrome metabólico.(15) miento específico para esta anomalía lipídica.
− El National Cholesterol Education Program-Adult − Presión arterial elevada: PA sistólica ≥ 130 o diastó-
Treatment Panel III (NCEP-ATP III)(16) reconoce por primera vez lica ≥ 85 mmHg, o hipertensión previamente diagnosticada en
que el síndrome metabólico condiciona un mayor riesgo de tratamiento.
enfermedad coronaria (CHD), plantea su diagnóstico y trata- – Glicemia en ayunas elevada ≥ 100 mg/dL (5,6
miento como un objetivo secundario después de alcanzar las mmol/L), o diabetes 2 previamente diagnosticada.
metas para el colesterol LDL (C-LDL) y señala los criterios de GUÍAS NCEP ATP III
Pacientes con iniciar cambios E.Vida terapia c/fármacos meta LDL-col
si LDL-col si LDL- col con terapia
0-1 F. Riesgo > 160 mg/dl >190 mg/dl < 160 mg/dl (opcional 160-189)> 2 F. Riesgo > 130 mg/dl > 130 mg/dl si riesgo < 130 mg/dl Framingham: < 10%E. coronaria o > 100 mg/dl > 130 mg/dl < 100 mg/dl equivalente. Riesgo (opcional 100-129) * < 75 mg/dl si National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III. JAMA 2001; 285:2486-97.
*Update: 2004 Diabetes, Síndrome Metabólico y Enfermedad Cardiovascular Estudios relevantes
para mortalidad coronaria fue 4,3 (p < 0,001), para cardiovascu- El estudio de Botnia(19) es un gran estudio familiar en Fin- lar, 2,3 y para total, 1,7, aunque estos dos últimos sin alcanzar landia y Suecia que fue iniciado en 1990 con el objetivo de iden- tificar defectos metabólicos precoces en familias con diabetes Estos estudios son categóricos en señalar al síndrome tipo 2. De un total de 6.645 individuos que participan, todos los metabólico como un factor de riesgo cardiovascular mayor e inde- individuos entre 35-70 años (n = 4.483) fueron incluidos en el pendiente de otros factores. Por estos motivos, Grundy et al., en estudio. El síndrome metabólico estuvo presente en el 10 % de el update del ATP III de 2004, incluyen entre los pacientes de muy sujetos con prueba de tolerancia a glucosa normal (PTGn), en el alto riesgo cardiovascular (mayor al 20% a 10 años) a quienes 50 % de sujetos con intolerancia a glucosa en ayunas o al test tienen una enfermedad cardiovascular establecida y presentan de glucosa (IFG/IGT), y el 80 % de sujetos con diabetes tipo 2. síndrome metabólico con la dislipidemia aterogénica, planteando Era más común en hombres que en mujeres en aquellos con como una opción de tratamiento bajar el C-LDL a menos de 70 PTGn (15% contra el 10%) y con IFG/IGT (64% contra el 42%), mg/dl y tratar la hipertrigliceridemia y el C-HDL bajo.(22) pero no en pacientes con diabetes tipo 2 (84% contra el 78%). Seguidos por 6,9 años, quienes presentaban el síndrome tuvie- DIABETES
ron una mayor morbilidad coronaria con un riesgo relativo de Un 90% de los diabéticos es de tipo 2 y su prevalencia 2,96 (p < 0,001) y una mayor mortalidad cardiovascular con un está aumentando en todo el mundo occidental como conse- riesgo relativo de 1,81 (p 0,002), luego de ajustar los datos por cuencia del envejecimiento de la población y el aumento de la edad, sexo, C-LDL y tabaquismo. Los autores concluyen que el obesidad y los hábitos de vida sedentarios. Por lo general, el síndrome metabólico aumenta por dos el riesgo de accidentes comienzo de la diabetes tipo 2 precede en varios años al diag- vasculares cerebrales, por tres el riesgo de enfermedad coro- nóstico clínico, y los factores de riesgo más importantes son la naria y que la mortalidad cardiovascular a 6,9 años se elevó edad, la obesidad y la historia familiar de diabetes.
de un 2,2% que tuvieron los sujetos sin el síndrome a un 12% Se calcula en Estados Unidos una prevalencia de diabetes cuando el síndrome estaba presente (p < 0,001). El riesgo de del 6,6% entre la población de 20 a 74 años y probablemente morbimortalidad CHD asociado con el conjunto de factores de continuará subiendo hasta el 10% en los próximos años. En riesgo era mayor que el riesgo asociado con los componentes otros países, esta prevalencia es del 6% al 10% según el grupo de edad y la zona estudiada;(23) en Chile, según la Encuesta En el estudio de Bruneck,(20) Bonora et al. encontraron insuli- Nacional de Salud (año 2003), es de un 4,2%. Casi la mitad de no-resistencia evaluada por HOMA en el 60% de los hipertensos los pacientes desconocen tener la enfermedad. y en más del 80% de los individuos con aumento de triglicéridos (TG) y colesterol-HDL bajo (no hubo asociación con hipercoleste- Repercusión cardiovascular
rolemia). La prevalencia de resistencia insulínica en personas con En individuos genéticamente predispuestos, la obesidad y la combinación de intolerancia a la glucosa (IFG o diabetes), dis- el sedentarismo conducen a la resistencia a la insulina, estado lipidemia (hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia y/o bajo que precede a la diabetes tipo 2 y que suele acompañarse de HDL- col), hiperuricemia e hipertensión (n = 21) fue del 95,2%.
otros factores de riesgo cardiovascular, como la dislipidemia, En el Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study, la hipertensión y factores protrombóticos.(24) La manifestación publicado por Lakka et al., se evaluó a 1.209 hombres de 42 a clínica de resistencia a la insulina incluye la obesidad abdomi- 60 años, que fueron seguidos durante 11 años. El diagnóstico nal, hipertensión arterial leve, poca elevación de los TG (150- de síndrome metabólico fue hecho en los individuos en etapas 250 mg/dl), disminución del HDL-col, ligera elevación del C-LDL tempranas, sin incorporar a los diabéticos ni a quienes tenían (130-159 mg/dl) y, en algunos casos, hiperglicemia leve (100- enfermedad cardiovascular clínica. Aplicando el criterio de la 125 mg/dl). El reconocimiento de este síndrome es fundamental OMS y ajustando los datos por edad, año del examen, C-LDL, para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, tabaquismo, antecedente familiar de enfermedad coronaria que constituye la causa de muerte en dos tercios de los pacien- precoz, fibrinógeno, recuento de leucocitos, consumo de alco- hol y nivel socioeconómico, se encontró una mayor mortalidad El riesgo de mortalidad de los pacientes diabéticos es el coronaria, cardiovascular y total en los sujetos con síndrome mismo que el de los no diabéticos que han sufrido un infarto de metabólico. El riesgo relativo para mortalidad coronaria fue de miocardio (alrededor del 20%),(25) y este riesgo se triplica entre 3,3, para mortalidad cardiovascular, de 2,8 y mortalidad total, aquellos diabéticos que sufren un infarto. Por esto la expecta- de 1,8, todos ellos altamente significativos. Para esta misma tiva de vida de un paciente al que se le diagnostica diabetes población, usando el criterio del NCEP-ATP III, el riesgo relativo tipo 2 se reduce en un 30%. Además, cuando contraen una patología cardiovascular, la mortalidad es mucho mayor entre de la obesidad, promoviendo estilos de vida saludables que se los diabéticos que entre los no diabéticos. traducen en una alimentación apropiada y estímulo a la activi- En países con alta incidencia de diabetes, como aquellos del Pacífico y Oriente Medio, una de cuatro muertes en adultos Los estudios más representativos para esto son: de edades entre 35-64 años es debida a esta patología. Los portadores de diabetes 2 (90% de todos ellos) tienen un riesgo –Diabetes Prevention Program 2 –DPP 2.
cardiovascular aumentado, el que es responsable del 80% de las muertes de esa causa.(26) Por otro lado, los pacientes diabé- Ambos han demostrado que una intervención de dieta y ticos tienen una mayor probabilidad de presentar un síndrome ejercicios en individuos intolerantes a la glucosa reducen la coronario agudo o, incluso, muerte súbita de forma silente. Una progresión a la diabetes en un 60%.(28, 29) El tratamiento de la de las principales razones del mal pronóstico de los pacientes obesidad con medidas no farmacológicas y farmacológicas, con diabetes y cardiopatía isquémica es la mayor prevalencia incluyendo la cirugía bariátrica en obesos severos, mejora la de disfunción ventricular y de insuficiencia cardiaca, lo que sensibilidad a la insulina y el control de las comorbilidades que también se ha l amado “miocardiopatía diabética”. Asimismo, aumentan el riesgo de aterosclerosis carotídea; alrededor del La indicación de drogas insulino-sensibilizadoras como la 13% de los pacientes diabéticos de más de 65 años ha sufrido metformina ha demostrado ser efectiva en reducir la progresión un accidente cardiovascular. La mortalidad por accidente cere- a diabetes en intolerantes a la glucosa (31% en el DPP 2) y brovascular es casi el triple entre ellos.(27) ha sido usada con buenos resultados en el tratamiento del sín-drome de ovario poliquístico con hiperinsulinemia. Las tiazoled- Tratamiento
inedionas o glitazonas usadas en los diabéticos tienen algunos El tratamiento del síndrome metabólico (Tabla 2) debe inconvenientes, como el aumento de peso, son caras, y a raíz orientarse a mejorar la resistencia a la insulina y al control inte- del metaanálisis de Nissen y Wolski (30) en que se indicaba un gral de las patologías asociadas que se relacionan a un mayor aumento del riesgo de infarto del miocardio y muerte de causa riesgo cardiovascular. El de la diabetes es similar, pero aso- cardiovascular con el uso de rosiglitazona (no de pioglitazona) ciando terapia para mantener la mejor normoglicemia.
en diabéticos se ha restringido su uso. Este estudio ha tenido detractores, pero el debate aún persiste. Tratamiento de la resistencia a la insulina
Además de esto, debemos realizar un tratamiento inte- Esto está muy relacionado con la prevención y tratamiento gral de todos los FRC, la mayoría de las veces con apoyo Tratamiento del síndrome metabólico
Obesidad central: Cambios de estilo de vida
Medicación: − Sibutramina (cuidado en hipertensos) − Insulino-sensibilizadores: Metformina Tratamiento de patologías del síndrome
Dislipidemias: Estatinas, Terapia-dual, Fibratos, Ácido Nicotínico
Hipertensión: IECA, ARA II, Calcioantagonistas, Bloqueadores α 1, Moxonidina
Diabetes: Insulinas, Sulfonilureas, inhibidores DPP-4 (Gliptinas), meglitinidas, glitazonas
Protrombosis: Aspirina, Clopidogrel.
Diabetes, Síndrome Metabólico y Enfermedad Cardiovascular farmacológico. Esto contempla un exigente control de la hiper- 13. Alberti KGMM, Zimmet PZ, for the WHO Consultation: Definition, diag- glicemia en los diabéticos y de la presión arterial en los hiper- nosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mel itus, provisional report tensos. Con frecuencia para esta patología es necesario usar of a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15:539-53.
el monitoreo de presión arterial como método de control.(31) El 14. Dandona P, Aljada A, Chaudhuri A, et al. Met tratamiento de la dislipidemia en pacientes con daño vascular prehensive perspective based on interactions between obesity, diabe-tes and inflammation. Circulation 2005; 111:1448-54.
demostrado debe tener como primer objetivo la meta de C-LDL. 15. Zavaroni I, Bonini L, Gasparini P, et al. Dissociation between urinary De necesitar fármacos, los de elección son las estatinas solas albumin excretion and variables associated with insulin resistance in a o asociadas a ezetimibe. Si existe un colesterol no HDL alto con healthy population. J Intern Med 1996; 240:151-56. hipertrigliceridemia y C-HDL bajo, las medidas no farmacológi- 16. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive summary of the third report of the cas con dieta baja en hidratos de carbono refinados y alcohol, la National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detec- reducción del sobrepeso y la promoción del ejercicio pueden ser tion, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-97.
suficientes; sin embargo, con frecuencia es necesario recurrir a 17. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome combinación con fibratos (no Gemfibrozilo) o ácido nicotínico, among US adults: findings from the third National Health and Nutrition siempre controlando enzimas hepáticas y musculares.
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En conclusión, al síndrome metabólico debe considerársele 18. Ministerio de Salud de Chile. Encuesta Nacional de Salud 2003. www.
como una entidad nosológica y no es sólo la suma de factores 19. Groop L, Forsblom C, Lehtovirta M, et al. Metabolic consequences of a de riesgo. Dada la alta prevalencia de morbimortalidad cardio- family history of NIDDM (the Botnia Study): evidence for sex-specific vascular asociada, debe ser tratado, al igual que la diabetes, parental effects. Diabetes 1996; 45:1585-93.
en forma enérgica en cada uno de sus constituyentes. No debe 20. Bonora E, Kiechl S, Wil eit J, et al. Prevalence of insulin resistance in metabolic disorders: the Bruneck Study. Diabetes 1998; 47:1643-49. olvidarse que la mejor terapia para estas patologías es la dieta, 21. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002; 288:2709-16.
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Source: http://cardiologiaclinica.cl/files/Article/33/DIABETES.pdf